Hépatites virales aiguës: généralités

Généralités sur les hépatites virales aiguës

• Les hépatites virales aiguës sont un groupe de maladies du foie inflammatoires.
• L'inflammation touche le parenchyme hépatique et est secondaire à une infection virale.
• Les hépatites sont classées de A à E, en fonction du virus responsable.

Virus responsables

• Les virus hépatotropes causent fréquemment des hépatites virales aiguës.
• Les virus hépatotropes suivants peuvent être responsables : VHA, VHB, VHD, VHC, et VHE.
• Les virus de la famille Herpesviridae causent rarement des hépatites.
• Quelques exemples de virus de la famille Herpesviridae sont le CMV, EBV, et HSV.

Caractéristiques des virus

• VHA: Famille Picornavirus, génome ARN, sans enveloppe, incubation de 15-45 jours, transmission entérale.
• VHB: Famille Hepadnavirus, génome ADN, avec enveloppe, incubation de 40-120 jours, transmission parentérale.
• VHD: Viroïde, génome ARN, avec enveloppe, incubation de 25-75 jours, transmission parentérale.
• VHC: Famille Flavivirus, génome ARN, avec enveloppe, incubation de 15-90 jours, transmission parentérale.
• VHE: Famille Calicivirus, génome ARN, sans enveloppe, incubation de 20-80 jours, transmission entérale.
• ARN signifie acide ribonucléique.
• ADN signifie acide désoxyribonucléique.

Évolution de l'infection

• Hépatite aiguë virale dure moins de 6 mois.
• Hépatite chronique virale dure plus de 6 mois.

Risque de chronicité

• Le virus VHA ne peut pas évoluer vers la chronicité.
• VHB, VHD, et VHC peuvent évoluer vers la chronicité.
• VHE peut évoluer vers la chronicité exceptionnellement chez les sujets immunodéprimés.

Immunisation

• Les virus VHA, VHE et VHB sont immunisants.
• Le virus VHC n'est pas immunisant.
• Chez les sujets immunodéprimés, le VHB peut se réactiver après la guérison.

Hépatite aiguë grave

• L'hépatite aiguë grave se définit par une insuffisance hépatocellulaire (IHC), avec ou sans encéphalopathie hépatique (EH).
• L'hépatite fulminante est définie par l’association de IHC et EH.

Insuffisance hépato cellulaire (IHC)

• IHC est définie par un taux de prothrombine (TP) inférieur ou égal à 50 %, ou un taux de facteur V inférieur ou égal à 50 %.
• Le test de Koller doit être négatif pour confirmer que la baisse du TP est due à l’IHC.
• Un test de Koller doit être réalisé lorsqu'il y a une malabsorption des vitamines liposolubles A, D, E et K, car la prothrombine est un facteur vitamine K dépendant.
• Le test de Koller consiste à injecter une ampoule de vitamine K par voie intramusculaire pendant 3 jours, puis à refaire le TP le 4ème jour.
• S'il reste bas, il s'agit d'une IHC, mais s'il se normalise, il s'agit d'un déficit en vitamine K.
• Le test de Koller est contre-indiqué si le patient prend des antivitamines K, il faut alors doser le facteur V.
• La prothrombine est le facteur II de la coagulation.
• La proaccélérine est le facteur V de la coagulation.
• Les facteurs de la coagulation vitamine K dépendants sont les facteurs II, VII, IX et X.

Risque de forme aiguë grave

• Hépatite aiguë A: 0,01% du risque évolutif vers la forme aiguë grave.
• Hépatite aiguë E: 0,01% du risque évolutif vers la forme aiguë grave.
• Hépatite aiguë B: 1% du risque évolutif vers la forme aiguë grave.
• Hépatite aiguë BD: 10% du risque évolutif vers la forme aiguë grave.
• Hépatite aiguë C: 0% du risque évolutif vers la forme aiguë grave.

Risque d'hépatite fulminante

• Hépatite aiguë A: 0,10% du risque d'hépatite fulminante.
• Hépatite aiguë E: Le risque d'hépatite fulminante est présent chez la femme enceinte uniquement.
• Hépatite aiguë B: 1% du risque d'hépatite fulminante.
• Hépatite aiguë BD: 2-20% du risque d'hépatite fulminante.
• Hépatite aiguë C: 0% du risque d'hépatite fulminante.

