Hemorragia Uterina Anormal: Clasificación y Causas

Hemorragia Uterina Anormal

• Refiere a sangrado uterino que difiere de la normalidad en frecuencia, regularidad, duración o volumen.
• La menstruación cíclica regular está perfectamente cronometrada entre el endometrio y los factores que lo regulan.
• La duración normal de la menstruación es de 2 a 7 días, con una cantidad de sangrado de hasta 80 ml.
• Un ciclo menstrual normal dura entre 21 y 35 días.
• Polimenorrea es la periodicidad menstrual menor de 21 días.
• Oligomenorrea es la periodicidad mayor de 35 días.
• Amenorrea es la ausencia de menstruaciones por más de 6 meses (práctico de 3 meses).
• Menorragia o hipermenorrea se considera una menstruación mayor de 80 ml o por más de 7 días.
• Metrorragia es una hemorragia, generalmente abundante, no relacionada con la menstruación.
• Manchados (spotting) pueden ser intermenstruales, preovulatorios, premenstruales y poscoito.
• La clasificación PALM-COEIN se utiliza para clasificar las causas de sangrado uterino anormal.
• PALM representa causas estructurales: pólipos, adenomiosis, leiomioma, malignidad (y hiperplasia).
• COEIN representa causas no estructurales: coagulopatía, disfunción ovárica, endometrial, iatrogénica, no clasificada.
• Los pólipos (P) son protrusiones nodulares benignas en la superficie endometrial, compuestas por glándulas, estroma y vasos sanguíneos.
• La causa de los pólipos es multifactorial, con factores de riesgo como edad, obesidad, hipertensión, endocrinopatías y el uso de tamoxifeno.
• La prevalencia de pólipos es del 10-15% en pacientes asintomáticas y del 20-30% en pacientes con sangrado uterino anormal.
• La mayoría de los pólipos son benignos, pero pueden volverse hiperplásicos con potencial de malignidad.
• El método ideal para el diagnóstico de pólipos es la ecografía (histerosonografía).
• La adenomiosis (A) se caracteriza histológicamente por la coexistencia de glándulas endometriales en el miometrio.
• Las teorías principales de la adenomiosis incluyen mecanismos de lesión/reparación tisular y remanentes mullerianos con metaplasia.
• Los síntomas de adenomiosis incluyen dolor y sangrado uterino anormal cíclico.
• El diagnóstico de adenomiosis se realiza mediante ecografía y RMN.
• El tratamiento médico puede controlar los síntomas, pero la coexistencia frecuente de endometriosis dificulta cuantificar su eficacia.
• Opciones de tratamiento incluyen antiinflamatorios no esteroideos, anticonceptivos hormonales orales, Danazol y análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas.
• El tratamiento quirúrgico de la adenomiosis es la histerectomía, embolización arterial o ablación, individualizando cada caso.
• Los leiomiomas (L) son tumores benignos monoclonales que se originan en las células del músculo liso del miometrio uterino.
• Los leiomiomas son asintomáticos en más del 50% de los casos, pero pueden causar sangrado uterino anormal, dolor pélvico, infertilidad y parto pretérmino.
• Los factores involucrados en la etiopatogenia de la miomatosis incluyen factores genéticos, epigenéticos, componentes de la matriz celular, citoquinas y quimiocinas.
• El diagnóstico de miomatosis se realiza mediante ecografía, describiendo la cantidad, tamaño y localización de los miomas.
• La resonancia magnética nuclear puede ser útil, sobre todo, cuando hay más de cuatro miomas.
• El manejo de los leiomiomas puede ser conservador o quirúrgico (miomectomía, histerectomía).
• La malignidad (M) incluye hiperplasia atípica y cáncer endometrial
• Los factores de riesgo para malignidad incluyen endocrinopatías, nuligestidad, obesidad, infección por VPH, sangrado postmenopáusico, edad mayor a 45 años y comorbilidades.
• La coagulopatía (C) agrupa enfermedades con trastorno de la hemostasia causantes de sangrado uterino anormal.
• La enfermedad de Von Willebrand es la causa más frecuente de coagulopatía, con una incidencia del 1% en la población general, ERC, Enfermedades Mieloproliferativas, PTI.
• Los trastornos ovulatorios (O) tienen causas fisiológicas y patológicas.
• Causas fisiológicas de anovulación incluyen adolescencia, perimenopausia, lactancia y embarazo.
• Causas patológicas de anovulación incluyen síndrome de ovario poliquístico, hiperplasia suprarrenal congénita, tumores productores de andrógenos, disfunción hipotalámica, hiperprolactinemia, enfermedades tiroideas, enfermedad hipofisaria primaria, secundaria a radioterapia y medicamentos (antidepresivos).
• La iatrogenia (I) se refiere a medicamentos que pueden dar lugar a sangrado uterino anormal.
• Medicamentos relacionados con el sangrado uterino anormal son: dispositivos intrauterinos, anticonceptivos orales, progestágenos, moduladores de receptores progestacionales, agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), anticonvulsivantes (el ácido valproico), antibióticos (rifampicina), antidepresivos tricíclicos y las fenotiazinas, y anticoagulantes.
• El endometrio (E) como causa de sangrado uterino anormal se refiere a un trastorno primario originado en el endometrio, que da lugar a menstruaciones abundantes
• Esto puede deberse a la producción local de vasoconstrictores (endotelina 1 y prostaglandina F2 alfa), aumento excesivo en la producción de plasminógeno o infecciones.
• Las causas no clasificadas (N) son poco frecuentes e incluyen malformaciones arteriovenosas, defectos de la cicatriz uterina (ITSMOCELE), endometritis crónica e hipertrofia de miometrio.

