Infecciones del tracto urinario (ITU)

Infecciones del tracto urinario (ITU)

• Las infecciones del tracto urinario se dividen en infecciones de las vías urinarias superiores (altas) e inferiores (bajas).

Tipos de infecciones del tracto urinario

• Las infecciones de las vías urinarias superiores incluyen la pielonefritis, que afecta los riñones.
• Las infecciones de las vías urinarias inferiores incluyen la cistitis, que es la inflamación de la vejiga, la uretritis y la prostatitis.
• La bacteriuria asintomática, que es la presencia de bacterias en la orina sin síntomas, es la más frecuente.

Manejo de la cistitis no complicada

• Las infecciones no complicadas se presentan en mujeres jóvenes no embarazadas sin anormalidades urológicas estructurales o funcionales conocidas.
• La cistitis y la pielonefritis se consideran raras veces progresivas a una enfermedad severa en infecciones no complicadas, incluso si no se tratan.
• Las infecciones complicadas incluyen el resto de los casos, implican uropatógenos resistentes y muestran una respuesta pobre al tratamiento, incluso si el organismo es sensible.

Infecciones complicadas

• Implican una anormalidad anatómica, como cistocele, divertículo o fístula y se asocian a iatrogenia, como sonda vesical, infección nosocomial o cirugía.
• La obstrucción urinaria, como prostatismo o tumor, es una causa de infecciones complicadas.
• La disfunción del vaciamiento, como reflujo vesicoureteral, enfermedad neurológica, disfunción del piso pélvico, incontinencia o alto volumen residual, además de embarazo, urolitiasis, diabetes o inmunosupresión, también contribuyen a infecciones complicadas.

Epidemiología de las ITU

• Las ITU son una causa frecuente de infección nosocomial, a menudo asociada con el uso de la sonda Foley.
• El 11% de las mujeres han tenido una ITU en un año determinado.
• Más del 50% de las mujeres experimentan al menos una ITU en su vida.

Cistitis

• La cistitis tiene un curso benigno si se limita a la vejiga.
• No tratada, implica un riesgo del 2% de evolucionar a pielonefritis aguda.
• La curación clínica espontánea ocurre en el 25-40% de los casos en 2-4 semanas.

Patogénesis de la cistitis

• La vía de infección más común es ascendente, comenzando con la colonización del introito vaginal y la periuretra.
• Esta colonización se multiplica en la vejiga, asciende al uréter y llega a la pelvis renal y al parénquima.
• Las relaciones sexuales son un factor importante en la patogénesis.

Otras vías de infección

• La vía hematógena es infrecuente en bacteremia por gramnegativos.
• Las ITU son una fuente común de bacteremia por gramnegativos.
• La vía linfática es infrecuente.

Caso clínico de cistitis

• Mujer de 25 años con disuria, cambios en el color de la orina y urgencia desde hace 2 días, sin fiebre ni dolor en el flanco o costovertebral.
• La paciente es monógama y no tiene antecedentes de ETS, usa anticonceptivos y tuvo una IVU hace un año.
• Es esencial determinar si los síntomas actuales son similares al episodio previo y si hay secreción vaginal presente.
• Si la paciente tiene síntomas de IVU sin secreción vaginal, hay una alta probabilidad (más del 90%) de que desarrolle cistitis aguda. En estos casos, no es necesario realizar un análisis de orina ni urocultivo.
• El mal olor o los cambios en el color de la orina no son criterios para iniciar antibióticos.

Diagnóstico diferencial en mujeres

• Incluye vaginitis (Candida o Tricomonas) y uretritis (Neisseria o Chlamydia).
• También se debe considerar la reacción alérgica, herpes genital y trauma.

Epidemiología y factores de riesgo en mujeres

• Las ITU afectan principalmente a las mujeres debido a su uretra corta y su proximidad a la región perirrectal que alberga bacterias intestinales.
• Las excepciones incluyen los bebés en su primer año de vida y los adultos mayores de 60 años.

