Hiperplazia nodulară focală (HNF)

• Hiperplazia nodulară focală (HNF) este o leziune benignă din categoria leziunilor hiperplazice.
• Această leziune este un răspuns hiperplastic al hepatocitelor la o anomalie vasculară localizată.
• Hiperperfuzia este indusă de vasele anormale din centrul leziunii.

Epidemiologie

• HNF este a doua cea mai frecventă tumoră hepatică benignă.
• Prevalența estimată în populația generală este între 0,6% și 3%.
• Incidența este mai mare la femei (F:M = 9:1 – 12:1).
• Afectează în special persoanele aflate în decadele 4-5 de viață.
• Majoritatea cazurilor sunt incidentaloame, descoperite prin imagistică, operație sau autopsie.

Etiopatogenie

• Etiologia HNF este incertă.

• Sunt incriminate anomaliile ramificațiilor arterei hepatice sau tulburările de perfuzie focală.

• HNF reprezintă un răspuns proliferativ hepatocitar la un flux arterial crescut, turbulent.

• Fluxul turbulent este datorat unei distrofii a unui ram arterial intrahepatic.

• Poate fi asociată cu leziuni arteriale, precum telangiectazia hemoragică ereditară.

• Sarcina sau consumul de contraceptive orale nu cresc riscul de apariție a HNF.

• Patogenia este necunoscută.

• Un posibil mecanism: existența unui flux vascular anormal, turbulent în contextul anomaliilor vasculare preexistente.

• Acest flux determină leziuni trombocitare sau/și ale pereților arteriali, cu tromboze arteriale.

• Se eliberează factori de creștere tumorală de la nivel plachetar, care stimulează hiperplazia hepatocitară.

• Factori favorizanți posibili:

  • Traumatisme abdominale
  • Chimioterapia
  • Fumatul

Histopatologie

Macroscopic

• HNF este în majoritatea cazurilor o leziune:

  • unică
  • nodulară (solidă)
  • roșu-maronie
  • bine delimitată, dar neîncapsulată
  • cu un diametru de 3-5 cm.

• Leziunile multiple de HNF pot fi observate într-un context clinic specific.

• Mai ales la pacienții cu afecțiuni hepatice vasculare preexistente, cum ar fi:

  • Sindromul Budd-Chiari
  • Tromboza venei porte
  • Afecțiuni congenitale, incluzând teleangiectazia hemoragică ereditară și agenezia venei porte

Microscopic

• HNF este reprezentată de grupuri de hepatocite hipertrofiate dispuse în 2-3 straturi celulare.
• Septurile fibroase converg spre o cicatrice centrală stelată.
• Cicatricea centrală conține o arteră cu multiple colaterale distribuite radiar ca „spițele unei roți".
• Leziunile au limită netă de demarcație față de restul parenchimului hepatic, dar nu au capsulă proprie.
• Reprezintă mai mult un proces regenerativ decât unul neoplazic (similar cu ciroza hepatică).
• Leziunile sunt înconjurate de parenchim normal histologic, spre deosebire de ciroză.
• Lipsa capsulei proprii face imposibilă enucleerea leziunii în intervențiile chirurgicale, rezultând sângerare abundentă.

Manifestări clinice

• HNF este asimptomatică în majoritatea cazurilor (65-90%).
• În rarele situații simptomatice, domină durerea în hipocondrul drept sau manifestările datorate compresiei tumorale.

Explorări paraclinice

• Testele de laborator nu evidențiază modificări specifice în majoritatea cazurilor.
• Identificarea tumorii se produce incidental, diagnosticul bazându-se pe investigațiile imagistice.
• Ecografia simplă: evidențiază o formațiune tumorală omogenă, bine delimitată de parenchimul adiacent cu aspect normal.
• Cicatricea centrală hiperecogenă este patognomonică.
• Ecografia Doppler: evidențiază o zonă hipervascularizată în interiorul leziunii, cu vase dispuse radiar.
• Vasele pornesc dinspre centru, unde există o arteră nutritivă, spre periferie.
• Ecografia cu substanță de contrast: evidențiază captarea rapidă și uniformă a substanței de contrast în faza arterială.
• Tumora redevine hipo- sau izoecogenă în faza tardivă.
• Se observă aspectul de „spițe de roată”, corespondentul imagistic al cicatricii stelate centrale.
• Ecografia cu contrast are acuratețe mai mare decât RM pentru leziunile mai mici de 3 cm.
• Tomografia computerizată (CT):
  • În faza nativă, HNF apare ca o zonă hipo- sau izodensă.
  • După injectarea substanței de contrast, leziunea devine hipercaptantă în faza arterială și portală precoce.
  • Apoi redevine hipo-/izodensă în faza portală tardivă („spălare în faza portală”).
  • Cicatricea centrală este hipodensă spontan și devine hipercaptantă tardiv.
• Captarea substanței de contrast este uniformă și rapidă, spre deosebire de hemangioamele cavernoase.
• Hemangioamele cavernoase au captare centripetă, cu mult mai lentă.
• Rezonanța magnetică (RM):
  • Are sensibilitate și specificitate mai mari decât ecografia și CT pentru HNF de peste 3 cm.
  • Pentru leziunile mai mici de 3 cm, este mai puțin sensibilă și specifică decât ecografia cu contrast.
• Administrarea de contrast cu specificitate hepatocitară (Gd-BOPTA sau Gd-EOB-DTPA) crește sensibilitatea până la 90%.
• Scintigrafia cu sulf coloidal marcat cu Tc99:
  • Permite diferențierea de adenomul hepatic, confirmând prezența celulelor Kupffer ce captează trasorul.
  • Celulele Kupffer nu există în adenomul hepatic.
• Angiografia:
  • HNF este o tumoră hipervasculară.
  • Ramurile arteriale emerg dintr-o arteră centrală, generând aspectul de „spițe de roată”.
• Biopsia percutanată ghidată imagistic: utilă în cazurile cu diagnostic imagistic incert.

Evoluție și complicații

• HNF este o leziune cu risc minim de complicații.
• Complicațiile apar datorită compresiei tumorii asupra viscerelor adiacente.
• Riscul hemoragic este practic nul, și nu degenerează malign.
• Riscul de creștere dimensională este redus.
• După diagnosticarea de certitudine, nu se mai efectuează monitorizarea leziunii.

Diagnostic diferențial

• Se face cu orice leziune nodulară a ficatului (ex.: adenom, hemangiom cavernos, carcinom fibrolamelar, hamartom, nodul cirotic, nodul malign).
• Investigațiile imagistice reușesc, de cele mai multe ori, să tranșeze diagnosticul.
• În cazurile incerte, se recomandă puncția biopsie tumorală.