Historia Clínica Perinatal

Historia Clínica Perinatal

• Es un documento médico-legal personalizado y estandarizado.
• Contiene información sobre antecedentes, prenatal, intranatal, posnatal, examen físico del recién nacido y otros aspectos importantes.

Antecedentes

• Padres y hermanos
• Escolaridad
• Vivienda
• Gesta para
• Condición socioeconómica
• Estado nutricional

Prenatales

• Grupo Rh
• Hemoglobina
• Control prenatal
• Indicación de RCIU
• Oligohidramnios o polihidramnios

Intranatales

• Kristeller
• Prolapso de cordón
• Condición del líquido amniótico y placenta
• Tipo de parto
• Lugar de parto
• RPM

Posnatales

• APGAR
• Silverman Anderson
• Capurro
• Inmunizaciones
• Sexo
• Alimentación del RN

Examen Físico del Recién Nacido

• Permite identificar el grado de normalidad anatómicamente por primera vez en la vida.
• Tomar en cuenta: Apgar, medidas antropométricas, reanimación neonatal.

APGAR

• Mide el grado de adaptabilidad del recién nacido a la vida extrauterina.
• Parámetros: frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, color, tono muscular, irritabilidad refleja.

Test de Silverman Anderson

• Valora la dificultad respiratoria del recién nacido.
• Parámetros: aleteo nasal, quejido espiratorio, retracción xifoidea, retracción intercostal, disbalance torácico abdominal.

Capurro

• Sirve para estimar la edad gestacional.
• Parámetros: signos físicos (formación del pezón, textura de la piel, forma del pabellón auricular, tamaño de la glándula mamaria, surcos plantares) y signos neurológicos (signo de la bufanda, signo: cabeza en gota).

Medidas Antropométricas

• Peso:
  • Bajo peso al nacer: < 2500 gr
  • Muy bajo peso al nacer: 1000-1500 gr
  • Extremadamente muy bajo: < 4000 gr
  • Peso adecuado: 2500-3999 gr
• Perímetro cefálico: 33-37 cm
• Perímetro abdominal: 31-33 cm
• Perímetro torácico: 32-33 cm
• Talla: 47-54 cm

Piel

• Normal:
  • Vermix caseoso
  • Lanugo
  • Mancha mongólica
  • Descamación
  • Eritema tóxico
  • Millium
  • Melanosis pustulosa
  • Miliaria
  • Máscara equimótica
• Anormal:
  • Rubicundez intensa
  • Ictericia
  • Palidez
  • Tinte verdoso
  • Cianosis generalizada

Cabeza

• Normal:
  • Fontanela romboidal
  • Fontanela triangular
  • Mide 1-4 cm
  • Cierre 9-18 meses
• Anormal:
  • Cefalohematoma
  • Microfelaia
  • Macrocefalia (Hidrocefalia)
  • Fontanelas amplias
  • Nódulos en cuero cabelludo

Abdomen

• Normal:
  • Cilíndrico y globoso
  • Pared tensa i lisa
  • Diástasis de rectos abdominales
  • Hígado palpable
  • Cordón umbilical: 2 arterias, 1 vena
• Anormal:
  • Onfalocele
  • Gastrosquisis
  • Hernia umbilical

Extremidades

• Hallazgos anormales:
  • Lesiones en el plexo braquial
  • Manos y pies:
    • Braquidactilia
    • Aracnodactilia
    • Clinodactilia
    • Camptodactilia
    • Sindactilia
    • Polidactilia
  • Pie:
    • Pie equino/varo
    • Metatarso aducido
    • Pie talo calcáneo
  • Cadera:
    • Maniobra de Ortolani y Barlow
    • Ecografía de cadera
    • Radiografía de cadera

Genitales

• Normal:
  • Coloración y tamaño variable
  • Hidrocele discreto
  • Descenso de ambas bolsas escrotales
  • Pene
  • Vulva entreabierta por menor desarrollo de labios mayores
  • Meato uretral por debajo del clítoris
  • Clítoris 1 cm
  • Pseudomenstruación (influencia hormonal materna)
• Anormal:
  • Hipospadias
  • Epispadias
  • Hernia inguinal
  • Hidrocele
  • Genitales ambiguos

Columna

• Normal:
  • Completamente flexible en eje dorsoventral y lateral
• Anormal:
  • Espina bífida
  • Fositas/apéndices sacros
  • Meningocele
  • Mielomeningocele

Reflejos

• Presión palmar: búsqueda
• Succión: marcha automática

Hipoglicemia

• Prevención:
  • Lactancia materna
  • Fórmula
• Factores de riesgo:
  • 1ras horas de vida
  • Macrosómico > 4 kg
  • Pobre succión
  • Peso < 2500 gr
  • Dx. de sepsis

Ictericia

• Es la coloración amarillenta de piel y mucosas causada por aumento de la bilirrubina.
• Tipos:
  • Patológica
  • Fisiológica
• Características:
  • Aparece después de las 24 horas de vida.
  • Niveles de bilirrubinas no mayores de 12 mg/dl en RNT o no mayor de 0.5% del peso corporal.
  • 10 mg/dl en el pretérmino.
  • Los que reciben LME pueden alcanzar hasta 15 mg/dl y prolongarse hasta > 4 semanas.