Intervención Logopédica en Afasias

Tema 8. Intervención Logopédica en Afasias (I)

• Este tema desarrolla procedimientos de intervención dirigidos a personas con afasias, detallando procesos de evaluación y puntos clave para elegir la estrategia de rehabilitación más adecuada.
• El entorno del paciente juega un papel activo.
• Familiares y cuidadores son interlocutores cruciales cuya capacitación incrementa las posibilidades de éxito terapéutico.
• El éxito de la rehabilitación depende de la extensión de la lesión, el tiempo transcurrido y la motivación del paciente, así como la participación de familiares y allegados.
• El tema plantea variables que influyen en la terapia de lenguaje para determinar los mejores procedimientos.
• Todas las variables interactúan, condicionando el seguimiento del programa y la mejora significativa de la capacidad comunicativa.
• Los objetivos son:
  • Describir factores que condicionan la mejora de la capacidad comunicativa en pacientes afásicos.
  • Determinar factores para seleccionar la estrategia de rehabilitación adecuada.
  • Plantear estrategias rehabilitadoras para procesos dañados en afasias a nivel léxico, semántico y sintáctico.
  • Conocer programas terapéuticos específicos para la intervención en la población con afasia.
  • Describir el concepto de terapia multimodal como coadyuvante en la terapia de lenguaje.

