Kognitive Verhaltenstherapie bei Schizophrenie

Kognitive Verhaltenstherapie bei Schizophrenie

• Lernziele sind das Benennen (kognitiver) Besonderheiten/Einschränkungen, die mit Schizophrenie assoziiert sind.
• Lernziele sind die Erläuterung der Inhalte psychologischer Interventionen bei Schizophrenie.

Epidemiologie

• Die weltweite Jahresinzidenz liegt bei 11 bis 20 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner (0,01% bis 0,02%).
• In Deutschland werden jährlich etwa 19 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner diagnostiziert (ca. 15.600).
• Die Lebenszeitprävalenz in der Altersgruppe der 15- bis 60-Jährigen liegt weltweit je nach Diagnosekriterien zwischen 0,7% und 1,4% (durchschnittlich 1%).

Diagnostische Kriterien nach DSM-5

• Für die Diagnose müssen zwei oder mehr Symptome über einen erheblichen Zeitraum von einem Monat vorliegen.
• Mindestens eines der Symptome muss Wahn, Halluzination oder desorganisierte Sprechweise sein.
• Wahnvorstellung ist unkorrigierbar und Wahnsysteme beeinflussen alle Lebensbereiche der Patienten.
• Halluzinationen können auditiv oder taktil sein.
• Desorganisierte Sprechweise äußert sich u.a. durch Entgleisen oder Zerfahrenheit.
• Eine erhebliche Beeinträchtigung wichtiger Funktionsbereiche (Arbeit, Beziehungen, Selbstfürsorge) muss seit Beginn bestehen.
• Die Symptome müssen durchgehend für mindestens sechs Monate vorliegen.

Symptomatik-Positiv (akute Phase)

• Wahnphänomene treten bei etwa 80–90% der Schizophrenie-Erkrankten auf
• Beispiele für Wahnphänomene sind Verfolgungswahn und Beziehungswahn.
• Halluzinationen treten bei etwa 60% der Patienten auf und können alle Sinnesmodalitäten betreffen.
• Am häufigsten sind akustische Halluzinationen, z.B. kommentierende oder befehlende Stimmen.
• Oft beziehen sich Halluzinationen auf zentrale Aspekte der eigenen Person wie das Selbstkonzept.
• Weiterhin sind formale Denkstörungen und desorganisiertes Verhalten typisch.

Negativ-Positiv (insbes. Residualphase)

• Affektstörungen wie flacher Affekt, inadäquater Affekt und Anhedonie können auftreten.
• Sprachverarmung (Alogie), sozialer Rückzug und Reduktion der Leistungsfähigkeit werden beobachtet.
• Antriebsstörungen gehören zu den Negativsymptomen.

Therapiebezogene Diagnostik

• Individuelle Probleme mit der Symptomatik der Patienten und Angehörigen erfassen.
• Veränderungenbeeinflussbare Faktoren (Umwelt, Person) berücksichtigen.
• Protektive Faktoren identifizieren und die passende Intervention wählen.

Hilfreiche Selbst- und Fremdbeurteilungsverfahren

• "Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS)" dient zur Erfassung psychotischer Symptome mit 30 Items auf einer 7-stufigen Likert-Skala.
• Mit dem "Community Assessment of Psychic Experiences (CAPE)" werden Positiv- und Negativsymptomatik sowie Depressivität erfasst.
• "Choice of Outcome in CBT for Psychoses (CHOICE)" erfasst relevante Veränderungen durch KVT bei Schizophrenie mit 28 Items.

Therapieansätze bei Schizophrenie

• Die Standardbehandlung besteht aus antipsychotischer Medikation in Form typischer oder atypischer Neuroleptika.
• Die Medikation reduziert akut psychotische Symptome und schützt vor psychotischen Rückfällen schützt.
• Die Wirksamkeit der Medikation ist nicht bei allen Patienten befriedigend und Nebenwirkungen können die Bereitschaft zur Behandlung reduzieren.

Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)

• KVT ist eine Soll-Empfehlung für die Behandlung.
• KVT zielt sowohl auf Positiv- als auch auf Negativsymptomatik und Rückfallverhütung ab.
• Familienintervention" (FI) ist für Symptomreduktion und Rückfallverhütung.
• Es gibt weitere Therapieansätze: "Arts-Therapy" (AT), Psychoedukation (PE) und Psychodynamische Therapie (PT).

KVT – Hintergrund I: Verändertes Verständnis von psychotischen Symptomen

• Ursprünglich galten Wahn und Halluzinationen als rational nicht zugänglich (Jasper, 1913).
• Die Frage ist, ob psychotische Symptome qualitativ wirklich anders sind als normales Erleben .

Kontinuum paranoider Überzeugungen

• Das Kontinuumsmodell geht von keinem qualitativen Bruch zwischen normalem Erleben und psychotischen Symptomen aus.
• Wahnähnliche Symptome treten auch in der Normalbevölkerung auf.
• Psychosegruppe: 100% hörten Stimmen; Evangelikale: 59% hörten Stimmen; Kontrollgruppe: 27% hörten Stimmen.
• Unter 600 Student*Innen berichten 30-40%, dass sie schon einmal eine Stimme gehört zu haben, davon 50% einmal im Monat.
• Die Lebenszeitprävalenz von nicht-substanzinduzierten Halluzinationen beträgt bei Männern 10% und bei Frauen 15% und sie nimmt mit dem Alter zu.

