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Principios de la evaluación quirúrgica

• La comunicación clara y precisa entre el paciente y el cirujano es esencial para establecer confianza y alinear expectativas.
• El primer encuentro con el cirujano a menudo revela un nuevo diagnóstico, ya sea referido por otro profesional o solicitado por el paciente.
• La anamnesis y la exploración física son cruciales para confirmar o descartar el diagnóstico sospechado.
• Es importante que el cirujano establezca una conexión con el paciente, mostrando interés en sus aspectos personales y sociales.
• El conocimiento del paciente se complementa mediante la revisión de los resultados de las pruebas diagnósticas.

Objetivos quirúrgicos

• Un entendimiento mutuo de los objetivos y expectativas quirúrgicas influye en la satisfacción del paciente y los resultados del tratamiento.
• Los objetivos generales de la cirugía incluyen:
  • Prevención de la enfermedad: evitar que una enfermedad se desarrolle, como la mastectomía profiláctica en síndromes de cáncer hereditario.
  • Controlar Enfermedades: tratar enfermedades en curso, como resecciones de neoplasias malignas.
  • Alivio de los síntomas (tratamiento paliativo): mejorar la calidad de vida sin curar, como la descompresión en obstrucción intestinal maligna.
• La comunicación inadecuada de los objetivos quirúrgicos puede invalidar el consentimiento informado y tener consecuencias negativas.

Indicaciones programadas, urgentes e hiperurgentes

• La clasificación correcta del tratamiento quirúrgico es importante para los resultados y la distribución de los recursos.
• La clasificación de la urgencia afecta la notificación de calidad.
  • Cirugía hiperurgente implica un proceso agudo que acelera el deterioro del paciente, y el retraso pone en peligro el resultado, influye en la predicción asociada a la mortalidad.
  • Cirugía programada: el paciente completa la evaluación preoperatoria previa y la operación se programa posteriormente.
  • Cirugía urgente: gravedad entre programada e hiperurgente, con un tiempo ideal hasta la cirugía entre inmediato y 48 horas tras el diagnóstico.
• El reconocimiento de la urgencia es un paso temprano en la evaluación preoperatoria, lo que afecta las decisiones y el tratamiento perioperatorio.

Valoración del riesgo

• La valoración del riesgo es un factor en todos los aspectos de la planificación quirúrgica.
• La comunicación sobre los riesgos debe ir acompañada de una revisión exhaustiva de los trastornos del paciente y su estado funcional.
• Permite proteger a pacientes de alto riesgo y optimizar a los de riesgo límite.
• Facilita la asignación de recursos como monitorización, UCI e interconsultas.
• Ayuda a mejorar la notificación institucional y las comparaciones de resultados.
• La valoración inicial se basa en la naturaleza de la enfermedad, las comorbilidades y los riesgos específicos.

Clasificación del estado físico de la ASA (Tabla 10.1)

• Clase I: Paciente sano normal.
• Clase II: Paciente con enfermedad sistémica leve.
• Clase III: Paciente con enfermedad sistémica grave.
• Clase IV: Paciente con enfermedad sistémica grave que representa una amenaza constante para la vida.
• Clase V: Un paciente moribundo del que no se espera que sobreviva sin la intervención.
• Esta clasificación estratifica el riesgo en bajo (1-2), intermedio (3) y alto (4-5).
• La adición de la letra "E" implica una cirugía hiperurgente y, por lo tanto, un mayor riesgo.
• Las operaciones se clasifican en riesgo bajo, intermedio y alto según las directrices de consenso.

Estimaciones del riesgo quirúrgico según el tipo de intervención

• Riesgo Bajo (<1%): Cirugía superficial, mama, dental, tiroides, ojo, reconstructiva, carotídea asintomática (IEAC o EAAC), ginecología menor, traumatológica menor, urológica menor.
• Riesgo Intermedio (1-5%): Intraperitoneal, carotídea sintomática, angioplastia arterial periférica, reparación aneurisma endovascular, cirugía de cabeza y cuello, neurológica mayor, trasplante renal, intratorácica no mayor.
• Riesgo Alto (>5%): Cirugía aórtica y vascular mayor, revascularización o amputación, cirugía duodenopancreática, resección hepática, esofagectomía, cistectomía total, neumonectomía, trasplante de hígado o pulmón.
• Se han desarrollado modelos de combinación del riesgo quirúrgico que incluyen los trastornos concomitantes y el riesgo operatorio del paciente usando la regresión logística.