Clinique

• Dans la majorité des cas (80 à 90%), l'hépatite aiguë virale est asymptomatique.

Forme classique (ictérique)

• Phase pré-ictérique: Syndrome pseudo-grippal (fièvre, frissons, céphalée, myalgies, arthralgies, courbatures), signes digestifs (douleur abdominale ou de l'hypochondre droit, nausée), altération de l'état général, urticaire.
• La phase pré-ictérique dure environ 1 semaine.
• Phase ictérique: Ictère cutanéo-muqueux à bilirubine conjuguée, urines foncées, selles décolorées ou normales, prurit non systématique, hépatomégalie lisse (60% des cas), splénomégalie type 1 (10% des cas).
• La phase ictérique dure de 2 à 6 semaines.

Hépatite fulminante

• Elle est une complication de toute hépatite aiguë, pas seulement virale.
• Elle est une complication de la forme ictérique et doit être recherchée systématiquement.
• La hépatite fulminante se définit par une IHC avec manifestations neurologiques.
• Si elle apparaît dans un délai inférieur à 2 semaines après le début de l'ictère, il s'agit d'une hépatite fulminante.
• Si elle apparaît dans un délai supérieur à 2 semaines après le début de l'ictère, il s'agit d'une hépatite subfulminante.

Facteurs favorisants pour l'hépatite fulminante

• Alcool
• Sujet âgé
• Immunodépression
• Infection par VHB/VHD
• Médicaments hépatotoxiques (paracétamol et AINS)
• L'IHC terminale provoque un coma et un syndrome hémorragique dû à une baisse du TP et des facteurs I, V, VII et X ainsi qu'une CIVDCoagulation Intra Vasculaire Disséminée CIVD

Évolution et Traitement de l'hépatite fulminante

• Le décès survient dans plus de 50% des cas en l'absence de traitement.
• Hospitalisation en USI
• Transplantation hépatique en urgence.
• L'hépatite aiguë B est d'abord traitée médicalement, et en cas d'échec, une transplantation hépatique peut être envisagée.
• Un signe clinique caractéristique de l'encéphalopathie hépatique est l'astérixis (Flapping tremor).
• L'astérixis se manifeste par des mouvements brusques et brefs dus à une interruption intermittente du tonus musculaire.

Examens biologiques

• Cytolyse > 10 N prédominant sur les ALAT.
• Surveillance du TP qui est un facteur déterminant du pronostic.
• Cholestase avec augmentation de la gamma glutamyl transférase (GGT), phosphatases alcalines (PAL), bilirubine conjuguée.
• Anémie hémolytique parfois.
• Surveillance de la créatinine et de l'ionogramme sanguin : une insuffisance rénale est un signe de gravité.

Cholestase

• C'est un ensemble de manifestations liées à un arrêt ou une diminution de la sécrétion biliaire.

Examens morphologiques

• En cas d'anomalie du bilan hépatique avec ictère.
• L'échographie abdominale élimine un obstacle sur les voies biliaires si ictère et visualise les ADP inflammatoires du pédicule hépatique.
• La ponction biopsie hépatique est inutile pour le diagnostic, mais si elle est pratiquée, on retrouvera des lésions hépatocytaires avec infiltrat inflammatoire.

Diagnostics différentiels devant un ictère

• Ictère à bilirubine non conjuguée: hémolyse ou syndrome de Gilbert
• Ictère d'origine extra-hépatique : obstacle sur les voies biliaires.
• Hépatite aiguë non virale : hépatites aiguës alcoolique et médicamenteuse.
• Hépatites aiguës médicamenteuse et auto immune.
• Migration lithiasique.

