Généralités sur la radiothérapie

• La radiothérapie cervico-faciale est une arme thérapeutique majeure contre les cancers et exige une prise en charge bucco-dentaire optimale.
• La radiothérapie cervico-faciale peut causer des effets secondaires au niveau oro-facial, aggravés par des pathologies bucco-dentaires préexistantes ou des soins dentaires inappropriés.
• La prise en charge odonto-stomatologique est cruciale à toutes les étapes de la radiothérapie.

Généralités sur la radiothérapie

• La radiothérapie utilise des radiations ionisantes à des fins thérapeutiques.
• Les objectifs de la radiothérapie peuvent être curatifs ou palliatifs.
• La radiothérapie est proposée en fonction du type de cancer, de sa localisation, de son stade et de l'état général du patient.
• Il existe différentes formes de radiothérapie, telles que la radiothérapie néo-adjuvante, adjuvante, per-opératoire et la radio-chimiothérapie concomitante.
• Le principe de base de la radiothérapie consiste à altérer l'ADN cellulaire.
• Les doses de radiations sont mesurées en gray (Gy).
• La dose totale d'irradiation pour les tumeurs de la tête et du cou est généralement comprise entre 60 et 70 Gy.
• Le traitement est appliqué de manière fractionnée sur plusieurs semaines.
• Pour un carcinome épidermoïde des VADS, le patient bénéficie de 5 séances hebdomadaires délivrant environ 2Gy par séance.
• Il existe deux modalités d'irradiation : la radiothérapie externe (transcutanée) et la curiethérapie.
• La radiothérapie conformationnelle 3D est la technique la plus employée, permettant de cibler le volume de la tumeur.
• La radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité (RCMI) est une évolution permettant de délivrer des doses optimales tout en préservant les organes à risque.
• La curiethérapie consiste à introduire la source d'irradiation directement dans la tumeur.
• Il existe deux types de curiethérapie : interstitielle et endocavitaire.
• Les éléments radioactifs utilisés incluent l'iridium, le césium et l'iode.

Effets secondaires de la radiothérapie

• La radiothérapie peut détruire les tissus néoplasiques, mais sa toxicité peut affecter les tissus sains.
• Les tissus de la cavité buccale directement touchés incluent les glandes salivaires, la muqueuse, les dents, les muscles masticateurs et le tissu osseux.
• Les facteurs influençant les effets des traitements incluent la dose, le volume irradié, le type de rayonnement, la technique utilisée et les thérapeutiques associées.
• Les complications peuvent être précoces ou tardives, réversibles ou non.

Complications immédiates (ou précoces)

• La mucite s'installe rapidement, entraînant des difficultés alimentaires.
• La mucite cause des manifestations aigues, douloureuses, et transitoires.
• La mucite est causée par la diminution brutale du renouvellement cellulaire.
• Elle se manifeste par une atteinte inflammatoire douloureuse de la muqueuse buccale non kératinisée.
• La radiomucite s'accompagne d'une dysphagie, une dysgueusie et d'une xérostomie.
• La méthode d'évaluation de la mucite est le score de l'OMS.
• La radiodermite est devenue rare depuis les accélérateurs de haute énergie.
• Elle survient vers la 3ème semaine, à partir d'une dose de 20 Gy.
• La xérostomie post-radique survient lorsque la dose dépasse 15 grays et devient définitive au-delà de 60 Gy.
• La xérostomie est due à la destruction des acini glandulaires.
• Une amélioration clinique peut être observée si les glandes salivaires accessoires épargnées prennent le relais.
• La muqueuse buccale est rouge, lisse, vernissée et recouverte d'un enduit mucoïde.
• La langue devient fissurée.
• La xérostomie cause un inconfort important, des infections fongiques, des dysphagies et des caries dentaires multiples.
• L'état physique et psychique des patients est altéré.
• Les infections buccales sont souvent causées par une prolifération des bactéries cariogènes.
• L'infection par Candida Albicans est une complication fréquente, se manifestant sous différentes formes.
• Les troubles du goût incluent les agueusies (perte totale), les hypogueusies (perte de reconnaissance) et les dysgueusies (distorsion).
• Les troubles du goût sont habituellement temporaires, mais peuvent devenir permanents.
• La dysgueusie atteint 90% de pertes relatives au-delà de 60 Gy.