Amenorrea

• Amenorrea es la ausencia completa de menstruación en la mujer en edad reproductiva.
• La amenorrea fisiológica es normal antes de la pubertad, durante el embarazo, la lactancia y después de la menopausia.
• Se clasifica en primaria y secundaria.

Etiología de la amenorrea

• Alteraciones de origen central (hipotalámicas): tumorales (craneofaringiomas), infecciosas (meningitis basilares), defectos congénitos (Síndrome de Kallman-Morsier), funcionales (anorexia nerviosa, estrés, ejercicio físico excesivo), traumáticas, iatrogénicas (radioterapia, cirugía, fármacos), pubertad tardía constitucional.
• Alteraciones hipofisarias incluyen tumores(prolactinomas, adenomas eosinófilos), sección del tallo (traumatismos, cirugía, silla turca vacía), insuficiencia hipofisiaria global (panhipopitituiarismo connatal o adquirido) y déficit parcial de gonadotropinas.
• Alteraciones gonadales incluyen agenesia gonadal (síndromes de Swyer), disgenesia gonadal (Síndrome de Turner, Disgenesia Gonadal Pura), hipoplasia ovárica, síndromes de resistencia ovárica a gonadotropinas, lesiones iatrogénicas (cirugía, radiaciones, quimioterapia), déficit de 17-hidrolasa, déficit de 17-20 desmolasa.
• Defecto de los órganos diana u criptomenorreas: defectos congénitos (agenesias mullerianas, agenesias parciales, defectos oclusivos vulvares), defectos adquiridos (infeccioso) y síndromes de insensibilidad periférica a los andrógenos.
• Centrales e hipotalámicas: anovulación crónica funcional hipotalámica, fracaso hipotalámico (pseudociesis), exceso de ejercicio (atletas), lesiones tumorales o infecciosas.
• Hipofisiarias: Adenomas (acromegalia, cushing), prolactinomas, hiperprolactinemias funcional, apoplejía hipofisiaria posparto (Sheeham), silla turca vacía, lesiones vasculares hipofisiarias, déficit parcial de gonadotropinas, hipófisis linfocitaria.
• Ováricas: fracaso ovárico prematuro, tumores, ovarios poliquísticos.
• Periféricas: sinequias endometriales, conglutinaciones del cuello uterino, sinequia vaginal traumática o posquirúrgica.
• Generales: Enfermedades consuntivas, autoinmunitarias, hipotiroidismo, síndrome de Cushing.

Diagnóstico de la amenorrea

• Amenorrea es un síntoma que puede estar indicando una situación fisiológica o patológica.
• Es fundamental una historia clínica completa (anamnesis y exploración general), investigando antecedentes familiares y personales, inicio de la menarca, desarrollo de características sexuales secundarias, patrones menstruales y datos de desarrollo desde el nacimiento.
• Enfermedades generales y de otras glándulas endocrinas, como endocrinopatías, enfermedades consuntivas y drogadicción.
• Desarrollo nutricional (anorexia, bulimia, peso, talla, índice de masa corporal), tratamientos administrados en la infancia, lesiones cutáneas, hiperandrogenismo, endocrinopatías sistémicas, otros antecedentes (cefaleas, trastornos visuales, estatura corta, debilidad), antecedentes quirúrgicos y tratamientos radioterápicos o quimioterápicos.
• Examen físico: Investigar manifestaciones biológicas de alteraciones hormonales.
• Evaluación de las características sexuales secundarias, relación altura del tronco/altura de miembros inferiores, índice de masa corporal y proporción de tejido graso.
• Evaluación neurológica y presión arterial.
• Examen ginecológico completo, incluyendo evaluación del tracto reproductor, desarrollo de genitales externos, permeabilidad del himen, presencia de vagina, cuello uterino y útero.
• Si la paciente es virgen, la evaluación será por medio del tacto rectal o USG.
• Métodos de diagnóstico: Debe ser orientado de acuerdo a la sospecha clínica.
• Si la paciente está activa sexualmente, indicar gonadotropina coriónica humana (hCG) para descartar embarazo.
• Si se descarta el embarazo, indicar determinaciones hormonales: FSH, LH, prolactina, estradiol plasmáticos, TSH y T4 libre y ecografía ginecológica.
• Si al llegar los 16 años no hay signos de pubertad o el desarrollo puberal se encuentra cronológicamente retrasado: Evaluación cromosómica.
• Laparoscopia diagnóstica con posible biopsia de gónadas.
• Test de reserva (de GnRH) y función hipofisiaria (determinación de FSH y LH).
• Test de GRF (valora respuesta de la hormona de crecimiento), Test de TRF (valora la respuesta de la TSH)

Manejo de la amenorrea

• Toda paciente con diagnóstico confirmado de amenorrea primaria deberá ser referida a la medicina de la reproducción, quien establecerá un plan de manejo.
• El manejo es integral con otras disciplinas (endocrinólogo, neurólogo), haciendo las interconsultas necesarias.
• Tratamiento farmacológico, reposición hormonal (específica según el trastorno endocrino y metabólico)..
• Tratamiento quirúrgico solo aplica a pacientes con un defecto estructural específico
• Es importante identificar la causa del problema para prevenirla, ahorrar tiempo, recursos y evitar iatrogenias.