Hépatite aiguë A

• Elle est la plus fréquente.
• L'Algérie est un pays endémique.
• Dans les pays à faible niveau hygiénique, la prévalence est élevée, la contamination est précoce, et la quasi-totalité de la population est immunisée à l'âge adulte.
• Dans les pays à niveau d'hygiène élevé, la prévalence est faible et la contamination est tardive ou lors de voyages en zone d'endémie.
• L'hépatite A se transmet principalement par voie oro fécala (maladie des mains sales).
• Le diagnostic biologique est basé sur la sérologie ELISA (enzyme linked immuno sorbent assay).
• Les anticorps (AC) anti VHA de type IgM apparaissent dès le début de l'ictère et persistent pendant 3 mois, signant l'infection récente.
• Les AC anti VHA de type IgG apparaissent dès la 3e semaine et persistent toute la vie, signant l'infection ancienne et l'immunisation (maladie immunisante).

Hépatite aigue E

• Il existe 4 génotypes du VHE (Génotypes 1, 2, 3 et 4).
• Le VHE est éliminé dans les selles pendant la virémie.
• Elle se transmet par voie entérale.
• La forme hydrique est associée à l'utilisation d'eau usée et contaminée ou d'eau insuffisamment traitée.
• La forme zoonotique est transmise par l'ingestion de viande infectée et crue ou mal cuite.
• Le réservoir est le porc (plus grand pourvoyeur) et le chameau (exceptionnellement).
• Dans les pays en voie de développement la transmission est oro fécale et hydrique, alors que dans les pays industrialisés, la transmission est plutôt zoonotique.
• Les AC anti VHE de type IgM apparaissent à partir de la 2e semaine de l'infection et persistent environ 3 mois, signant une infection récente.
• Les AC anti VHE de type IgG apparaissent également dès la 2e semaine et persistent toute la vie, signant une infection ancienne et l'immunisation.

Hépatite aigue B

• La prévalence est élevée dans les pays en voie de développement (Afrique et Asie du sud est).
• La prévalence est élevée en Alaska, car les esquimaux se marient entre eux d'où la perpétuation du VHB.
• L'Algérie fait partie des régions de moyenne prévalence (2,15% en 1998) et touche les 3 zones du pays.
• Les régions les plus touchées sont: Tébessa, El Oued, Sétif, M'Sila, Alger, Oran, Ain Temouchent, Béchar, Adrar et Ghardaïa.
• La transmission peut être verticale (materno fœtale), sexuelle (IST), due à la toxicomanie IV ou par sniff, familiale par partage d'objets personnels, tatouage, piercing, acuponcture, accident transfusionnel, hémodialyse.
• Les groupes à dépister sont les personnes ayant reçu une transfusion sanguine non contrôlée, les personnes atteintes d'insuffisance rénale, les personnes atteintes du VIH, les personnes exerçant un métier à risquePersonnel médical et para médical, les toxicomanes, les personnes ayant un contact familial ou sexuel avec une personne atteinte de VHB, les homosexuels, les personnes ayant des partenaires multiples et les femmes enceintes etc.
• Le virus est constitué d'un génome d'ADN partiellement double brin.
• La nucléocapside est formée d'une antigène AG HBc.
• L'enveloppe porte le déterminant antigénique HBs.
• L'ensemble est appelé particule de Dane.
• AG HBe est une forme soluble de l'AG-HBc et est codé par le même gène.
• L' AG HBe est codé par la région pré C du gène C qui peut être mutée provoquant l'absence de synthèse de l'AG HBe, mais la réplication virale reste possible.
• Dans le sérum, l'AG HBe n'est pas retrouvé, mais on y trouve l’AC anti HBe, et la charge virale devient le seul indicateur de la réplication du VHB.
• Le génotype D est le plus fréquent en Algérie, et il ne répond pas au traitement à l'interféron.
• 20 à 40% des sujets atteints du VIH, 5% des adultes immunocompétents, et 95% des nourrissons contaminés par la mère développent un portage chronique.
• L'interféron est utile pour le traitement de l'hépatite B chronique, mais inutile chez les patients algériens ayant le génotype D.

Histoire naturelle de l'HBV

• Environ 95% des infections périnatales ou infantiles évoluent vers une infection chronique.
• Les adultes développent une infection aiguë dans 95% des cas.
• En cas de portage inactif, seulement 0,10% des patients développent un carcinome hépatocellulaire (CHC).
• En cas d'hépatite chronique B, 2 à 10% développent une cirrhose.

