La douleur aiguë et chronique

La Douleur

• La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle.
• La douleur joue un rôle d'alarme.
  • Elle déclenche des réponses réflexes et comportementales pour éliminer la cause et limiter les dommages.
  • Elle peut être utile ou nuisible, surtout en cas de douleur chronique comme dans le cancer.
• Il existe différents types de douleurs.
  • Douleur par excès de nociception
  • Douleur neuropathique
  • Douleur psychogène
• L'étude se concentre sur la douleur par excès de nociception.

Douleur Aiguë

• Elle est utile et protectrice.
• Elle est de courte durée mais peut survenir par épisodes.
• Son installation est récente.
• Elle est souvent associée à de l'anxiété.
• Elle nécessite un traitement médical.

Douleur Chronique

• Elle est inutile et destructrice.
• Elle est continue.
• Elle dure plus de 3 à 6 mois.
• Elle est souvent liée à la dépression.
• Son traitement est pluridimensionnel.

Évaluation de la Douleur

• L'échelle visuelle analogique représente la douleur sur un triangle, allant de l'absence de douleur à la douleur maximale imaginable.
• L'échelle numérique évalue la douleur de 0 (absente) à 10 (la plus intense).
• L'échelle verbale simple classe la douleur de absente à insupportable.

Physiopathologie de la Douleur

• Un traumatisme cause une rupture tissulaire.
• Des médiateurs comme la bradykinine, la sérotonine, la prostaglandine, l'ATP, les protons et l'histamine sont libérés par le tissu lésé.
• Ces médiateurs stimulent les terminaisons nerveuses.
• Un signal est envoyé aux centres cérébraux via ces terminaisons.

Transmission de la Douleur

• L'influx est élaboré au niveau du nocicepteur.
• Il y a transmission dans la fibre nerveuse périphérique.
• Au niveau de la moelle épinière, l'influx est transmis, bloqué, amplifié ou subit une convergence.
• L'intégration transforme la sensation douloureuse en message conscient au niveau cérébral.
  • La composante sensori-discriminative concerne l'intensité, la localisation et la durée.
  • La composante émotionnelle est affective et désagréable.
• L'action antalgique peut limiter :
  • l'élaboration de l'influx
  • le relai et la modulation
  • l'intégration cérébrale.

Mode d’Action des Antalgiques

• Le système multimodal est utilisé pour les douleurs importantes et chroniques.
• Il agit à plusieurs niveaux de la transmission de la douleur.
• Les stimulus physiques et chimiques mènent à l'activation des nocicepteurs.
  • La lésion tissulaire libère des substances activatrices (bradykinine, histamine, substance P) et sensibilisantes (prostaglandines).
• Certains antalgiques agissent directement en périphérie.
  • Exemples d'antiprostaglandines : AINS et anti-substance P.

Classement des Antalgiques

• Le classement par palier tient compte de la puissance limitée des antalgiques (effet plafond).
• Le classement par palier est:
  • Établi par l'OMS
  • Basé sur l'intensité de la douleur et applicable à tous types de douleurs.
  • Fondé sur l'observation des douleurs cancéreuses

Les 3 paliers de L'OMS

• Niveau I: Douleur légère à modérée (EVA 1 à 4)
  • Médicaments : paracétamol, aspirine, AISN, néfopam, floctafenine.
• Niveau II: Douleur modérée à sévère ou échec des antalgiques de niveau I (EVA 4 à 7)
  • Médicaments : codéine, tramadol, poudre d'opium.
• Niveau III: Douleur intense ou échec des antalgiques de niveau II (EVA > 7)
  • Médicaments agonistes partiels : buprénorphine.
  • Médicaments agonistes purs : morphine, fentanyl, oxycodone, hydromorphone.