ITU en hombres

• En los hombres, la prostatitis es una consideración importante.
• Los factores asociados incluyen el coito anal, falta de circuncisión y colonización vaginal.
• Es necesario un examen de los testículos.

Etiología de la prostatitis

• En la mayoría de los casos (75%) está causada por Escherichia coli, especialmente en hombres mayores de 35 años.
• Otras causas incluyen especies de Pseudomonas y Enterococcus.
• En hombres menores de 35 años, es más común Neisseria gonorrhoeae y C. trachomatis.

Síntomas de la prostatitis

• Incluyen síntomas de ITU inferior, como disuria, urgencia, frecuencia y orina turbia.
• El dolor rectal, perineal o abdominal inferior también es común.

Recolección de muestras de orina para urocultivos

• La mayoría de los urocultivos son negativos o están contaminados.
• El método preferido es la toma de un chorro medio después de limpiar el área periuretral y perineo.
• La primera orina de la mañana es la mejor para permitir el desarrollo bacteriano durante la noche o durante 4 horas en la vejiga.
• Los antibióticos deben iniciarse después de la recolección de la muestra y la muestra debe procesarse inmediatamente o mantenerse a 4°C por no más de 24 horas.

Flora distal de la uretra

• Incluye lactobacilos, difteroides y estafilococos coagulasa negativos (excepto S. saprophyticus).
• Cocos anaerobios y bacilos gramnegativos también pueden estar presentes.

Análisis de orina

• Un resultado negativo para nitrito no descarta una infección y tiene una especificidad del 92% y una sensibilidad del 19-48%.
• Staphylococcus saprophyticus y Enterococcus carecen de la enzima que reduce el nitrato.
• No se puede confiar si la orina no ha estado presente por al menos 4 horas.
• Más de 20 células epiteliales sugieren contaminación.

Urocultivo

• Es el estándar de oro para el diagnóstico de ITU.
• Tiene una sensibilidad del 50%.
• Se considera positivo con > 1000 UFC, con un conteo de colonias del 30-50% de 10 elevado a 2-4 (5 es tradicional).
• No se indica en el primer episodio de ITU.

Piuria

• La presencia de 5-10 PMN/cc es inespecífica pero puede asociarse con vaginitis y puede presentarse sin bacterias, por ejemplo, en infecciones por TBC o Chlamydia.
• La ausencia de piuria en un paciente sintomático sugiere un diagnóstico distinto de ITU.

Etiología de las ITU

• La causa más frecuente de ITU es Escherichia coli (75-95%).
• Otros patógenos incluyen Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis.
• Proteus mirabilis produce ureasa que es la que propicia la formación de piedras.
• E. coli (42%) y Candida (27%) son los más frecuentes en las etiologías de ITU: 2020 (CHMDrAMM) S. saprophyticus* es más común en mujeres jóvenes y sexualmente activas.

Etiología de los bacilos gram negativos aislados

• Escherichia coli (1790), Klebsiella pneumoniae (990), *Pseudomonas aeruginosa *(737), Enterobacter cloacae * (349), Proteus mirabilis (302), Acinetobacter baumannii (294), Serratia marcescens (154). Morganella morganii (78).

• La presencia de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) conlleva resistencia a penicilinas y cefalosporinas.

• La terapia de elección para BLEE es carbapenem.

• La resistencia asociada ocurre con quinolonas e infecciones producidas por Klebsiella pneumoniae (KPC).

• Las infecciones por agentes productores de betalactamasas de espectro extendido se asocian con un mal desenlace clínico para los pacientes.

Patrón de resistencia en E. coli

• El ácido nalidíxico muestra una resistencia del 75.36%.
• La amikacina muestra una resistencia del 0.27% y es inyectable que puede afectar el riñón.
• La ciprofloxacina muestra una resistencia del 62.47%.
• La trimetoprima sulfametoxazol muestra una resistencia del 52.49%.
• La colistina y la tigeciclina muestra sensibilidad del 100%.
• No està indicado en bacteriemias ni en ITU.

