Insuffisance rénale: Quiz sur les types et évaluations

Présentation Générale

• Sujet : Médecine dentaire et néphrologie
• Cours : Médecine buccale I, STO 3080, Université de Montréal
• Professeur : Alain Bonnardeaux
• Institution : Hôpital Maisonneuve-Rosemont, Université de Montréal

Objectifs

• Comprendre les fonctions principales du rein.
• Identifier les manifestations de l'insuffisance rénale.
• Connaître les traitements de l'insuffisance rénale terminale.
• Reconnaître les manifestations buccodentaires spécifiques aux insuffisants rénaux.
• Appliquer les recommandations spécifiques aux patients rénaux.

Première Partie

• Rein normal
• Insuffisance rénale chronique
• Méthodes de remplacement de la fonction rénale

Deuxième Partie

• Manifestations orales chez les malades rénaux
• Recommandations pour les insuffisants rénaux

L'arbre urinaire

• Anatomie du système urinaire (rein, artère rénale, veine rénale, uretères, vessie, urètre).
• Remplacement de la fonction rénale

Le néphron

• L'unité structurelle d'épuration rénale.
• Fonction des capillaires glomérulaires comme un passoir.
• Filtrage du sang
• Réabsorption des composants utiles au corps

Le rein est une usine de filtration

• 1 million de néphrons par rein.
• 180 L de filtrat par jour.
• 99% du filtrat glomérulaire sont réabsorbés.
• 1.8 L d'urine finale sont générés par jour.

Le glomérule est l'unité de filtration rénale

• L'artériole afférente se divise en anses capillaires.
• La filtration traverse la capsule de Bowman, la membrane basale glomérulaire et les podocytes.
• Filtration sélective

La barrière de filtration glomérulaire est sélective

• Endothélium fenestré
• Membrane basale glomérulaire
• Podocytes

Le rein a de multiples fonctions

• Épuration des déchets métaboliques, toxines et médicaments.
• Homéostasie ionique (équilibre d'électrolytes).
• Régulation de la tension artérielle (rôle de la rénine).
• Métabolisme osseux via la vitamine D.
• Régulation du taux d'hémoglobine (érythropoïétine).

Comment évaluer la fonction rénale ?

• Méthode courante : créatinine sérique (CKD-EPI ou eGFR).
• Autres méthodes: Formule Cockroft-Gault, collecte urinaire 24 heures, ou isotopiques.
• Débit de filtration glomérulaire (DFG)

L'insuffisance rénale

• Distinction entre IRC et IRA (aiguë/chronique)
• Détection par augmentation de la créatinine sanguine.
• Critère important pour différencier aiguë ou chronique : Durée ≥3 mois.
• Diminution taille des reins (imagerie).
• Signes de chronicité (biopsie).

Types d'insuffisance rénale

• Aiguë : installation subite, souvent réversible.
• Chronique : progression variable, souvent irréversible.

Catégories d'insuffisance rénale

• Pré-rénales : déshydratation, choc.
• Rénales : maladies glomérulaires, tubulo-interstitielles, vasculaires.
• Post-rénales : obstruction des voies urinaires.

Qu'est-ce que l'insuffisance rénale chronique ?

• Perte irréversible de fonction rénale.
• N'est cliniquement apparente que si la perte dépasse 50% des néphrons.
• Entraine hypertrophie compensatrice des néphrons restants.
• Progresse souvent vers l'insuffisance rénale terminale (IRT).

Causes d'insuffisance rénale chronique (IRC)

• Fréquentes : diabète, hypertension et maladies vasculaires.
• Moins fréquentes : glomérulonéphrites, vasculites, maladie rénale polykystique, uropathies malformatives et obstructives, néphrites interstitielles.

IRC en 5 stades

• Classification de l'IRC basée sur le DFG.
• Stades I à V, corrélés à la gravité.

Comment repérer un patient IRC ?

• Non dialysé : IRC souvent méconnue, symptômes non spécifiques.
• Dialysé ou greffé rénal : symptômes différents, surveillance nécessaire.

Manifestations cliniques de l'IRC

• Liées à l'accumulation de toxines urémiques.
• Liées aux anomalies hydro-électrolytiques.

Système hématologique

• Anémie.
• Dysfonction plaquettaire.
• Immunité cellulaire affectée.

Système cardio-vasculaire

• Athérosclérose accélérée.
• Hypertension.
• Hypertrophie ventriculaire gauche.
• Arythmies.

Système respiratoire

• Oedème pulmonaire.
• Infections.

Système digestif

• Anorexie.
• Nausées, vomissements.
• Saignements gastro-intestinaux.
• Divers problèmes.

Système nerveux

• Confusion, apathie.
• Troubles du sommeil.
• Neuropathie périphérique.
• Convulsions.
• Coma urémique.

Peau

• Prurit.
• Hyperpigmentation.
• Pâleur.
• 'Frost' urémique.

Système endocrinien

• Dysfonction thyroïdienne.
• Synthèse hormonale altérée.
• Aménorrhée, oligomenorrhée.
• Dysfonction sexuelle.
• Hyperparathyroïdie secondaire.

Os

• Ostéite fibreuse kystique.
• Ostéoporose.
• Os adynamiques.
• Hypercalcémie, hypervitaminose D iatrogène.