Fundamentos de la Intervención Logopédica

• Una vez detectada la afasia, evaluadas las capacidades del paciente y su entorno, y conocido el impacto de los déficits, se puede comenzar un proceso de razonamiento clínico para un plan de intervención.
• La terapia individualizada y ajustada a las necesidades del paciente es más efectiva que programas terapéuticos cerrados.
• El razonamiento clínico es un proceso cognitivo del terapeuta que integra la información clínica para elaborar un diagnóstico y una propuesta de intervención específica.
• Este razonamiento se construye con experiencias previas, información de anamnesis, evaluaciones, consensos de expertos, documentación científica y experiencia clínica.
• La experiencia, unida a la búsqueda de información científica, conduce a mejores procedimientos de intervención.
• Es importante basar el razonamiento en las necesidades del paciente y su entorno, atendiendo a la realidad de la persona, sus deseos y limitaciones.
• Se deben analizar las necesidades de la persona para establecer objetivos de tratamiento, lo que guiará la intervención, facilitará la adherencia y la motivación del paciente.
• El objetivo es el fin que se quiere alcanzar y al cual se dirige una acción, meta hacia la que van dirigidas todas las acciones.
• Las acciones deben estar relacionadas con la finalidad, y todos los objetivos del tratamiento deben derivar de la necesidad de la persona y su entorno.
• La planificación de objetivos va más allá de preguntar al paciente qué quiere conseguir, orientando al paciente y su entorno en la elección de objetivos realistas y alcanzables según sus capacidades.
• Es importante traducir las necesidades básicas en objetivos reales, subdividiendo grandes objetivos en pequeños pasos alcanzables que incrementen la participación comunicativa.
• La metodología SMART es utilizada en la neurorehabilitación para orientar al paciente en la creación de metas en su tratamiento:
  • Specific (específicos).
  • Measurable (medibles).
  • Asignable (alcanzables).
  • Relevant (relevantes; también podrías usar esta letra para Realistas).
  • Time-related (duración limitada).
• Se trabaja de forma conjunta con el paciente y su entorno para traducir sus necesidades en objetivos fácilmente alcanzables en un período determinado.
• La terapia se convierte en una escalera donde el paciente configura la altura según los objetivos planificados.
• El paciente y su vida son los protagonistas centrales de este enfoque.
• Se incrementan los niveles de adherencia, disminuyendo la fatiga al plantear pequeñas metas planificadas en períodos temporales.
• Mantener una planificación de objetivos facilita la adherencia y da fin a terapias que ya carecen de objetivos.
• Algunos objetivos generales de la intervención en afasia son:
  • Mantener al paciente verbalmente activo.
  • Reaprender el lenguaje.
  • Suministrar estrategias para mejorar el lenguaje.
  • Asesorar a las familias sobre cómo comunicarse con el paciente.
  • Dar apoyo psicopedagógico al paciente.
• Ejemplos de objetivos individualizados adaptados a las necesidades:
  • Implementar una estrategia de recuperación de palabras útiles y aplicable a conversaciones reales, cuantificando el uso de unidades lingüísticas en el día a día.
  • Facilitar la participación comunicativa en actividades de la vida diaria que impliquen uso de lenguaje, Se registra tareas funcionales alcanzadas.
  • Incrementar el nivel de participación comunicativa en conversaciones con conocidos, cuantificando la participación.
• Se intentan encontrar objetivos específicos, relevantes, realistas y que se logren en un tiempo determinado (no más de 3 meses).
• Los principios de neuroplasticidad favorecen la generación de sinapsis en las redes neuronales y se basan en 10 recomendaciones para cualquier terapia de neurorrehabilitación:
  • Úsalo o piérdelo.
  • Úsalo y mejóralo.
  • Sé específico.
  • Practica la repetición.
  • Busca la intensidad.
  • El tiempo que pasa desde la lesión importa.
  • Busca la motivación.
  • La edad importa.
  • Favorece la transferencia de aprendizajes a funciones similares.
  • Evita el uso mal adaptativo.
• Se aplican para potenciar el éxito de la terapia de la afasia.
• Los principios más mencionados y tenidos en cuenta son:
  • Úsalo o piérdelo.
  • Úsalo y mejóralo.
  • Sé específico.
  • Practica la repetición.
  • Busca la intensidad.
  • Favorece la transferencia de aprendizajes a funciones similares.
• Es importante evitar el uso mal adaptativo en la atención de una persona con afasia, ya que un desuso puede llevar a que el paciente esté menos activo verbalmente o deje de utilizar conductas verbales como forma de comunicación.
• La intervención involucra activamente a tres agentes: el propio paciente, sus familiares y allegados, y los profesionales encargados de la rehabilitación.
• Es fundamental incluir al cuidador principal como figura de interlocutor habitual.
• Potenciar las aptitudes comunicativas en el interlocutor principal incrementa el éxito de la terapia y facilita la transferencia de habilidades.
• La actitud, flexibilidad al cambio, compromiso y una actitud favorable para modificar hábitos y rutinas son esenciales para el éxito terapéutico.
• El paciente experimenta una merma en sus capacidades comunicativas, limitando su independencia y generando un proceso de duelo que debe superar.
• Debe luchar contra la frustración y buscar formas de comunicación que son costosas cognitivamente y que pueden desmotivarle.
• El familiar o cuidador experimenta un cambio en su vida sin merma de sus capacidades pero sí en la calidad de vida, implicando un cambio de rol, la modificación de su forma de comunicación y un incremento de la fatiga cognitiva y física.
• El logopeda está acostumbrado a estas situaciones y debe construir un programa de adaptación a la nueva situación.
• Es importante que atienda a variables más allá de sus competencias y se sostenga en otras figuras profesionales.
• El logopeda debe tener aptitudes de escucha, anticipación a la frustración, búsqueda de motivación y capacidad para adherir al resto de agentes al tratamiento y ser capaz de detectar necesidades importantes en otros agentes y traducirlas en objetivos alcanzables fomentando la participación comunicativa.
• El éxito de la rehabilitación depende de:
  • La localización de la lesión: No todas las afasias presentan la misma probabilidad en la recuperación, con recuperación mejor de un daño parcial asociado al perfil de Wernicke.
  • El tamaño de la lesión: Tiene relación directa, a mayor tamaño en la lesión, la afectación lingüística será mayor resultando en un peor pronóstico de recuperación.
  • La edad del paciente: No hay concenso sobre relación entre edad y recuperación.
  • Etiología del daño cerebral: Las afasias causadas por TCE muestran mejor pronóstico que las causadas por un ACV.
  • El perfil afásico: La afasia global presenta un peor pronóstico, siendo importante conocer la evolución del fenotipo afásico durante los primeros meses.
  • Factores temporales: La súbita aparición del el síndrome es influyente en la recuperación.
  • Intervalo de inicio del tratamiento: Un menor intervalo temporal provee mayores probabilidades de recuperación.
  • Sexo. Tradicionalmente, la mujer poseía mayores probabilidades, sin embargo, no se han replicado estos resultados, sin encontrar diferencias en el pronóstico entre hombres y mujeres.
  • El tratamiento: Ayuda a la recuperación mediante una revisión constante de evidencias científicas actualizadas.
  • La motivación y la personalidad: Son cruciales, favoreciendo el seguimiento del tratamiento.
  • Trastornos asociados: La afasia puede dificultar significativamente la recuperación.
• La voluntad y creencia en que el cambio es posible es un factor clave que condiciona el proceso rehabilitador.
• La motivación va a condicionar toda la terapia y se traduce en adherencia.
• Los grupos de trabajo con tejido asociativo y con personas con afasia suponen una ayuda extra.
• El efecto camaleón facilita la participación comunicativa, fomentando incrementando el uso del lenguaje.
• Los defectos severos del habla generan más partipación cuando se habla con defectos similares.
• La terapia grupal es un enfoque prometedor generando grupos de problemas homogéneos.