Etiología de otras causas

• Las causas virales incluyen adenovirus, que provocan cistitis hemorrágica.
• Entre los hongos, Candida suele colonizar a pacientes con sonda, no amerita tratamiento y es más común en diabéticos.

Terapias de inicio

• Las opciones de tratamiento incluyen ciprofloxacino, nitrofurantoína, ampicilina, cefalexina, fosfomicina y TMP-SMX.
• Elegir un tratamiento individualizado y basado en:
• Historia de alergia anterior y antibióticos, adherencia, patrones locales de resistencia, costo, disponiblidad y condiciones del paciente.
• No hay un único agente mejor para el tratamiento de la cistitis aguda no complicada.

Daño colateral

• Es el efecto adverso ecológico de la terapia antibiótica que lleva a la selección de organismos resistentes y al desarrollo de colonización o infección por multidrogorre.

Quinolonas

• Tienen excelente biodisponibilidad.
• Se administran por 3 días, pero a diferencia de la fosfomicina y nitrofurantoina, tiene propensión a causar daño colateral
• Se asocian a colitis por Clostridium difficile.
• No se recomiendan si los patrones de resistencia de la comunidad exceden el 10% y aumenta la resistencia de E. coli.
• Reservarse como alternativa cuando otros no puedan ser usados y no estén indicados en bacteriemias ni en ITU.

TMP-SMX (Trimetoprima/Sulfametoxazol)

• Alcanza concentraciones en orina 35 veces superiores a las séricas.
• El tratamiento usual es de 3 días.
• No se recomienda si las tasas de resistencia local son superiores al 20% o si se ha utilizado en los últimos 3 meses.
• Puede causar reacciones alérgicas y debe usarse con precaución durante el embarazo, preferiblemente evitar en el tercer trimestre.

Nitrofurantoina

• Es bacteriostático, alcanza altas concentraciones en orina y riñones, y se administra durante 5 días.
• Puede causar náuseas, cefalea, flatulencia y toxicidad pulmonar (aguda o crónica) que lleva a la fibrosis intersticial difusa, especialmente con uso prolongado.
• Puede provocar toxicidad neurológica, como parestesias, neuropatías, mareos, vértigo, diplopía y disfunción cerebelosa.
• Debe usarse con precaución durante el embarazo debido a casos reportados de anoftalmía y microftalmía.

Cefalosporina

• No tiene un uso específico para la ITU, pero alcanzan una distribución tisular amplia, concentraciones urinarias medias y requieren una mayor duración de la terapia.

Fosfomicina

• Inhibe la adhesión bacteriana a las células epiteliales.
• Penetra bien en las biopelículas, lo que es beneficioso en pacientes con sondas.
• Tiene efectos inmunomoduladores, potenciando la función de linfocitos y neutrófilos y favoreciendo la fagocitosis.
• La dosis es única de 3 g vía oral.

Cistitis recurrente

• Se define como 2 episodios en 6 meses o más de 3 cultivos positivos en 12 meses.
• Afecta al 25% de las mujeres con antecedentes de IVU.
• Es más frecuente en mujeres embarazadas.
• La gran mayoría (2/3) son causadas por con la misma cepa que causó la infección inicial y es más frecuente en los primeros 3 meses.

Factores de riesgo para cistitis recurrente

• Primer episodio de IVU antes de los 15 años.
• Menopausia.
• Factores hereditarios (historia materna de IVU).
• Frecuencia de las relaciones sexuales (nueva pareja en el último año).
• Uso de espermicidas.
• Cistocele.
• Incontinencia urinaria o anal.
• Volumen urinario residual postmicción elevado.
• Uso reciente de antibióticos.