Le Paracétamol

• Le mécanisme d'action est mal élucidé.
  • Il agit en partie sur les cyclooxygénases au niveau cérébral et sur les neurones modulateurs de la transmission de la douleur au niveau médullaire.
• Effets pharmacologiques : antalgique et antipyrétique.
• Indications : douleurs légères à modérées et syndromes fébriles.
• Posologie chez l'adulte : 500mg ou 1g par prise, 4 fois par jour, avec un maximum de 4g/jour et un intervalle de 4h-6h entre les prises.
• Il peut être prescrit pendant la grossesse et l'allaitement, avec précautions.
• Effets indésirables : bien toléré généralement, mais peut causer des allergies, thrombopénies, anémies hémolytiques et atteinte rénale en utilisation prolongée.
• Le problème majeur est le surdosage, souvent lié à une intoxication médicamenteuse involontaire.
• Une dose toxique est > 8g.

Intoxication au Paracétamol

• L'absorption se fait en 30 à 90 minutes, ralentie en cas d'accumulation.
• Le métabolisme est hépatique
• La dose toxique génère du NAPQI qui épuise les capacités de détoxification par le glutathion, causant une cytolyse hépatique massive par déplétion du glutathion et stress oxydatif.
• Signes :
  • 12 à 24h après l'accumulation, il y a peu de signes, parfois des troubles digestifs (nausées).
  • Au 2e jour, cytolyse hépatique importante (ASAT et ALAT élevées) avec ou sans atteinte rénale.
  • Au 3e jour, insuffisance hépatique avec diminution des protéines produites par le foie (facteurs de coagulation, albumine...) et +/- néphropathie tubulaire.
  • Peuvent survenir ictère, coma, encéphalopathie hépatique, décès ou nécessité de greffe.

Traitement

• N-Acétylcystéine en perfusion le plus tôt possible pour apporter du soufre et reconstituer le stock de glutathion.
• Traitement symptomatique additionnel.

AINS (Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens)

• Incluent l'aspirine, les AINS classiques et les AINS sélectifs de la cyclooxygénase 2 (COXIBS).
• Ils sont fréquemment consommés, avec des interactions potentielles.
• Une faible augmentation du risque pour un événement donné peut impacter un grand nombre de cas.
• Leur nombre est élevé (>50).
• Leur efficacité et sécurité sont-elles équivalentes?
• Ils sont accessibles sans ordonnance (OTC).
• Effets pharmacologiques : antalgique, antipyrétique, anti-inflammatoire (par inhibition des COX) et anti-agrégant plaquettaire.
• Effets indésirables : ulcères, insuffisance rénale, photosensibilisation, syndrome de Lyell-SJ (toxidermie), risque cardiovasculaire et contre-indication chez la femme enceinte au 3e trimestre.

Autres Médicaments de Palier I

• Le néfopam est un antalgique pur avec un mécanisme d'action mal identifié, pro-sérotoninergique.
  • Il est indiqué dans les douleurs aigües par voie injectable (IV, IM) et cause des effets indésirables atropiniques (arythmie cardiaque, dépression respiratoire, augmentation de la pression intra-oculaire, tachycardie, constipation, vision flou, sécheresse buccale) + nausées/vomissements.
• La floctafénine est un antalgique puissant avec des effets faiblement antipyrétiques et anti-inflammatoires.
  • Elle peut produire des accidents allergiques rares mais graves et des problèmes cardio-vasculaires.

Antalgiques de Niveau II

• Les antalgiques opiacés faibles regroupent la codéine et le tramadol.
  • La stratégie est d'utiliser des antalgiques centraux opiacés faibles seuls ou associés aux antalgiques de palier I.
• La codéine est en première intention dans le palier II.
  • Pour agir, elle doit être transformée en morphine par le CYP 2D6.
    • 20% de la population a un CYP 2D6 très actif, tandis que d'autres n'en ont pas du tout.
  • Sa durée d'action est de 4 à 6 heures.
  • L'équianalgésie est de 1/6 à 1/10 de la morphine (en posologie pondérale).
  • Elle est aussi utilisée comme antitussif.
  • Elle crée un risque de détournement.
• Le tramadol inhibe la recapture des mono-amines et agit comme agoniste partiel des récepteurs µ.
  • Son métabolisme est hépatique et il a un métabolite actif.
  • Des précautions sont à prendre chez les patients souffrant d'insuffisance hépatique ou rénale et chez les personnes âgées de plus de 75 ans.
  • Il peut causer une intolérance digestive.
  • En cas de surdosage, il cause des syndromes opiacés et un syndrome sérotoninergique.
  • Il est administré par voie orale, LI, LP, IV ou SC.
  • L'équianalgésie est de 1/5 à 1/10 de la morphine.

