Historia Clínica en Fisioterapia

Historia Clínica

• La historia clínica es la base de la intervención fisioterapéutica.
• Recopila información que se debe analizar con razonamiento clínico.
• Se establecen hipótesis clínicas para evaluar en la exploración física y durante el tratamiento.

Partes de la Historia Clínica

• Datos personales: Información básica del paciente.
• Motivo de la consulta: Razón principal por la que el paciente solicita atención.
• Diagnóstico médico: Diagnóstico médico que justifica la referencia a fisioterapia.
• Antecedentes médicos:
  • Médicos: Enfermedades previas del paciente.
  • Traumatológicos: Lesiones y accidentes previos.
• Antecedentes quirúrgicos: Intervenciones quirúrgicas previas.
• Medicación: Medicamentos que el paciente toma de manera regular.
• Alergias: Reacciones alérgicas a medicamentos, alimentos, etc.

Hipótesis Clínica

• Proceso patobiológico: Estado de curación (inflamación, proliferación o remodelación) y mecanismo de dolor (nociceptivo o neurogénico).
• Origen de los síntomas: Estructura anatómica afectada (tendón, músculo, ligamento, disco intervertebral, etc.).
• Disfunción o grado de incapacidad: Restricciones en las actividades del paciente.
• Riesgo/contraindicaciones: Posibles riesgos o limitaciones del tratamiento.
• Factores contribuyentes: Factores psicosociales o físicos que afectan la recuperación.
• Tratamiento: Tratamiento de fisioterapia recomendado.
• Pronóstico: Resultados esperados a corto, medio y largo plazo.

Evaluación

• Realizada tras la historia clínica.
• Consiste en un conjunto de pruebas y test específicos para confirmar la hipótesis y establecer un diagnóstico de fisioterapia.
• Incluye:
  • Evaluación postural
  • Test ortopédicos y funcionales
  • Exploración articular, capsular, ligamentaria
  • Exploración musculo-tendinosa
  • Exploración neurológica (reflejos, estado muscular, motricidad)
  • Signos y síntomas
  • Exploración de cicatrices
  • Análisis de la marcha
  • Escalas de dolor y función (EVA, Wong-Baker).
  • Mapa corporal

Diagnóstico de Fisioterapia

• Basado en el análisis de las pruebas y la exploración.
• Describe la disfunción del movimiento, las limitaciones y las capacidades del paciente.
• Define objetivos de tratamiento y establece un plan de intervención.

Pronóstico

• Determinado por las metas y objetivos del tratamiento.
• Se establece un plan de intervención con objetivos a corto y largo plazo.

Intervención/Tratamiento de Fisioterapia

• Interacción entre el fisioterapeuta y el paciente.
• Aplicación de métodos de tratamiento y terapias específicas.
• Busca restaurar la función muscular, esquelética y tratar las patologías.
• Se enfoca también en la prevención, promoción y mantenimiento de la salud, la calidad de vida y las capacidades físicas.

Resultados y Reevaluación

• Proceso de seguimiento y análisis del progreso del paciente.
• Comprueba la efectividad del tratamiento y permite realizar ajustes.
• Se basa en la repetición de las pruebas y test empleados en la evaluación inicial.
• Sirve para modificar o reorientar el plan de intervención, adaptándolo a la evolución del paciente.

Método de Intervención

• La historia clínica, la evaluación, el diagnóstico, el pronóstico, la intervención y la reevaluación forman un circuito continuo.
• Permite al fisioterapeuta obtener información, construir un plan de tratamiento, monitorear el progreso y modificar la intervención según sea necesario.

Dolor

• El dolor es la razón más común para acudir a fisioterapia.
• La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño tisular real o potencial.
• El dolor crónico genera grandes costes sociales en términos de gestión, pérdida de productividad y calidad de vida.
• El dolor es más complejo que un simple estímulo-respuesta, se ve afectado por factores biológicos, psicológicos y sociales.

Tipos de dolor

• Según su evolución: agudo, subagudo, crónico.
• Según sus características: nociceptivo, neuropático, nociceptivo-neuropático.

Inflamación y Curación

• La respuesta a una lesión es predecible.
• La inflamación es la primera fase de la recuperación y se divide en fase aguda y subaguda.
• Las fases de curación son: inflamación, proliferación y maduración.

Fase inflamatoria

• Dura de 1 a 14 días.
• Se caracteriza por calor, hinchazón, dolor, enrojecimiento y pérdida de función.
• Se producen vasodilatación, aumento del metabolismo, permeabilidad vascular, angiogénesis y aumento de la coagulación.

Fase de proliferación

• Se produce entre 10 y 14 días después de la lesión.
• Tiene como objetivo la reparación del tejido.
• Se activa la producción de colágeno y se forman nuevos vasos sanguíneos.

Fase de maduración

• Comienza 9 días después de la lesión y puede durar hasta 2 años.
• Se produce reabsorción y nueva síntesis de colágeno.
• El tejido se remodela para ser funcional.

Tipos de Lesiones Musculares

• Contractura: rigidez o contracción involuntaria y duradera de un músculo.
• Contusión: daño tisular por golpe o compresión sin herida externa.
• Rotura fibrilar: desgarro del tejido muscular (desgarro muscular).
• Distensión: estiramiento del músculo sin desgarro.

Tipos de Lesiones Tendinosas

• Tendinitis: inflamación del tendón.
• Tendinosis: degeneración del tendón.

Tipos de Lesiones Ligamentosas

• Esguince: lesión del ligamento por estiramiento o desgarro.

Tipos de Lesiones Óseas

• Fractura: pérdida de continuidad del hueso.
• Fisura: fractura incompleta.

Tipos de Lesiones Articulares

• Artritis: inflamación de la articulación.
• Artrosis: degeneración del cartílago articular.