Diagnostics sérologiques HBV

• La virémie est positive 15 jours après la contamination et persiste pendant 2 à 3 mois.
• Pendant la virémie, le VHB est présent dans les sécrétions, mais pas dans les selles.
• AG-HBs disparaît en 6 mois au maximum et AC anti-HBs apparaît, signant la guérison.
• Ig M anti-HBc disparaît au bout de 6 mois, laissant place à AC anti-HBc de type lg G.
• AC anti-HBs et AC anti-HBc vont persister toute la vie (Maladie immunisante).
• Les 5 principaux marqueurs à rechercher sont AG-HBs, AG-HBe, AC anti-HBs, AC anti-HBe, AC anti HBc.
• Pour le dépistage, il suffit de rechercher AG-HBs, AC anti-HBs, AC anti-HBc.
• Si l'AG-HBs persiste au-delà de 6 mois, il y a passage à une hépatite chronique virale B, l'AC anti-HBs n'apparaît pas et l'Ig M anti-HBc fait son apparition avec apparition de l'Ig G anti-HBc.
• Interprétation des résultats concernant l'hépatite B :
• AG HBs négatif, AC anti-HBc totaux négatif, AC anti HBc IgM absent, AC anti HBs négatif : Sujet indemne d'infection et non vacciné.
• AG HBs négatif, AC anti-HBc totaux positif, AC anti HBc IgM absent, AC anti HBs Positif : Immunité acquise post infection VHB.
• AG HBs négatif, AC anti-HBc totaux négatif, AC anti HBc IgM absent, AC anti HBs Positif : Immunité acquise post vaccinale.
• AG HBs positif, AC anti-HBc totaux positif, AC anti HBc IgM absent, AC anti HBs Négatif : Infection VHB chronique.
• AG HBs positif, AC anti-HBc totaux positif, AC anti HBc IgM Positif, AC anti HBs Négatif : Infection VHB aiguë.
• AG HBs Négatif, AC anti-HBc totaux Positif, AC anti HBc IgM Négatif, AC anti HBs Négatif : Infection résolue.

Examens sérologiques

• Dans l'hépatite aiguë B active : AG HBs, AG HBe ,AC anti HBc de type Ig M.
• Dans l'hépatite aiguë B guérie : AC anti HBs, AC anti HBe, AC anti HBc de type Ig G.

Hépatite aigue D

• L'infection par le VHD ne peut se produire que chez un patient déjà infecté par le VHB car le VHD est défectif.
• Le diagnostic virologique nécessite une PCR en temps réel.
• les AC anti-VHD de type IgM ont une durée de vie longue, et peuvent être retrouvés au cours de l'hépatite chronique D.
• Diagnostic en pratique :
• AC anti-VHD totaux positifs, AC anti-VHD de type IgM négatif.
• Si ARN-VHD négatif : Infection ancienne et résolue.
• Si ARN-VHD positif : Infection aiguë ou chronique.
• AC anti-VHD totaux positifs, AC anti-VHD de type IgM positif, ARN-VHD positif : Infection aiguë ou chronique.

Hépatite aigue C

• Il existe 6 génotypes du VHC et le génotype 1b est le plus fréquent en Algérie (80%).
• Le nombre de génotypes du VHC ne pose pas de problème thérapeutique, car le traitement est pan génotypique.
• Les zones de forte endémie sont Japon et Europe du Sud.
• Les zones de prévalence moyenne sont Europe du Nord.
• Le pays où il y en a le plus est Egypte (Génotype 4).
• Les régions en Algérie les plus touchées sont : Souk Ahras., Oum El Bouaghi, Tébessa, Khenchla ,Batna ,Alger ,Tisemsilt, Ain Témouchent, Sidi Bel Abbes.
• Elle se transmet lors d'un rapport sexuel entre 2 personnes du même sexe, ou lors d'un rapport sexuel avec une femme ayant sa menstruation.
• Le diagnostic est basé sur le test ELISA de 3e génération suivi de la PCR en temps réel pour confirmation.