KVT – Hintergrund II: kognitiv-psychologische Befunde

• Jumping-to-conclusions (JTC)-Bias: weniger Evidenzen berücksichtigen und zu Schlussfolgerungen „springen".
• Betroffene akzeptieren unrealistische Erklärungen (Fine et al. 2007).
• Negative Selbstkonzepte bei Verfolgungswahn können durch externale Attributionen auf äußere Umstände oder andere Personen inaktiv gehalten werden.
• Durch selbstwertdienliche Attributionen kann die Verbindung Wahnwahrnehmunge verschwinden.

Psychologisches Modell des Wahns

• Belastende Lebensereignisse, irritierende kognitive Prozesse sowie emotionale Veränderungen (Angst, Ärger) spielen eine einfluss auf Bio-Psycho-Soziale Vulnerabilität
• „Cognitive Biases“, externaler Attributionsstil und"Jumping-To-Conclusions" und dysffuntkonale Schemata bilden eine Brücke zu Wahnideen.

Kognitive Verzerrungen

• „Jumping-to-conclusions" (JTC)-Bias bedeutet weniger Evidenzen berücksichtigen und zu Schlussfolgerungen „springen".
• Negative Selbstkonzepte bei Verfolgungswahn wird durch externale Attributionen auf äußere Umstände oder andere Personen inaktiv gehalten.
• Belastende Lebensereignisse führen zu irritierenden kognitiven Prozessen (z.B. Wahrnehmungsanomalien, Gedankeninterferenzen).
• Kognitiven Biases resultieren zusammen mit der Angst schließlich in einer bedrohlichen Interpretation und Verfolgungswahn.

Psychologisches Modell des Wahns

• Belastenden Lebensereignisse stehen im Modell im Zusammenhang mit des Wahn.
• Die Bio-Psycho-Soziale Vulnerabilität mit dem Irritierende kognitive Prozesse und der Suche nach Bedeutung der irritierenden Erfahrungen steht in Verbindung mit einen Wahnvorstellung.

Kognitive Interventionen bei Wahn (Lincoln, 2014)

• Zu den kognitiven Interventionen bei Wahn gehören Beziehungsaufbau und Diagnostik.
• Außerdem dazu gehört das Individuelles Erklärungsmodell,Optimierung von Copingstrategien, die Arbeit mit Wahn und Halluzinationen und die Rückfallprävention.

Beziehungsaufbau & Diagnostik

• Hierbei ist es erforderlich zu dem subjektive Wahrnehmung von Alltag/Erleben einzulassen, da die Patient*innen eher Gegenwehr aus dem Umfeld erleben.
• Es muss das Gefühl vermittelt, dass Probleme ernst genommen werden.
• Verständnis und Empathie für die emotionalen Reaktionen.
• Erhebung der Probleme aus Sicht der Patient*In.
• Informationen erfassen, die zur Entstehung und Aufrechterhaltung des Problems beitragen.

Individuelles Erklärungsmodell

• Das Arbeitsmodell mit individuellen Vulnerabilitätsfaktoren wird zusammen entwickelt.
• Themen sind genetische Disposition, traumatisierende und negative Erfahrungen, kognitive Muster, auslösende Ereignisse und dysfunktionale Copingstrategien
• Es gilt der Normalizing Ansatz und die Verständlichkeit der Symptome zu betonen!

Optimierung von Copingstrategien

• Selbstkontrollstrategien für Stimmen.
• Oberstes Ziel: Wiedererlangen von Kontrolle.
• Außerdem Normalizing und Kognitive Interventionen/Verhaltensexperimente.

Arbeit mit Wahn und Halluzinationen

• Es gilt „Beweismaterials zu erfassen und wahnhafte Überzeugungen als nachvollziehbare Reaktion auf ungewöhnliche Erfahrungen zu sehen.
• Techniken der kognitiven Therapie sind kognitive Umstrukturierung (Vier-Felder-Tafel, Pro- und Contra Listen, Spaltenprotokolle, Metakognitive Techniken,...).

Rückfallprävention

• Bewusstsein für eigene Anzeichen und Stressoren erhöhen.
• Katastrophisierende Bewertungen von Rückfällen/ übermäßige Sensibilisierung für Frühwarnzeichen abbauen.
• Krisenplan und Besprechung der Medkation sind wichtig.

Wirksamkeit der Kognitive Interventionen bei Schizophrenie

• Reduktion von Hospitalisierungen und Hospitalisierungsdauer für KVT im Vergleich zur Standardbehandlung (NICE, 2009).
• Reduktion der Symptomschwere zum Ende der Behandlung als auch nach 12 Monaten (NICE, 2009).
• Neue Metaanalyse stützt die Wirksamkeit vom Training sozialer Kompetenzen bei Negativsymptomatik (Turner et al. 2018).
• Reduktion von Depressivität und Verbesserung des sozialen Funktionsniveaus (NICE, 2009).