Le bloc duodéno-pancréatique

Le Bloc Duodéno-Pancréatique

• Le bloc duodéno-pancréatique, ou duodéno-pancréas, associe le duodénum et le pancréas, une glande digestive annexe.
• Cette association étroite est unique dans le tube digestif.
• Le foie est lié au tube digestif par sa sécrétion exocrine et son rôle dans le filtrage du sang digestif, mais il est décrit séparément.
• Le duodénum et le pancréas sont décrits ensemble car ils sont morphologiquement liés, notamment par leur vascularisation partiellement commune, ce qui en fait une entité chirurgicale.
• L'ablation de la tête du pancréas nécessite une duodéno-pancréatectomie céphalique car ces structures sont interdépendantes.
• Le pancréas sécrète des enzymes digestives libérées dans le tube digestif.
• Les voies biliaires pancréatiques et hépatiques se rejoignent dans la tête du pancréas avant de se déverser dans le duodénum, créant des liens anatomiques et fonctionnels.
• Les pathologies du pancréas, notamment la lithiase biliaire, sont fréquentes.
• La lithiase biliaire est la première cause de pancréatite aiguë, suivie par l'alcool.
• Le pancréas peut être le siège de tumeurs malignes, comme le cancer du pancréas, dont le pronostic est souvent grave.
• Le cancer du pancréas est en augmentation en France, avec 10 à 12 000 diagnostics et décès par an.
• Le diagnostic tardif et l'absence de dépistage facile contribuent à un taux de mortalité élevé.
• Le pancréas sécrète l'insuline, la seule hormone hypoglycémiante, jouant un rôle endocrinien essentiel.
• Cette zone est un carrefour des voies biliaires et des pathologies importantes.

Le Duodénum

• Le duodénum est le segment initial de l'intestin grêle, suivi du jéjuno-iléon.
• Il fait suite à l'estomac après le pylore.
• Il est relativement fixe (sauf la première partie), profond, et situé entre l'estomac et le jéjunum-iléon.
• Le duodénum est en situation postérieure dans la cavité péritonéale, accolé au péritoine pariétal postérieur par des adhérences péritonéales, ce qui en fait une structure intrapéritonéale.
• Le duodénum est croisé par la racine du mésocolon transverse, avec une partie sus-mésocolique et une partie sous-mésocolique.
• La morphologie externe du duodénum est variable, souvent en forme de cadre ouvert en haut et à gauche, divisé en quatre segments.
• Ce cadre duodénal est profond, fixé, et non mobile, sauf la première partie.
• Il est plaqué proche de l'axe vertébral, s'étendant de L1 à L4.
• La longueur globale du duodénum est de 25 à 30 cm, avec un calibre de 4 cm.
• Le premier duodénum (D1) est sous-hépatique, oblique vers le haut et la droite, et dirigé vers l'arrière.
• D1 mesure environ 4 cm et est légèrement mobile à sa jonction avec l'estomac.
• La séparation entre D1 et D2 forme un angle aigu appelé genu superius.
• Le deuxième duodénum (D2) est descendant, pré-rénal, vertical, et situé en regard de L2, se projetant de L1 à L4.
• Il mesure environ 10 cm et est le lieu d'abouchement des voies bilio-pancréatiques.
• Le troisième duodénum (D3) est horizontal, légèrement ascendant, croisant de droite à gauche en regard de L4, et mesure environ 8 cm.
• Le quatrième duodénum (D4) est ascendant, latéro-vertébral gauche, mesure environ 6 cm, et remonte de L4 à L2.
• Il se termine avec l'angle duodéno-jéjunal.
• La configuration interne est observée en fibroscopie.
• Deux saillies sur le versant gauche de D2 marquent l'abouchement des voies biliaires : la papille duodénale mineure et la papille duodénale majeure.
• La papille duodénale mineure est située à l'union du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs de D2, avec l'abouchement du canal pancréatique accessoire.
• La papille duodénale majeure est située 3 cm en-dessous de la papille mineure et correspond à l'orifice de l'ampoule hépato-pancréatique (ampoule de Vater).
• L'ampoule de Vater est le lieu d'abouchement de la bile et des sucs pancréatiques.
• L'épaisseur du duodénum est constituée de couches classiques du tube digestif : séreuse, musculeuse, sous-muqueuse et muqueuse.
• Seule la partie initiale de D1 présente une petite mobilité.
• Le reste du duodénum est fixé au bloc pancréatique, aux vaisseaux et aux accolements postérieurs.