Histoire naturelle

• 20 à 30 % des hépatites aiguës C guérissent sans passage à la chronicité, alors que 70 à 80 % passent à la chronicité.
• Le diagnostic sérologique se positive au 4e mois environ : diagnostic tardif.
• la PCR VHC temps réel est plus intéressante, et se positive au 14e jour.
• AC anti VHC à rechercher avec la PCR temps réel: à faire au 14ème jour. Si négative, répéter au 21ème jour.

Traitement des hépatites aigues virales

• Il n'y a pas de traitement pour la forme commune sauf pour l'hépatite aiguë C que l'on traite par Sofosbuvir et Daclatasvir.
• Pas de régime alimentaire particulier.
• Pas d'alcool car il est toxique pour le foie.
• Pas de médicament car risque d'hépatite médicamenteuse.
• Sauf si le patient prend des antituberculeux qui devront être arrêtés.
• Ne pas arrêter un traitement vital (Lévothyrox, insuline, anti coagulant...).

Hépatite aigue A

• Mesures d'hygiène.
• Vacciner sauf si immunodéprimé.

Schéma vaccinal

• 1 dose suivie d'un rappel entre 6 et 12 mois après la 1ère dose.
• La 2ème dose peut être administrée jusqu'à 5 ans après la 1ère dose.
• La protection dure jusqu'à 10 ans.

Hépatite aigue E

• Ne pas traiter la forme aigue, mais traiter la forme chronique du patient.
• 3 mois de Ribavirine à 0,6 - 1,2g/jour.

Hépatite aigue B sévère

• Si TP < 50%, entamer un traitement par Ténofovir ou Entécavir - mais en Algérie on utilise Ténofovir - à raison d'1 comprimé à 300mg/jour puis recourir à la TH si échec (80% de mortalité).

Accident d'exposition au sang

• Faire une sérologie complète du VHB puis injecter de l'Ig anti-HBs.
• Femme enceinte : si AG HBS est positif, évaluer la nécessité d'un traitement pour fibrose avancée ou cirrhose par Ténofovir.

Chez la parturiente

• Mesurer à 6 mois le VHB par PCR temps réel et débuter le Ténofovir si AG HBS >= 200000UI.
• Mesurer les ALAT les 3 à 6 mois après l'accouchement.

Nouveau né de mère AG HBs +

• 6 à 12 h après la naissance: vaccin anti-VHB à 10µg/0,5 mL + Ig anti-HBs à 30UI/Kg et ensuite, poursuite normale de la vaccination selon le calendrier national.
• Evaluer la réponse vaccinale à 1 et 4 mois après la 2eme dose et s'assurer que l'AC anti-HBs > 100mUI.
• L'allaitement n'est pas contre indiqué et le nouveau-né doit être vacciné correctement.

Dans l'hépatite BD (VHD-VHB)

• L'alpha Interféron 2a (Cytokine) est contre indiquée si la forme est sévère.

Hépatite aigue C

• Sofosbuvir + 60mg de Daclatasvir une fois par jour (12 semaines).
• Buvir et Asvir sont respectivement anti polymérases et anti NS5A.

AES

• Dakin puis dilution d'eau de javel à 12 degrés au 1/10 et injection Ig anti-VHC. Faire la PCR temps réel à J14 puis la refaire à J21 si négative, et si la PCR est déterministe : Sofosbuvir + Daclatasvir (99% de chance de guérison).
• TP taux de prothrombine.
• IM intra musculaire.
• AEG altération de l'état général.
• AINS anti inflammatoire non stéroïdien.
• CIVD coagulopathie intravasculaire disséminée.
• USI unité de soins intensifs.
• TH transplantation hépatique.
• ALAT alanine amino transférase.
• GGT gamma glutamyl transférase.
• PAL phosphatase alcaline.
• NFS numération et formule sanguine.
• ADP adénomathie.
• PBH ponction biopsique hépatique.
• ELISA enzyme linked immuno sorbent assay.
• AC anticorps - IST infection sexuellement transmissible.
• IV intraveineux -.VIH virus de l'immunodéficience humaine.
• SI système immunitaire.
• CHC carcinome hépato cellulaire.
• PCR polymerase chain reaction.
• AES accident d'exposition au sang.
• CT chimio thérapie.
• SC sous cutané.