Traitements de l'insuffisance rénale

• Avant la dialyse : Contrôler la diète, le Na et le K, la TA, les diurétiques, les hypotenseurs, le diabète, le métabolisme phospho-calcique, l’anémie.
• Dialyse : Hémodialyse, dialyse péritonéale.
• Transplantation rénale.

Modalités d'hémodialyse

• Conventionnelle en centre (3 séances/semaine).
• A domicile (nocturne).

Dialyse péritonéale

• Utilise le péritoine comme membrane de filtration.
• Plusieurs échanges possibles par jour.
• Surveillance et suivi spécifiques sont requis.

Caractéristiques de la dialyse péritonéale

• Utilisation du péritoine comme membrane de filtration pour le sang.
• Technique des échanges de fluides.
• Échanges multiples multiples possibles par jour.

Contraintes de la dialyse péritonéale

• Autonomie du patient requise.
• Risque d'infections péritonéales.
• Fuites de dialysat potentielles.
• Contre-indication en cas d'obésité.
• Dose de dialyse limitée.

Quel mode de dialyse choisir ?

• Dialyse péritonéale : diète moins sévère, fonction résiduelle plus lente.
• Hémodialyse à domicile: meilleure qualité d'épuration, régime moins sévère
• Hémodialyse en centre : moins d'implication du patient, moins bonne épuration

Transplantation rénale

• Meilleure qualité de vie.
• Remplace les fonctions d'épuration et homéostasiques.
• Immunosuppression nécessaire.
• Types de donneurs (cadavériques ou vivants).
• Implantation dans la fosse iliaque.

Immunosuppresseurs

• Indispensables pour éviter le rejet du greffon.
• Utilisation de médicaments spécifiques.
• Effets secondaires possibles.

Prendre des immunosuppresseurs engendre des risques

• Infections (virales, bactériennes, fongiques).
• Néoplasies (notamment de la bouche et des lèvres).
• Complications métaboliques (HTA, dyslipidémie, diabète).
• Toxicités rénales ou hématologiques.
• Guérison des plaies (sirolimus).

Le dentiste avec un patient rénal

• Importance de renseigner le patient.
• Surveillance.
• Prudence avec certains traitements.

Santé buccodentaire des patients rénaux

• Qualité inférieure par rapport à la population générale.
• Problèmes fréquents : caries, maladie parodontale.

Glands salivaires

• Xérostomie.
• Sialose.
• Halitose.

IRC affecte le goût et l’haleine

• Haleine urémique.
• Altération du goût.
• Goût métallique.
• Sensation de macroglossie.

IRC assèche la bouche

• Xérostomie fréquente en IRC et hémodialyse.
• Limite liquidienne.
• Effets secondaires des médicaments.
• Association clinique avec caries, gingivite, troubles d'élocution, troubles des prothèses dentaires.
• Difficultés de mastication, dysphagie, perte du goût, irritation buccale.

Muqueuses affectées par l'IRC

• Stomatite urémique (érythème, brûlure, exsudat).
• Ulcérations et érythème non spécifiques sont fréquents.

Gencives affectées par l'IRC.

• Pâleur, saignement 2e à l'anémie et à la dysfonction plaquettaire, et aux anticoagulants.
• Inflammation conduisant à la perte d'attache et la gingivite.

La périodontite est fréquente en IRC

• Accumulation de plaques et déchaussement des dents.
• Atteinte à la fonction des polymorphonucléaires et plus grande susceptibilité aux infections.
• Présence plus fréquente d'abcès dentaires, ainsi que d'une gonflement de la mâchoire.

Hyperparathyroïdie et mâchoires

• Déminéralisation osseuse.
• Perte des trabéculations osseuses, aspect "verre dépoli".
• Ostéite fibreuse kystique, lésions, tumeurs géantes.
• Complications post-extraction dentaire possibles.
• Calcifications métastatiques des tissus mous.

La cyclosporine et l’hyperplasie gingivale

• Usage de la cyclosporine susceptible de générer une hyperplasie gingivale en cas de greffe rénale.

Traitement de l'hyperplasie gingivale

• Changement de la cyclosporine par tacrolimus.
• Azithromycine 500 mg par jour pendant 3 jours.
• Métronidazole.
• Gingivectomie.

Recommandations pour le dentiste

• S'informer du diagnostic et stade d'IRC du patient.
• Prudence avec certains médicaments (AINS, antibiotiques, anticoagulants).
• Importance de savoir si le patient est dialysé ou graffé rénal.
• Importance d'adapter les soins aux besoins du patient.
• Poser des questions au néphrologue.

Antibioprophylaxie en dialyse

• Non nécessaire.
• Exceptions : fistule artérioveineuse récente (< 6 mois).
• Considérations pour les cathéters d’hémodialyse.

Recommandations pour le dentiste en cas de greffe

• Antibioprophylaxie non nécessaire.
• Période pré-greffe : bonne hygiène buccale.
• Exérèse dentaire au besoin.
• Période post-greffe : surveillance d’hyperplasie gingivale potentielle, et surveiller les infections (azathioprine.)
• Surveillance pour interaction médicamenteuses.

Conclusion

• Il importe de prévenir les problèmes dentaires avant, durant et après des traitements ou maladies affectant le rein.