Untitled

Patología Venosa: Generalidades

• El 15% las personas hospitalizadas sin tromboprofilaxis desarrollan tromboembolismo venoso (TEV).
• La mortalidad por tromboembolismo pulmonar (TEP) es del 30 al 50%.
• Históricamente, TEP ha sido la principal causa de muerte en hospitales generales.
• La prevalencia real es difícil de determinar porque el tromboembolismo venoso (TEV) es asintomático o atribuido erróneamente a angina o neumonía.
• La incidencia de trombosis venosa es de 1 caso/1000 personas/año.
• La incidencia de tromboembolismo pulmonar es de 0.5 casos/1000 personas/año.

Tríada de Virchow

• Daño endotelial.
• Éstasis venoso.
• Hipercoagulabilidad.

Anomalía / Daño Endotelial

• Menos importante que otros factores.
• Trauma directo al endotelio.
• Enfermedades sistémicas → Depósito de componentes inmunes; el daño es independiente de la causa.
• Adhesión de plaquetas.
• Activación en cascada.

Éstasis Venosa

• Es el factor más importante.
• Disminución de la bomba/resistencia venosa → Disminución del flujo venoso por una bomba muscular ineficiente.
• Síndrome de May-Turner.
• Cualquier alteración de estos factores puede producir trombosis.

Hipercoagulabilidad

• El factor de coagulación inactivo normalmente se activa → Exceso de trombosis.

Causas de Hipercoagulabilidad

• Factores hereditarios comunes: Edad, Cirugía y trauma, Inmovilización, Cáncer.
• Factores hereditarios raros: Tromboembolismo venoso previo, Embarazo y puerperio, Uso de anticonceptivos orales y terapia de reemplazo hormonal, Anticuerpos antifosfolípidos.
• Generalmente se suman varios factores.

Factores de Riesgo de TVP

• Riesgo muy alto (OR > 10): Fractura de cadera/pierna, Prótesis de cadera/rodilla, Cirugía mayor (hasta 3 meses, máximo 2 semanas), Traumatismo mayor, Lesión medular.
• Riesgo moderado (OR: 2-9): Hospitalización reciente, Terapia de reemplazo hormonal/Anticonceptivos orales, Neoplasia de próstata, mama, hígado, estómago y páncreas, Catéteres venosos, marcapasos, Insuficiencia cardiaca congestiva, Secuela neurológica (parálisis).
• Riesgo bajo (OR < 2): Reposo en cama >3 días, Viajes >6 horas, >65 años, Obesidad, Venas varicosas, Embarazo, puerperio.
• Ambientes de viaje aéreo: Posición mantenida, Ropa ajustada, Falta de movilización, Cabina despresurizada.
• Trombosis asociada a catéter venoso central yugular.

Aumento de la resistencia al flujo venoso

• ¿Qué sucede con el trombo?
• Historia natural de la trombosis venosa profunda: Embolización, Fragmentación, Lisis, Trombosis aguda → Organización → Vena contraída, fibrótica, trombosada → Colaterales → Retracción → Recanalización.

Diagnóstico Diferencial de TVP

• Celulitis.
• Hematoma subfascial.
• Ruptura de quiste de Baker.
• Tumores óseos.
• Edema debido al uso de dihidropiridina; se asocia con signos de insuficiencia venosa crónica.

Flegmasia Cerulea Dolens

• Oclusión completa del drenaje venoso.
• Presión hidrostática >> Presión oncótica → Edema.
• Presión intersticial de 25-45 mmHg → Isquemia y necrosis (gangrena venosa).
• Se observa en pacientes con neoplasias.

Exámenes de Laboratorio

• Dímero D: Producto de la degradación de la fibrina.
• Si es negativo (<500 ng/mL) -> Bajo índice de sospecha, buscar otra causa.
• Si es positivo (>500 ng/mL) -> Confirmar diagnóstico con ecografía dúplex venosa de extremidades inferiores.
• Puede elevarse por otras causas: Cirugía reciente, insuficiencia cardíaca, embarazo, neoplasia, infarto.
• Ecografía o Angio TAC para confirmar.

Semiología de la TVP

• Diagnóstico precoz.
• Factor de riesgo.
• Síntomas.

Criterios de Wells para Trombosis Venosa Profunda

• Cáncer activo (tratamiento en últimos 6 meses) = 1 punto.
• Inmovilización prolongada o reciente = 1 punto.
• Cirugía mayor con anestesia en últimas 12 semanas = 1 punto.
• Dolor en relación con el sistema venoso profundo = 1 punto.
• Pierna completa edematosa = 1 punto .
• Aumento del perímetro de la pantorrilla >3 cm en comparación con la extremidad asintomática (10 cm bajo la tuberosidad tibial) = 1 punto.
• Edema con fóvea solo en pierna sintomática = 1 punto.
• Presencia de venas colaterales superficiales (no várices) = 1 punto.
• Antecedente de enfermedad tromboembólica venosa previa = 1 punto.
• Diagnóstico alternativo igual de probable que trombosis venosa = -2 puntos.
• Riesgo de TVP: Bajo (<0), Intermedio (1-2), Alto (>2), Improbable (≤1).