Medidas sin relación en cistitis recurrente

• Patrones y frecuencia de micción pre y post coital.
• Consumo de bebidas diarias.
• Retrasar los hábitos de micción.
• Uso de tampones.
• Patrones de limpieza.
• Duchas vaginales.
• Baños de masajes.
• Tipo de ropa interior.
• IMC (Índice de Masa Corporal).

Evaluaciòn diagnòstica en cistitis recurrente

• Glc (para diabetes). Más si hay candidiasis vulvovaginal.
• Medir el volumen residual post micciòn.
• Evaluar anatomìa urogenital y estrogenización.
• Estudios muestran baja incidencia de anormalidades anatómicas (0-15%)
• Esinnecesario practicar cistoscopías en mujeres con IVU recurrente no complicadas porque es de baja preubabilidad.
• No se recomienda la prâctica sistemâticas.
• Se considera la cirugia urinaria previa o reuma, hematuria macroscópica después de la resoluciòn de la infecciòn, historial de piedra en los riñones o en la vejiga.
• Bacterias con uresa.
• Urocultivo persistente con malignidad abdominopèlvica recurrente.

Profilaxis antibiótica

• Verificar siempre la erradicaciòn de una IVU.
• Se verifica por el urocultivo.

Medidas alternativas para la profilaxis de la cistitis recurrente

• El arándano rojo contiene proantocianidinas que inhiben la adhesión del patógeno al uroepitelio.
• El jugo de arándanos tiene una gran desventaja, y es la disminuciòn del 30% a 35% pero un anô despûes contra placebo. .

Inmunoterapia

• Extracto bacteriano liofilizado para la cistitits recurrente.
• Profiláxis en infecciones recurrentes.
• Ayudante en el tratamiento.
• Es por 3 meses.

Estrogenos tópicos

• Disminuye la recurrencia en la post menopausia . Crema vaginal por al menos 6 meses.
• Lactobacilios de la flora vaginal normal à 90% premenopausia à efecto protector (previene la colonización por uropatógenos)

Pielonefritis aguda

• La etiología más común es E. coli.
• Los síntomas incluyen fiebre, dolor lumbar, puño percusión y vómitos. Es frecuente en mujeres con cistitis no complicadas.
• El factor de riesgo incluye: las relaciones sexuales.
• Los signos y diagnósticos de urolitiasis, apendicitis, pancreatitis, nefronia y neumonía basal

Complicaciones en la pielonefritis aguda

• Como absceso renal o perinefrítico, pielonefritis enfisematosa (diabéticos), nefronía (previo al absceso), necrosis papilar renal
• La radiografía o alteración de gas, o CatUSG para patología renal.
• Pacientes con PSA altos u uropatía obstructiva, es descartar el uso.

Diagnóstico de pielonefritis aguda

• Se necesita típicamente urocultivo con > 100,000 UFC/mL y urianálisis.
• La ausencia de piuria y bacteriuria sugieren un diagnóstico alternativo y el urianálisis debe ser sin obstrucción.
• Los hemocultivos son positivos en el 20% a 30% de los casos.

Estudios diagnósticos en pacientes hospitalizados con mala mejoría a los 3 días

• En pacientes con Múltiples recaídas o hematurias indolorosas, se evalúan la Uti infantil y litiasis con recurrentes pielonefritis.

Tratamiento de pielonefritis aguda no complicada

• Quinolonas por 7 días.
• Ciprofloxacina 500mg BID debe cumplir el patrón de resistencia. Alternativo Amoxicilina y en algunos casos la Cefalosporina.

Pielonefritis hospitalizada

• Se debe iniciar con Quinolonas IV, Gentamicina, ceftriaxona III (14 días)
• Algunos alternativos son Piperacilina tazobactan (Blee) o Ampilina Sulbactam.

Tratamiento para cuando tratar la bacteria asintomática

• Embarazo, antes de la recepción uretral o procedimiento urològico -Es importante solo ordenar cultivos de orina solo con sospecha.