Consentimiento informado

• Los cirujanos tienen la obligación ética de obtener el consentimiento informado del paciente.
• Esto necesita una comunicación exhaustiva, transparente y clara de los riesgos y beneficios asociados con el procedimiento.
• El cirujano debe tener un profundo conocimiento de la operación, la evolución perioperatoria y las posibles complicaciones.
• El proceso de consentimiento debe considerar los objetivos quirúrgicos, la urgencia y la valoración de riesgos asociados.
• Los componentes principales del diálogo de consentimiento son:
  • Diagnóstico de la enfermedad.
  • Propuesta de intervención.
  • Riesgos asociados.
  • Probabilidad de éxito.
  • Capacidad mental del paciente.
  • Opciones de tratamiento alternativas.
• La diferencia de conocimientos puede superarse con ayudas para la toma de decisiones, materiales visuales, impresos y calculadoras de riesgo.

Vías de recuperación del paciente

• Las consideraciones preoperatorias y los protocolos asistenciales buscan estandarizar la atención perioperatoria.
• Los protocolos ERAS son los más ampliamente aplicados.
• Los beneficios de los protocolos ERAS incluyen:
  • Estandarizar la atención.
  • Educación preoperatoria del paciente y evaluación de la necesidad de rehabilitación.
  • Emplear estrategias anestésicas intraoperatorias.
  • Asistencia postoperatoria.
• ERAS se ha expandido a múltiples subespecialidades quirúrgicas.
• Requiere la aprobación tanto del paciente como del personal multidisciplinario.

Profilaxis antibiótica

• Las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) son una causa frecuente de infección hospitalaria.
• Las ISQ se clasifican como superficiales, incisionales profundas y de órgano-espacio.
• Los riesgos de desarrollar ISQ incluyen: edad, obesidad, tabaquismo, desnutrición, diabetes, inmunodepresión y radiación.
• Elegir antibióticos preoperatorios y administrarlos 1 hora antes de la incisión ayuda a mitigar el riesgo de ISQ.
• La clasificación de heridas tiene un valor limitado, si la clasificación es errónea, crea un factor de riesgo.
• La profilaxis puede estar indicada para pacientes de de alto riesgo.
• Las directrices de práctica clínica ofrecen información sobre la profilaxis antibiótica para el tipo de cirugía.
  • La cefazolina es una opción.
  • La vancomicina puede ser útil para pacientes colonizados por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.
• Se elige un antimicrobiano.

Medicamentos

• Medicamentos que se pueden continuar tomando:

1. Los medicamentos cardíacos e inhaladores generalmente se pueden continuar en la mañana de la cirugía.
2. Se deben continuar los betabloqueantes en el periodo.
3. Las estatinas deben continuarse en el período.
4. La insulina de acción prolongada (glargina o detemir) debe administrarse según lo prescrito en el período perioperatorio.
5. Los inhibidores de DPP-4 (gliptinas).

• Medicamentos con ajustes de dosis:

1. La insulina de acción intermedia (NPH, insulina zinc, insulina zinc-extendida)

• Medicamentos para considerar suspender:

1. Medicamentos antidiabéticos orales.
2. Estrogenos y tamoxifeno: Deben suspenderse 4 semanas antes de la cirugía debido a problemas riesgo de tromboembolismo.
3. Fármacos que afectan el riesgo de sangrado perioperatorio:
4. Vitamina E, ajo, ginseng y ginkgo:

• Medicamentos para suspender:

1. Las insulinas de acción corta (regular, lispro, glulisina, aspart) y las combinaciones proporcionales de insulinas de acción intermedia y corta (70/30 o 50/50) generalmente se suspenden y no se administran en la mañana de la cirugía.
2. Las sulfonilureas generalmente no se administran el día de la cirugía.
3. La warfarina, con una vida media de 36 a 42 horas, debe suspenderse 5 días antes de las operaciones programadas, verificando el TP/INR el día de la cirugía..
4. El dabigatrán debe suspenderse 48 horas antes de la cirugía mayor
5. Rivaroxabán, apixabán, edoxabán y betrixabán.
6. La kava debe aumentarse.
7. La hierba de san juan tiene muchas interacciones.
8. Suplementos Herbales.

Ayuno preoperatorio

• Limitar la ingesta oral antes de la cirugía.
• Líquidos claros.
• La leche materna.
• Una comida ligera.

Mantenimiento de la normotermia

• La anestesia general y neuroaxial disminuye el umbral de respuesta al frío.
• La hipotermia intraoperatoria tiene múltiples.
  • Alteración de la agregación plaquetaria y cascada de la coagulación.
  • Aumento de la pérdida de sangre operatoria.
  • Mayor tasa de infección de heridas.
  • Alteración de las acciones/metabolismo de fármacos.

Quirófano

• La preparación adecuada del quirófano es.
• La mayoría de las instituciones tiene procesos activos preoperatorios.
• Preparación preoperatoria de la piel.
• Reduce el número de microorganismos transitorios y comensales.
• Hemostasia
• La disección meticulosa.
  • La Hemorragia Quírurgica.

Cierre de herida

• El sellador de fibrina confiere funciones.
• Las Matrices dérmicas bioprotésicas.