Complications tardives

• Le trismus post-radique s'installe 3 à 6 mois après la radiothérapie, au-delà de 60 Gy.
• Un trismus précoce peut traduire une gêne consécutive à une mucite réactionnelle.
• Les conséquences cliniques incluent la dénutrition, la perte pondérale et des difficultés à maintenir une hygiène buccale correcte.
• Les caries subséquentes à la radiothérapie sont agressives et rapides. La région cervicale est atteinte de façon préférentielle.
• La xérostomie est le principal facteur incriminé dans le développement des caries post-radique.
• Les effets directs de l'irradiation se manifestent à la limite émail-dentine.
• Chez l'enfant, l'irradiation d'une région en activité ostéogénique/odontogénique à moins de 10 ans entraîne des troubles de la croissance osseuse. Les anomalies sont plus sévères lorsque l'irradiation est précoce.
• La présence d'anomalies dentaires dépend du stade de développement dentaire.
• On peut observer le nanisme corono-radiculaire en territoire irradié.
• Concernant les anomalies de structure, il existe des perturbations du développement de l'émail.
• Une irradiation à forte dose cause une agénésie de la dent définitive.
• L'irradiation stimule la formation d'ostéodentine.
• L'Ostéoradionécrose (ORN) est la complication tardive la plus grave et la plus redoutée.
• L'ORN se définit comme une nécrose osseuse secondaire aux radiations.
• L'expression clinique est variable, mais la douleur est généralement présente.
• La survenue d'une ORN dépend des facteurs de risques , notamment la dose totale d'irradiation (> 65 Gy), l'association à la curiethérapie, et les facteurs de risque associés.
• L'ORN touche préférentiellement la mandibule.
• Les théories physiopathologiques incluent celle des 2 I (ischémie et infection) et celle des 3 H (hypocellularité, hypoxémie et hypovascularisation).
• La classification de Store introduit le stade 0 (atteinte muqueuse seule).
• La dernière classification (He et al., 2015) décrit plusieurs stades selon la nécrose osseuse et les défauts des tissus mous.

Prise en charge stomatologique

• Avant la radiothérapie, une mise en état de la cavité orale est indispensable, avec collaboration entre le radiothérapeute et le médecin dentiste.
• Les soins comprennent une thérapeutique parodontale, un traitement conservateur des lésions carieuses débutantes et un traitement endodontique si nécessaire.
• Il peut être nécessaire de réaliser des avulsions pour les dents jugées irrécupérables.
• Il peut être nécessaire d'avulser molaires et dents de sagesse si elles ont une linguo ou vestibulo-version.
• Les délais de cicatrisation de 15 jours à de 4 à 6 semaines sont à respecter.
• Une hygiène buccale stricte est indispensable ainsi qu' une prophylaxie fluorée (gel supporté par une gouttière thermoformée).
• Pendant la radiothérapie, aucun acte chirurgical n'est souhaitable.
• En cas d'urgence, le traitement sera discuté avec l'oncologue et sera le plus conservateur.
• La prise en charge odonto-stomatologique consiste essentiellement en la gestion des effets secondaires.
• Pour les mucites : Les bains de bouche alcalins ou antiseptiques sans alcool sont nécessaires, ainsi qu'une bonne hygiène buccale.
• Il faut utiliser des anesthésiques locaux et des antalgiques périphériques. Il faut aussi une nutrition liquides équilibrés.
• Concernant l'hyposialie, aucun traitement n'est efficace, en dehors d'épargner le tissus glandulaire. On pallie à la sécheresse avec la prises de boissons et substituts salivaires .
• Après la trithérapie il faudrat un traitement préventif et en cas d'apparition, une kiné est obligatoire.
• Dans le traitement de l'odontoradionécrose il faut un traitement préventif et en cas d'apparition, une kiné est obligatoire.
• Le traitement de l'ostéonécrose consiste en une antibiothérapie ou anti-inflammatoire .
• Des bains de bouche antiseptiques doivent être utilisés.
• Les antalgiques sont indispensable afin d'atténuer la douleur. - Recours à l'oxygénothérapie hyperbare.
• Un recours à la séquestrectomie est envisageable.
• Dans le cas d'extractions après l'irradiation, le radiothérapeute référent est amené à documenter la dose reçue sur l'os en regard de la dent concernée.
• Marunick et Roumanas ont décrit des critères d'implantation et de choix des sites implantaires mandibulaires incluant les conditions générales, les conditions locales et enfin l'aspect technique.
• Dans le protocole d'implantation, la réalisation d'une scanographie avant l'opération pour évaluer la quantité d'os disponible est systématique.
• Compte tenu de l'altération de la qualité de vie en cas d'édentation complète définitive, les extractions dentaires multiples doivent comporter un projet soit de prothèses adjointes (appareils amovibles), soit de prothèses conjointes (couronnes, bridges) qui supposent la persistance de points d'ancrage, soit encore d'implants.
• En dehors des problèmes financiers liés à ces choix, la solution de choix est la mise en place d'implants ostéo-intégrés
• Une régénération cellulaire et une augmentation du pouvoir ostéogénique sont observés 6 semaines après la RT.

Conclusion

• L'irradiation cervico-faciale requiert une prise en charge pluridisciplinaire comprenant un médecin dentiste.
• Le rôle du médecin dentiste est à la fois préventif et thérapeutique.
• Il est essentiel d'assurer une remise en état de la cavité buccale avant la radiothérapie.
• II faut aussi prévoir le traitement des complications et séquelles post-thérapeutiques pour améliorer la qualité de vie des patients.

La radiothérapie cervico-faciale est une arme thérapeutique majeure contre les cancers. Elle exige une prise en charge bucco-dentaire optimale. La radiothérapie utilise des radiations ionisantes à des fins thérapeutiques et altérer l'ADN cellulaire.