Leucémie Lymphoïde Chronique: Épidémiologie et Syndrome

### Le Syndrome Lymphoprolifératif Chronique

Correspond à une prolifération maligne de cellules lymphoïdes B ou T
Le point de départ peut être médullaire ou périphérique

Leucémie Lymphoïde Chronique

Syndrome lymphoprolifératif chronique avec accumulation de lymphocytes B matures monoclonaux
Ces lymphocytes s’accumulent dans la moelle osseuse, les ganglions lymphatiques, la rate et le sang.
Ils portent l'antigène CD5.
Ils sont immunologiquement incompétents.
Diagnostic généralement facile.
L'évolution est très variable avec une survie de 2-3 ans pour les pronostics les plus défavorables et une survie normale dans d'autres cas.

L'Épidémiologie de la Leucémie Lymphoïde Chronique (LLC)

Représente 1,2% des cancers.
C'est la leucémie la plus fréquente chez l'adulte (25%).
Incidence : 3,6 cas/100 000 habitants/an chez l'homme, 2 cas/100 000 habitants/an chez la femme.
Le sex-ratio homme/femme est de 2.
Maladie du sujet âgé : l'incidence augmente avec l'âge, l'âge moyen au diagnostic est de 70 ans.
La LLC n'existe pas chez l'enfant (moins de 1% avant 40 ans).

Les Etiologies de la LLC

Pas d'étiologie connue.
Facteurs génétiques prédisposants.
Facteurs environnementaux : pas de rôle majeur, pas de relation avec l'irradiation.

Le Diagnostic de la LLC

Diagnostic positif :
- Découverte chez un patient de plus de 50 ans avec un état général conservé
  - Syndrome tumoral : adénopathies (généralement superficielles) ± splénomégalie
  - Hémogramme systématique
  - Complications
- Signes cliniques :
  - Adénopathies : superficielles ou profondes, bilatérales et symétriques, non compressives, non inflammatoires, 2 à 4 cm.
  - Splénomégalie : retrouvée dans 20% des cas, généralement de taille modérée.
  - Hépatomégalie : 5 à 10% des cas.
  - L'atteinte des autres organes (amygdale, peau, poumon…) est rare.
- Examens biologiques : clé du diagnostic positif.
  - Hémogramme : hyperleucocytose faite de lymphocytes morphologiquement normaux: lymphocytes > 5 000/mm3 (souvent > 50.000/mm3, parfois > 100.000), Hb et plaquettes normales ou diminuées.
  - Frottis sanguin : hyperleucocytose à lymphocytes de morphologie normale.
  - Immunophénotypage des lymphocytes.
  - Myélogramme et biopsie osseuse : non nécessaires au diagnostic, montrent une infiltration médullaire par des lymphocytes matures.
- Autres examens :
  - Biopsie ganglionnaire : non indiquée sauf doute sur une transformation en LNH agressif.
  - Caryotype : intérêt pronostique majeur.
  - Étude des immunoglobulines sériques (EPP) : hypogammaglobulinémie possible (risque infectieux), rarement une IgM monoclonale.
  - Radiologie : Rx thorax, écho abdominale, TDM (recherche d'adénopathies profondes).
Diagnostic différentiel :
- Diagnostic des adénopathies (cours de 2ème année).
- Diagnostic des hyperlymphocytoses :
  - Chez l'enfant : la LLC n'existe pas, toutes les hyperlymphocytoses sont bénignes et réactionnelles (origine virale : mononucléose infectieuse, origine bactérienne : coqueluche).
  - Chez l'adulte : les hyperlymphocytoses réactionnelles sont exceptionnelles, les hyperlymphocytoses malignes correspondent à des formes leucémiques des syndromes lymphoprolifératifs chroniques (LNH du manteau, LNH folliculaire, LNH villeux, tricholeucocytose, forme leucémique).
  - La leucémie aiguë n'est pas un diagnostic différentiel, mais une complication.

Les Complications et l'Évolution de la LLC

Complications possibles :
- Complications hématologiques :
  - Anémies : par infiltration médullaire, anémie hémolytique auto-immune (triade d'A. hyperhémolytique : anémie, ictère par hyperhémie, splénomégalie).
  - Thrombopénies : PTAI ou d’origine centrale (intérêt du myélogramme pour distinguer l'origine : centrale si infiltration médullaire, périphérique si auto-immun).
- Complications infectieuses : cause principale de décès dans la LLC, surviennent surtout à un stade avancé de la maladie, multifactorielles (hypogammaglobulinémie, insuffisance médullaire : neutropénie, immunodépression iatrogène (chimiothérapie)). Infections bactériennes : pneumonie à pneumocoque (vaccination +++).
- Syndrome de Richter ou transformation en LNH agressif : dans 10% des cas, se manifeste par : signes généraux, altération de l'état général, augmentation du volume des adénopathies (devenant compressives et asymétriques), augmentation du taux de LDH, diagnostic : biopsie ganglionnaire (pronostic défavorable).

Les Facteurs Pronostics de la LLC

Trois facteurs pronostics importants :
- Stade de Binet.
- Anomalies cytogénétiques (intérêt du caryotype).
- Statut mutationnel du gène IgVH (chaîne lourde des Ig).

Le Traitement de la LLC

La LLC est une maladie actuellement incurable.
Amélioration des résultats thérapeutiques durant les 20 dernières années.
Moyens thérapeutiques :
- Traitements symptomatiques : corticothérapie en cas d'AHAI ou PTAI, immunoglobulines si infection avec hypogammaglobulinémie, antibiothérapie, transfusions.
Traitements curatifs :
- Chimiothérapie : polychimiothérapie, monothérapie (fludarabine, chlorambucil, bendamustine).
- Immunothérapie : anticorps monoclonaux (rituximab, obinutuzumab, ofatumumab).
- Thérapie ciblée : inhibiteurs de kinases (ibrutidine, idelalisib, acalabrutinib).
- Greffe de cellules souches hématopoïétiques : réservée aux patients jeunes avec un bon pronostic.