Lesiones Tendinosas: Etiología y diagnóstico

Lesiones Tendinosas

• Los tendones pueden lesionarse por traumatismo o por sobreuso.

Etiología y Resultados

• El resultado de cualquier etiología puede ser:
• Sinovitis: Líquido en la vaina rodeando un tendón aparentemente normal
• Tenosinovitis: Líquido en la vaina rodeando un tendón anormal
• Tendinitis/tendinosis: Engrosamiento y alta intensidad de señal en su interior, con adelgazamiento en formas severas y crónicas
• Rotura tendinosa: Ausencia de un tendón en una o más imágenes
• No es crucial distinguir entre tenosinovitis y tendinosis, ya que el tratamiento es similar.
• Sí es importante distinguir entre tendinosis y rotura.

Tendón del tobillo más frecuentemente lesionado

• El tendón de Aquiles es el que se lesiona con mayor frecuencia.
• Suele romperse a 3-5 cm por encima de su inserción calcánea, donde el aporte sanguíneo es menor.
• Las roturas también se producen en la unión musculotendinosa, generalmente el gemelo lateral, pero con menos frecuencia.
• Roturas menos habituales ocurren en la inserción del calcáneo.

Factores predisponentes de la tendinosis aquílea

• Carrera de largas distancias o en cuesta.

• Parada y el arranque brusco (tenis).

• Estiramiento incorrecto antes del ejercicio.

• Reacción adversa a medicamentos, específicamente a las quinolonas (ácido nalidíxico, ciprofloxacino, ofloxacino, moxifloxacino, levofloxacino.).

• Puede ocurrir desde el segundo día hasta la sexta semana de tratamiento.

• La afectación suele ser bilateral y se resuelve al retirar el antibiótico.

Tendinosis Aquílea - Sintomatología

• Dolor constante e intenso de inicio agudo que interrumpe el sueño, en la región posterior del tobillo.
• Marcha con el pie plano para evitar la flexión plantar del tendón.
• Dolor con la flexión plantar del pie contra resistencia.
• Sensación de fricción o crepitación en región posterior del talón durante la flexión plantar pasiva del pie.
• Edema, calor local e hinchazón en parte posterior del pie que dificulta el uso de calzado.

Prueba de Thompson

• En posición prona, se deja el pie lesionado colgar libremente.

• Se comprime fuertemente los músculos de la pantorrilla.

• Si el tendón de Aquiles está intacto, se producirá la flexión plantar del pie.

• En caso contrario, el pie permanecerá inmóvil.

Técnicas de imagen para lesiones tendinosas

• Ecografía: Permite el diagnóstico de las lesiones tendinosas y del tendón de Aquiles, con la ventaja de realizar un estudio dinámico.
• RM sin contraste: Indicada únicamente cuando se plantea el tratamiento quirúrgico.

Hallazgos en Resonancia Magnética

• RM axial en T2 y sagital en DP muestran tendón engrosado, con borde anterior convexo e imagen hiperintensa intrasustancia, indicativo de rotura parcial.

Doppler Color en Tendinosis y Rotura Parcial

• La diferenciación no siempre es posible.
• El doppler color es una de las técnicas de ayuda disponibles.

Tendinosis crónica (insercional)

• Calcificación sobre la inserción del tendón de Aquiles.

• RM sagital en STIR muestra calcificación en la inserción del Aquiles, con edema óseo por osteítis (entesitis), pero se conserva la señal del tendón.

Tendinosis Crónica del Aquiles

• RM axial en T2 muestra engrosamiento del tendón, con pérdida de la concavidad anterior.
• RM sagital en STIR y RM sagital en T1 muestran engrosamiento de la zona crítica del tendón, conservándose la señal.

Clasificación de Kuwada de las roturas del tendón de Aquiles

• Tipo I: Roturas parciales ≤50%.
• Tipo II: Rotura completa con brecha ("gap") tendinosa de ≤3 cm.
• Tipo III: Rotura completa con brecha tendinosa de 3 a 6 cm.
• Tipo IV: Rotura completa con un defecto de >6 cm.

Rotura Parcial

• RM axial y sagital en T2 muestran adelgazamiento del tendón en la zona crítica, pero conserva la continuidad.

Rotura Insercional

• RM axial en T2 muestra área hiperintensa sobre la inserción del Aquiles, por ruptura.
• RM sagital en T2 y STIR muestran solución de continuidad del tendón a nivel de su inserción, con cambios inflamatorios agudos en los tejidos vecinos.

Caso Clínico

• Mujer de 50 años con dolor crónico en ambos talones.
• Presenta engrosamiento fusiforme con alteración de la señal en el interior del tendón Aquíleo, correspondiente a áreas de degeneración o microrroturas de las fibras de colágeno.

Rotura Completa del Tendón Aquíleo

• Se observa a unos 5-6 cm de la inserción calcánea, con edema y hematoma en el lecho de la rotura y separación entre los extremos de 3-4 cm.

• Se clasifica como Tipo III.

Tipo IV

• Se caracteriza por una separación considerable de los extremos del tendón roto.

Hallazgos Ecográficos en Paciente con Dolor Agudo en el Talón

• Jugador de futbol de 48 años con antecedente de tendinitis aquilea.
• Presenta inflamación medial y lateral del talón con dolor a la palpación del tendón de Aquiles.