Le Pancréas

• Le pancréas est une glande endocrine (insuline) et exocrine, solidaire des voies biliaires extra-hépatiques et du duodénum.
• Il est situé dans la cavité péritonéale, accolé au péritoine pariétal postérieur, donc intrapéritonéal.
• C'est un organe fixe et profond, moulé contre la colonne vertébrale.
• La quasi-totalité de l'organe est située à l'étage sus-mésocolique, sauf la partie inférieure de la tête.
• Il n'est pas palpable car trop profond.
• Le scanner est l'examen de référence pour explorer le pancréas.
• Un diagnostic précoce du cancer pancréatique serait une révolution en termes de santé publique.
• Un diabète de type 1 apparaissant après 50 ans sans cause évidente doit alerter.
• Le pancréas a un grand axe orienté en haut et à gauche.
• Les quatre parties principales du pancréas sont la tête, l'isthme, le corps et la queue.
• La tête du pancréas est marquée par l'empreinte du duodénum (D1) sur sa face antérieure.
• Le processus uncinatus se situe en-dessous de la scissure pancréatique et présente des empreintes des vaisseaux mésentériques supérieurs.
• L'isthme sépare la tête et le corps du pancréas.
• Le corps du pancréas est orienté vers le haut, l'arrière et la gauche, et a une forme triangulaire.
• La queue du pancréas est située après le croisement des vaisseaux spléniques et a une forme variable.
• Le pancréas mesure 15 cm de longueur, avec des dimensions variables pour la tête, le corps et la queue.
• Il pèse environ 80g, est blanc-rosé, ferme, dur et friable.
• Il est constitué d'une trame conjonctive, avec des îlots endocrines (îlots de Langerhans) produisant des hormones, notamment l'insuline, et une fonction exocrine regroupée en lobules.

Les Voies Biliaires et Pancréatiques

• Le pancréas présente un canal pancréatique principal (de Wirsung) et un canal accessoire (de Santorini) pour la sécrétion exocrine.
• Le canal pancréatique principal naît près de l'extrémité caudale et parcourt la longueur de la queue et du corps.
• Au niveau de la tête, il s'accolle à la partie terminale du cholédoque pour former l'ampoule hépato-pancréatique (de Vater) qui s'ouvre au niveau de la papille duodénale majeure (D2).
• Le canal pancréatique accessoire naît au niveau de l'union de l'isthme et de la tête et s'ouvre au niveau de la papille duodénale mineure (D2).
• Le canal cholédoque arrive en arrière au niveau céphalique et rejoint le canal pancréatique pour former l'ampoule hépato-pancréatique.
• L'ampoule est entourée du sphincter d'Oddi.
• L'ampoule hépato-pancréatique reçoit le canal cholédoque et le canal pancréatique principal.
• Le pancréas naît de deux bourgeons différents, un ventral et un dorsal.
• Des variantes anatomiques peuvent survenir, comme le pancréas divisum ou le pancréas annulaire.

Vascularisation Du Bloc Duodéno-Pancréatique

• Le bloc duodéno-pancréatique est une entité morphologique, fonctionnelle et de vascularisation.
• La vascularisation est presque aussi importante que celle de l'estomac.
• La seule intervention chirurgicale possible consiste à retirer le bloc duodéno-pancréatique.
• La vascularisation artérielle est très anastomosée.
• L'artère splénique passe au-dessus et en arrière du corps du pancréas, puis devient pré-pancréatique et se termine au niveau de la rate.
• L'artère hépatique commune donne l'artère gastro-duodénale, qui passe en arrière de D1.
• L'artère gastro-duodénale donne l'artère pancréatico-duodénale droite inférieure et l'artère pancréatico-duodénale droite supérieure.
• Sur le bord inférieur du pancréas, l'artère pancréatique transverse forme une anastomose avec une branche postérieure de l'artère splénique, donnant l'artère pancréatique magna.
• La zone duodéno-pancréatique est une confluence des voies biliaires, un carrefour lymphatique, et le carrefour du système porte.
• La partie antérieure du pancréas est drainée par le tronc veineux gastro-épiploïque droit, qui se déverse dans la veine mésentérique supérieure.
• La veine splénique reçoit la veine mésentérique inférieure pour former le tronc veineux spléno-mésaraïque.
• La réunion du tronc veineux spléno-mésaraïque avec la veine mésentérique supérieure forme le tronc porte.
• Le tronc porte est constitué des veines mésentériques supérieures et inférieurs et de la veine splénique.

Vascularisation Lymphatique et Rapports Anatomiques

• Le péritoine, dans cette région, présente une enveloppe qui tapisse la paroi avec le péritoine pariétal postérieur.
• Il se retrouve ensuite derrière la queue du pancréas et forme un ligament reliant le pancréas à la rate : le ligament spléno-pancréatique.
• Il existe également un ligament reliant le pancréas à l'estomac, ainsi que des connexions avec le pédicule lymphatique et le péritoine pariétal postérieur.
• Les rapports anatomiques du corps du pancréas sont : en arrière, le rétropéritoine et les gros vaisseaux ; en avant, l'espace digestif, dont l'estomac.
• À droite, on retrouve le foie.
• À gauche, on a la rate, qui constitue le principal rapport de la queue du pancréas.
• Le drainage des ganglions lymphatiques est un carrefour lymphatique en arrière du pancréas.
• Des anastomoses entre les branches pancréatico-rénales et l'artère mésentérique supérieure forment des cercles artériels qui garantissent une vascularisation sécurisée de l'organe.
• La vascularisation anastomosée diminue le risque d'ischémie en cas d'obstruction.