Leucémie Lymphoïde Chronique: Épidémiologie et Syndrome

### Le Syndrome Lymphoprolifératif Chronique

• Correspond à une prolifération maligne de cellules lymphoïdes B ou T
• Le point de départ peut être médullaire ou périphérique

Leucémie Lymphoïde Chronique

• Syndrome lymphoprolifératif chronique avec accumulation de lymphocytes B matures monoclonaux
• Ces lymphocytes s’accumulent dans la moelle osseuse, les ganglions lymphatiques, la rate et le sang.
• Ils portent l'antigène CD5.
• Ils sont immunologiquement incompétents.
• Diagnostic généralement facile.
• L'évolution est très variable avec une survie de 2-3 ans pour les pronostics les plus défavorables et une survie normale dans d'autres cas.

L'Épidémiologie de la Leucémie Lymphoïde Chronique (LLC)

• Représente 1,2% des cancers.
• C'est la leucémie la plus fréquente chez l'adulte (25%).
• Incidence : 3,6 cas/100 000 habitants/an chez l'homme, 2 cas/100 000 habitants/an chez la femme.
• Le sex-ratio homme/femme est de 2.
• Maladie du sujet âgé : l'incidence augmente avec l'âge, l'âge moyen au diagnostic est de 70 ans.
• La LLC n'existe pas chez l'enfant (moins de 1% avant 40 ans).

Les Etiologies de la LLC

• Pas d'étiologie connue.
• Facteurs génétiques prédisposants.
• Facteurs environnementaux : pas de rôle majeur, pas de relation avec l'irradiation.

Le Diagnostic de la LLC

• Diagnostic positif :

  • Découverte chez un patient de plus de 50 ans avec un état général conservé
    • Syndrome tumoral : adénopathies (généralement superficielles) ± splénomégalie
    • Hémogramme systématique
    • Complications
  • Signes cliniques :
    • Adénopathies : superficielles ou profondes, bilatérales et symétriques, non compressives, non inflammatoires, 2 à 4 cm.
    • Splénomégalie : retrouvée dans 20% des cas, généralement de taille modérée.
    • Hépatomégalie : 5 à 10% des cas.
    • L'atteinte des autres organes (amygdale, peau, poumon…) est rare.
  • Examens biologiques : clé du diagnostic positif.
    • Hémogramme : hyperleucocytose faite de lymphocytes morphologiquement normaux: lymphocytes > 5 000/mm3 (souvent > 50.000/mm3, parfois > 100.000), Hb et plaquettes normales ou diminuées.
    • Frottis sanguin : hyperleucocytose à lymphocytes de morphologie normale.
    • Immunophénotypage des lymphocytes.
    • Myélogramme et biopsie osseuse : non nécessaires au diagnostic, montrent une infiltration médullaire par des lymphocytes matures.
  • Autres examens :
    • Biopsie ganglionnaire : non indiquée sauf doute sur une transformation en LNH agressif.
    • Caryotype : intérêt pronostique majeur.
    • Étude des immunoglobulines sériques (EPP) : hypogammaglobulinémie possible (risque infectieux), rarement une IgM monoclonale.
    • Radiologie : Rx thorax, écho abdominale, TDM (recherche d'adénopathies profondes).

• Diagnostic différentiel :

  • Diagnostic des adénopathies (cours de 2ème année).
  • Diagnostic des hyperlymphocytoses :
    • Chez l'enfant : la LLC n'existe pas, toutes les hyperlymphocytoses sont bénignes et réactionnelles (origine virale : mononucléose infectieuse, origine bactérienne : coqueluche).
    • Chez l'adulte : les hyperlymphocytoses réactionnelles sont exceptionnelles, les hyperlymphocytoses malignes correspondent à des formes leucémiques des syndromes lymphoprolifératifs chroniques (LNH du manteau, LNH folliculaire, LNH villeux, tricholeucocytose, forme leucémique).
    • La leucémie aiguë n'est pas un diagnostic différentiel, mais une complication.

Les Complications et l'Évolution de la LLC

• Complications possibles :
  • Complications hématologiques :
    • Anémies : par infiltration médullaire, anémie hémolytique auto-immune (triade d'A. hyperhémolytique : anémie, ictère par hyperhémie, splénomégalie).
    • Thrombopénies : PTAI ou d’origine centrale (intérêt du myélogramme pour distinguer l'origine : centrale si infiltration médullaire, périphérique si auto-immun).
  • Complications infectieuses : cause principale de décès dans la LLC, surviennent surtout à un stade avancé de la maladie, multifactorielles (hypogammaglobulinémie, insuffisance médullaire : neutropénie, immunodépression iatrogène (chimiothérapie)). Infections bactériennes : pneumonie à pneumocoque (vaccination +++).
  • Syndrome de Richter ou transformation en LNH agressif : dans 10% des cas, se manifeste par : signes généraux, altération de l'état général, augmentation du volume des adénopathies (devenant compressives et asymétriques), augmentation du taux de LDH, diagnostic : biopsie ganglionnaire (pronostic défavorable).

Les Facteurs Pronostics de la LLC

• Trois facteurs pronostics importants :
  • Stade de Binet.
  • Anomalies cytogénétiques (intérêt du caryotype).
  • Statut mutationnel du gène IgVH (chaîne lourde des Ig).

Le Traitement de la LLC

• La LLC est une maladie actuellement incurable.

• Amélioration des résultats thérapeutiques durant les 20 dernières années.

• Moyens thérapeutiques :

  • Traitements symptomatiques : corticothérapie en cas d'AHAI ou PTAI, immunoglobulines si infection avec hypogammaglobulinémie, antibiothérapie, transfusions.

• Traitements curatifs :

  • Chimiothérapie : polychimiothérapie, monothérapie (fludarabine, chlorambucil, bendamustine).
  • Immunothérapie : anticorps monoclonaux (rituximab, obinutuzumab, ofatumumab).
  • Thérapie ciblée : inhibiteurs de kinases (ibrutidine, idelalisib, acalabrutinib).
  • Greffe de cellules souches hématopoïétiques : réservée aux patients jeunes avec un bon pronostic.