Hipoglikemija in energetski metabolizem

Hipoglikemija - opredelitev, vzroki in zdravljenje

• Hipoglikemija: Znižana koncentracija glukoze v krvi, običajno spremljana z motnjami delovanja osrednjega živčevja in aktivacijo simpatiko-adrenergičnega sistema.
• Nujnost prepoznave in zdravljenja: Zaradi nevarnosti izgube zavesti in ogroženosti življenja.
• Najpogostejši vzrok: Zdravljenje sladkorne bolezni z inzulinom ali inzulinskimi sekretagogi.
• Glukoza: Edini vir energije za možgane v normalnih razmerah. Možgani ne morejo sintetizirati glukoze, zaloge glikogena pa zadoščajo le nekaj minut.
• Vstop glukoze v možgane: Olajšana difuzija z glukoznimi prenašalci GLUT1 in GLUT3. Ne odvisna od inzulina.
• Koncentracija glukoze: Pomembna za normalno delovanje možganov, saj določa koncentracijski gradient za vstop glukoze v živčne celice.
• Ketonska telesa kot alternativni vir energije: Celice živčevja jih lahko uporabljajo, vendar le pri dovolj visoki koncentraciji v krvi. Nastajanje je prepočasen proces za akutni padec koncentracije glukoze.
• Laboratorijska in klinična hipoglikemija: Laboratorijska: koncentracija glukoze v plazmi pod 3,6 mmol/l (normalna 3,6–6,1 mmol/l). Klinična: koncentracija glukoze doseže tako nizke vrednosti, da se pojavijo simptomi.
• Whipplova triada: Zanesljivo potrditev hipoglikemije: nizka glukoza v plazmi, klinični simptomi in simptomatsko izboljšanje po vnosu ogljikovih hidratov.
• Simptomi hipoglikemije se pojavljajo: Pri povprečnem zdravem posamezniku okoli 3 mmol/l glukoze v krvi. Razlike so med posamezniki.
• Klinični znaki za hipoglikemijo: Pomembnejši od same koncentracije glukoze zaradi akutnosti stanja.
• Hipoglikemija novorojenčkov: Klinični znaki so manj razpoznavni, zato ima vrednost glukoze v krvi večjo težo. Normalne vrednosti so standardizirane glede na starost in zrelost.

Obrambni mehanizmi in klinična slika hipoglikemije

• Obrambni mehanizmi: Hormonski in vedenjski.
• Hormonski odziv: Zmanjšano izločanje inzulina, povečano izločanje glukagona, adrenalina in noradrenalina.
• Simptomatično opozorilo: Sprožitveni mehanizem za vedenjski odziv in zaužitje hrane (pojavijo se simpatiko-adrenergični simptomi).
• Simpatiko-adrenergični simptomi: Znojenje, palpitacije, lakota, vznemirjenost, bledica, tahikardija, tremor, povišan krvni tlak, midriaza, parestezije.
• Glikopenični simptomi: Zmedenost, občutek nemoči, glavobol, kognitivne motnje, afazije, krči, izguba zavesti.
• Potek simptomatike: Simpatiko-adrenergični simptomi pred glikopeničnimi. Padanje koncentracije glukoze vodi v težje motnje zavesti, vse do kome.
• Dolgotrajna hipoglikemija: Lahko povzroči trajne nevrološke okvare, še posebej pri hiperinzulinemiji.
• Vpliv na možgansko prekrvavitev: Možganski pretok je avtoregulacijsko povečan. Ateroskleroza lahko prizadene ta mehanizem.

Vzroki hipoglikemije

• Razdelitev hipoglikemij: Postprandialna in postabsorpcijska.
• Postprandialna hipoglikemija: Hipoglikemija kot odgovor na obrok.
• Vzroki postprandialne hipoglikemije: Pridobljene motnje (alimentarna hipoglikemija), prirojene motnje (fruktozna intoleranca, galaktozemija), neznani vzroki (idiopatske hipoglikemije).
• Alimentarna hipoglikemija: Hitra absorpcija glukoze iz črevesja, nesorazmerno visoka koncentracija inzulina, ki ostane po koncu absorpcije glukoze. Pripomorejo enterohormoni (GLP-1).
• Fruktozna intoleranca: Pomanjkanje encima fruktoza-1-fosfat-aldolaze. Fruktoza se ne more pretvoriti v glukozo.
• Galaktozemija: Pomanjkanje encima galaktoza-1-fosfat-uridiltransferaze. Kopičenje galaktoze in galaktoza-1 fosfata moti izplavljanje glukoze iz jeter.
• Idiopatska hipoglikemija: Prava (simptomi z nizko koncentracijo glukoze) in psevdo (simptomi z normalno koncentracijo glukoze).
• Postabsorpcijska hipoglikemija: Hipoglikemija več ur po zadnjem obroku.
• Vzroki postabsorpcijske hipoglikemije: Premajhna tvorba/izplavljanje glukoze iz jeter ali prevelika poraba v perifernih tkivih.
• Premajhna tvorba glukoze iz jeter: Pomanjkanje predhodnikov glukoze, pomanjkanje encimov (npr. von Gierkejeva bolezen), pomanjkljivo delovanje presnovnih hormonov, okvara jeter, alkoholna hipoglikemija, zdravila, hipotermija.
• Prevelika poraba glukoze v perifernih tkivih: Zvišana koncentracija inzulina v krvi (eksogeni in inzulin, neodmerjena zdravila, inzulinom), hipoglikemija ni povezana z zvišano koncentracijo inzulina v krvi (tumorji izven trebušne slinavke, zdravljenje z mekaserminom, pomanjkanje karnitina).

Ugotavljanje hipoglikemije in njenih vzrokov

• Whipplova triada: Podlaga za klinično diagnozo.
• Določanje vzroka hipoglikemije: Z odvzetim vzorcem krvi (glukoza, inzulin, peptid C, kortizol, zdravila, toksini, alkohol) in posameznimi testi (72-urni test s stradanjem), odvisno od klinične slike in obstoječe sladkorne bolezni.
• Peptid C: Njegov delež v odnosu do inzulina razkrije, ali je inzulin endogen ali eksogen.
• Inzulin/glukozni indeks: Pomemben indikator za hipoglikemijo.

Zdravljenje hipoglikemije

• Zdravljenje same hipoglikemije: Takojšnje ukrepanje za hitro dosego normalne koncentracije glukoze v krvi.
• Blagi primeri: Zaužitje ogljikovih hidratov (20 g).
• Hujši primeri: Intravenozno dajanje glukoze (do prebujanja); intramuskularno dajanje glukagona, kadar intravenozno dajanje ni možno.
• Zdravljenje vzrokov hipoglikemije: Ustrezen pristop glede na ugotovljeni osnovni vzrok.