Antalgiques de Niveau III

• Indiqués pour les douleurs intenses à très intenses.
  • La stratégie est d'utiliser des antalgiques centraux opiacés forts (morphine ou dérivés avec AINS ou antidépresseurs).
• Agonistes µ : morphine, fentanyl, rémifentanil, sufentanil, alfentanil, oxycodone.
• Agonistes partiels : nalorphine, buprénorphine.
• Antagoniste : naloxone

Effets Pharmacologiques des Antalgiques de Niveau III

• L'antalgie est parfois associée à une euphorie.
• La sédation peut causer une excitation psychomotrice.
• L'action psycho-dysleptique peut causer euphorie, dysphorie ou hallucinations.
• Ils sont toxicomanogènes car ils peuvent causer accoutumance tolérance et dépendances physique et psychique.
• Ils peuvent causer vomissements.
• Ils causent une baisse du péristaltisme intestinal, d'où la nécessité d'une prévention systématique de la constipation.
• La dépression respiratoire doit être surveillée chez les patients atteints de BPCO.
  • Il n'y a pas d'accoutumance à la morphine sur les centres respiratoires.
  • Il faut à nouveau faire attention à l'augmentation des doses
• Ils sont contre-indiqués en cas de cholécystite.
• Il y a possibilité de myosis.
• Une Histaminolibération peut causer un prurit intense au lieu d'injection.

Effets Indésirables des Antalgiques de Niveau III

• Nombreux: nausées, vomissements, constipation, sédation
• La dépression respiratoire est toujours présente.
• Dépression cardiovasculaire (liée à un effet anticholinergique).
• Rétention urinaire.
• Hypertension intracrânienne et hypothermie

Règles d’Utilisation de la Morphine

• Agir de manière préventive en gardant la douleur sous contrôle.
• Ne pas craindre le phénomène de tolérance ou de dépendance.
• Augmenter progressivement la posologie individuelle antalgique.
• Surveiller une dépression respiratoire.
• Prévenir et surveiller la constipation.
• Administration: IV, per os, transdermique, transmuqueuse et le PCA.

Équianalgésie de Morphine

• L'équianalgésie est de :
  • Si on dit 1/6, son équivalent sera 60 de codéine
  • 1/5 de tramadol
  • 0,33 mg de buprénorphine
• Il n'est pas conseillé de passer d'un agoniste entier à un agoniste partiel.

Rédaction d'une Ordonnance de Stupéfiants

• Indiquer le nom, le sexe, l'âge et la taille/poids.
• Préciser la voie d'administration.
• Inscrire les unités thérapeutiques, le nombre de prises et le dosage EN TOUTES LETTRES.
• La prescription est limitée à 28 jours.
• Indiquer la durée du traitement ou le nombre d'unités.
• La signature doit être sous la dernière ligne.
• Inscrire le nombre de médicaments prescrits dans le double carré.

Autres Médicaments à Visée Antalgique

• Les antidépresseurs sont utilisés pour les douleurs neurogènes et sont associés à une origine cancérologique pour potentialiser l'effet.
• Les antiépileptiques sont utilisés pour les douleurs névralgiques comme celles touchant le trijumeau.
• Le MEOPA est un mélange d'oxygène et de protoxyde d'azote utilisé pour les interventions et les petits prélèvements.
• Les traitements étiologiques peuvent aussi être utilisés.

Conclusion

• Une utilisation par paliers des antalgiques.
• Traiter la douleur précocement.
• L'utilisation de morphine doit être rationnelle.