Consecuencias de la Trombosis Venosa Profunda

• El proceso final lleva a la formación de cicatriz en el vaso con trombosis.
• Se genera daño en las válvulas venosas (insuficiencia secundaria).
• Pueden quedar segmentos ocluidos.
• Síndrome postflebítico: 50-70% de los pacientes.

Eco Dúplex

• No invasiva, razonable.
• Operador dependiente.
• Sin Flujo → Oclusión/No colapsa/Halo blanco.

Angio TC

• En fase venosa.
• V. abdominales y perivianos.
• Diagnóstico de TEP.

Riesgo de ETE

• Depende de la localización.
• Mayor si la trombosis es más central.

¿Qué sucede cuando hay embolia pulmonar?

• Efectos inmediatos: Obstrucción al flujo de salida del ventrículo derecho, Aumento de la presión arterial pulmonar y del corazón derecho.
• Los efectos hemodinámicos dependerán de: Tamaño y número de émbolos (carga tromboembólica), Reserva cardiopulmonar del paciente.

Consecuencias a Nivel Pulmonar

• Riesgo de infarto pulmonar: 10-15%.
• Se presenta con dolor pleurítico.
• Puede inducir broncoconstricción local transitoria: 4-6 horas.
• Puede generar áreas de atelectasia pulmonar.

Tratamiento

• El trombo se va a extender si no se trata -> Se desprende hasta llegar al pulmón.
• Signos y síntomas: Disnea, dolor.
• Objetivos del tratamiento: Evitar la propagación del trombo (Inicio de la anticoagulación), Reducir el riesgo de secuelas postrombóticas (Utilidad de trombolisis/trombectomía -> TVP extensa o flegmasia, Uso de soporte elástico). Evaluar el riesgo/diagnóstico de embolia pulmonar y necesidad de filtro de vena cava inferior.

Profilaxis

• Medidas físicas: Deambulación, Compresión intermitente, Compresión permanente.
• Medicamentos: Uso de heparina (NF o BPM).
• Territorio ilio cava = Anticoagulación.
• Parenteral: Heparina no fraccionada, Heparina de bajo peso molecular.
• Oral: Cumarínicos, Anticoagulantes orales directos.

Tratamiento estándar

• Iniciar la heparina no fraccionada por infusión continua o HBPM en inyecciones subcutáneas por un mínimo de 5 días con traslape gradual a anticoagulantes orales.

Heparina no fraccionada

• Bolo inicial de 80 U/kg seguido por infusión a velocidad de 18 U/kg/hr.
• Ajustar según TTPA cada 6-8 horas.
• Preferible en pacientes con insuficiencia renal.

Heparina de bajo peso molecular

• Dalteparina (Fragmin): Profilaxis de TVP: 2500-5000 U/día SC, Tratamiento de TVP: 200 U/kg/día.
• Enoxaparina (Clexane): Profilaxis: 20-40 mg SC/día, Tratamiento: 1 mg/kg c/12 horas SC.
• Se puede estudiar la actividad midiendo los niveles de factor Xa.
• Anticoagulantes orales directos: No requieren monitorización, Metabolización renal o hepática..

Diagnóstico

• Angio TAC pulmonar: Estudio de elección.
• Angio grafía pulmonar: Solo si hay alguna contraindicacion.

Indicaciones de Filtro de Vena Cava Inferior

• Absolutas: Presencia de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar con contraindicación para anticoagulación, TVP recurrente a pesar de la anticoagulación adecuada, Complicación de anticoagulación durante el tratamiento de ETEV.
• Relativas: Trombo flotante en VCI o territorio iliofemoral, Reserva cardiopulmonar limitada, Profilaxis en caso de cirugía de alto riesgo o inmovilización prolongada.

Síndrome Postflebítico

• Uso de medias compresivas.

Tratamiento Ambulatorio

• Embolia pulmonar menor, asintomática (hallazgo).
• Trombosis infrageniculares (distal, escasa secuela).
• Trombosis incidentales.
• Duración: 1-3 meses según localización (segun localizacion y factor de riesgo).

Tratamiento Hospitalizado

• Embolia pulmonar central (riesgo vital)
• Comorbilidad cardiopulmonar (riesgo vital)
• Trombosis iliofemoral (proximal, riesgo de secuela)
• Contraindicación de anticoagulación
• Trombofilias
• Diátesis hemorrágicas
• Embarazo
• Obesidad mórbida (>150 kg)
• Insuficiencia renal (creatinina >2 mg%)
• Lugar de residencia alejado de lugar de control
• Dificultad para entender las indicaciones médicas