Condicionantes de la terapia

• El estado emocional y el estado físico pueden condicionar la resistencia al ejercicio.
• La falta de apoyo familiar y los déficits también pueden afectar.
• Los déficits cognitivos pueden limitar el desarrollo de las sesiones y es importante la aceptación y la residencia.
• El uso de la farmacología y el uso de la traqueotomía pueden limitar el problema.
• Es importante tener en cuenta el establecimiento y el entorno, teniendo en cuenta factores de riesgo y frustraciones.

Selección de la Estrategia Rehabilitadora

• La estrategia rehabilitadora varía según el momento en el que se encuentre el paciente.
• La fase aguda es en el estadio inicial en donde los procesos neurofisiológicos aún pueden estar presentes y tienden a desaparecer progresivamente.
• En la etapa de recuperación temprana, se observa una recuperación rápida de la funciones durante las primeras semanas.
• En la fase crónica hay una estabilización de la lesión y la recuperación en donde posterior al tercer mes este ritmo comienza a hacerse lento, estabilizándose por completo.
• Pasados dos o tres años dejan de producirse las recuperaciones espontáneas.
• La mayoría de los estudios con terapias intensivas han sido en fase crónica.
• En la fase aguda, la estrategia rehabilitadora va dirigida al proceso lingüístico alterado.
• Los mecanismos espontáneos de recuperación empiezan a subir y es importante plantear una correcta estimulación para aprovechar estos procesos cerebrales.
• Entre las cuatro a cinco semanas los mecanismos intrínsecos de recuperación en zonas lesionadas se empiezan a activar.
• Es importante contar con información de pruebas de imagen para hipotetizar los procesos alterados.
• La planificación que se plantee debe ser flexible.
• Entre semana cuatro y seis, los mecanismos intrínsecos pueden cambiar y zonas perilesionales activarse.
• Los procesos de estimulación deben incluir redes neuronales.
• Entre los tres primero meses se encuentra una ventana terapéutica donde el cerebro va a ofrecer mecanismos que junto a una estimulación certera permiten que la persona sufra importantes cambios.
• Pasado este tiempo, los mecanismos comenzarán a surgir en áreas homologas.
• Lo homólogo abre la puerta a las estrategias y el uso de la terapia de entonación melódica.
• Es importante conocer y distinguir los distintos fenotipos de afasia, porque cada perfil va a exigir una estrategia propia y una evolución diferente que generar´a que pase por distintos fenotipos.
• La revisión y estimulación permite ir acompañando al proceso de cambio, se deben individualizar las intervenciones ya que no existen recetas ni datos puros.
• Conocer el fenotipo del paciente puede ayudar con ayudas, pero todo evoluciona.
• Adaptar el lenguaje.
• Las recomendaciones generales de la Tabla 3 aborda lo anterior.

Estrategias

• Se debe leer con atención para concocer los procesos para ayudar a la comunicación.
• Las indicaciones deberán tener un dédicit de tipo dominante al presentar dificultades:
  • Si el paciente presenta difilcutades en la expresión se debe:
    • Pedir participaciones sencillas y cortas
    • Utilizar el lenguaje automático
    • Darle ayuda cuando salga un sonido, sílaba e incluso pista semántica
    • Formular preguntas cerradas de si o no
    • Guiarle en el en el discurso mediante preguntas
    • Alternativas para dibujar
    • Expresar el siguiente diagrama:

Recomendar a quienes tienen dificultades de comprensión

- Asegurarse que presten atencion antes de comenzar la comunicación
- Utilizar preguntas sensibles para chequear si comprende
- Regular el ritmo para apoyar la comunicación
- Trabajar repetición de sonidos y frases

• Pacientes que son globales se van a apoyar en el ínterlocutor.
• Un cuadernillo individualiazado debe ser un gran apoyo,

Apoyos a utilizar

• Un grupo de automodelado es ideal para:
• Clarificar metas
• Demostracón de una Autoimagen positiva
• Tener micro habilidades
• Automodelamiento
• Hacer observación
• Hacer role modeling
• Crear demostraciones
• Es importante que se introdujcan los mecanismo de retroalimentación, así conocer las conductas verbales .
• Las funciones se recuperan, tener información de la vía.

Las técnicas de generalización

• Entrenar
• Esperar
• Modificaciones secuanciales
• Contigencias naturales
• Entrenar

La terapia centrada en el Déficit

• Es basada tareas centraras en la palabra.
• Entender y trabajar la habilidad del paciente.