Deformidad de Haglund

• Se caracteriza por exostosis posterosuperior del calcáneo.

Patogenia de la Deformidad de Haglund

• Atrapamiento del tendón Aquíleo y la bursa retrocalcánea contra la exostosis posterosuperior del calcáneo.
• Compresión externa en el talón, que llevaría a la bursa retroaquílea contra la parte posterior del calcáneo, aumentando el tamaño de la tuberosidad calcánea como respuesta a la irritación crónica.

Enfermedad de Haglund

• Es una deformidad del calcáneo que incluye tendinopatía insercional (calcificante) y bursitis retrocalcánea y retroaquílea.

Evaluación Radiográfica de la Enfermedad de Haglund

• Se trazan líneas paralelas en los aspectos superior e inferior del calcáneo en las imágenes laterales/sagitales.
• La línea paralela inferior es tangente al tubérculo anterior y la tuberosidad medial del calcáneo.
• La línea superior se traza paralela a la línea inferior a nivel de la articulación subtalar posterior.
• En la enfermedad de Haglund la exóstosis se visualiza superior a la línea superior.

Atrofia de la almohadilla grasa del talón

• Secundaria a problemas de sobrecarga (obesidad o carrera prolongada).
• Complicación de una inyección corticoesteroidea para el tratamiento de una fascitis plantar.

Tendones Mediales o Flexores

• El TTP (tendón tibial posterior) es el tendón medial que se rompe con mayor frecuencia.

• La rotura del TTP produce un pie plano de «inicio en adultos».

• La rotura del TTP se produce generalmente cerca del lugar de la inserción del tendón, y se asocia con la presencia de un hueso escafoides accesorio.

• La tendinosis y su rotura se ven habitualmente en la artritis reumatoide

Características del Tendón Tibial Posterior (TTP)

• El TTP tiene un grosor aproximado de 6mm, que puede variar según la edad y puede estar rodeado de una pequeña cantidad de líquido, no superior a los 2mm.
• Tiene el mismo patrón ecográfico que otros tendones: fibras ecogénicas paralelas.
• Su porción previa a la inserción navicular es más difícil de evaluar, por la divergencia de las fibras que causa anisotropía.
• Es útil comparar el TP con el flexor de los dedos, y con el TP contralateral, hay que tener en cuenta que en muchas ocasiones la patología del TP es bilateral.
• El ligamento spring tiene una elevada incidencia de roturas cuando se rompe el TB.
• Los siguientes en fallar son los ligamentos de la articulación subastragalina (seno del tarso).

Tenosinovitis vs Tendinopatía Asociada

• El papel principal de las pruebas de imagen es identificar a los pacientes con tenosinovitis, con un tendón normal, sin tendinopatía asociada.

• Estos pacientes son tributarios de medidas conservadoras, como la infiltración ecoguiada.

• Si el tendón es estructuralmente anormal, la tendencia es evitar la infiltración intrasinovial para evitar rupturas tendinosas, aunque es un tema controvertido.

Flexor largo del primer dedo (hallux)

• A menudo denominada "Tendón de Aquiles de los bailarines".

• La tendinitis y tenosinovitis del flexor largo del primer dedo:

• Se considera una lesión propia de los bailarines, ya que su aparición fuera de la profesión es rara. -Inflamación del tendón o de la vaina que lo rodea.

  -Provocada por un soporte incorrecto del peso, por un golpe directo, por la presencia de presión por parte de las zapatillas o por la debilidad muscular del antepié. -Favorece el síndrome de pinzamiento (“impingement") posterior (síndrome trigonal).

Quiasma Plantar (Nudo Maestro de Henry)

• Cruce entre el tendón flexor largo propio del primer dedo y el tendón flexor común de los dedos, debajo del escafoides, y ambos se refuerzan mutuamente.
• Este espacio es propenso al “síndrome de intersección”, o "decusación plantar", un punto de fricción y tensión entre los tendones mencionados.
• Puede derivar en tendinosis o tenosinovitis de los mismos, además de comprimir el nervio plantar medial.

Tendones Peroneos

• Peroneo corto: Se inserta en la base del 1º metatarsiano.
• Peroneo largo: Se inserta en la cara plantar del 1º cuneiforme y del 1º metatarsiano.
• ~20% presentan Os Peroneo (puede ser bipartito).

Mecanismo de Torsión y Fracturas por Avulsión

• Por acción del peroneo corto y la fascia plantar.
• Inversión repentina del retropie, peso en zona lateral del 5° metatarsiano.
• Tensión en el peroneo corto y la fascia plantar puede resultar en fractura por avulsión.

Patología de los Tendones Peroneos Laterales

• No es muy frecuente.
• Es más frecuente en jóvenes que practican actividad física intensa.
• Principalmente atletismo y deportes que condicionen mecanismos de estrés repetido.
• La mayoría de los trastornos son causados por trauma y sobreuso/estrés repetitivo.
• Esto condiciona degeneración e inflamación crónica que resulta en tendinosis, tenosinovitis y/o ruptura.

Tendones Peroneos

• Ocupan el compartimiento lateral y cruzan por debajo y por detrás del maléolo externo.
• El peroneo corto tiene posición más anteromedial.
• Nemotecnia LL: El largo es lateral.
• Pueden estar rodeados por líquido, debido a su comunicación con la articulación.