Galblaas Functie en Histologie

Galblaas Functie en Histologie

• De galblaas heeft een capaciteit van ongeveer 50 mL en ontstaat als een uitstulping van de embryonale voordarm.
• De galblaas concentreert gal, geproduceerd door de lever, door ongeveer 90% van het water te verwijderen.
• Het concentratieproces resulteert in een bijna tienvoudige toename van galzouten, cholesterol en bilirubine.
• Actief transport van Na+, Cl- en HCO3- vanuit het cytoplasma het intracellulaire compartiment wordt bereikt door Na+/K+-gekoppelde ATPase in het laterale plasmamembraan van epitheelcellen.
• Een hydrostatische druk ontstaat door verhoogde elektrolyten en water in de intracellulaire ruimte, waardoor een isotone vloeistof naar de bloedvaten wordt getransporteerd.

Mucosa

• De mucosa van de galblaas heeft slijmvliesplooien bestaande uit enkelvoudig cilindrisch epitheel met korte apicale microvilli en apicale juncties.
• Het epitheel bevat secretoire blaasjes met glycoproteïnen, laterale plooiingen en apicale cytoplasmas.
• De lamina propria heeft veel kleine bloedvaatjes, maar geen lymfevaten, en bevat lymfocyten, plasmacellen en soms mucine-secreterende klieren.
• Mucine-secreterende klieren in de lamina propria komen vaker voor bij ontstoken galblazen.

Muscularis Externa

• De muscularis externa is buiten de lamina propria gelegen en bestaat uit collageen- en elastinevezels en bundels gladde spiercellen.
• Contractie van de gladde spier perst gal in de ductus choledochus.
• Buiten de musuclaris externa ligt bindweefsel met grote bloedaten en een netwerk van lymfevaten en autonome zenuwen die de m. externa en bloedvaten aansturen.
• De adventitia hecht de galblaas aan het leveroppervlak en bestaat uit dicht onregelmatig bindweefsel.

Overige Structuren

• De zijde die niet aan de lever grenst, is bedekt met mesotheel bestaande uit enkelvoudig plaveiselepitheel.
• Rokitansky-Aschoff sinussen zijn diepe uitstulpingen van het slijmvlies die soms door de muscularis externa reiken, mogelijk als gevolg van hyperplasie.
• Bacteriën in deze sinussen kunnen chronische ontsteking en galsteenvorming induceren.

Pancreas

• De pancreas bevat een exocrien en endocrien deel en produceert hormonen.
• De ductus pancreaticus komt uit in de papil van Vater, samen met de ductus choledochus.
• De sfincter van Oddi reguleert de hoeveelheid gal en alvleessap in het duodenum en voorkomt reflux naar de ductus pancreaticus.
• De pancreas is verdeeld in kwabjes, omringd door bindweefsel met secreterende slijmklieren.

Cholelithiasis

• De aanwezigheid van galstenen is de meest voorkomende oorzaak van vernauwing van de galwegen.
• Andere oorzaken zijn operaties en maligniteiten.
• Galstenen zijn meestal asymptomatisch, maar veroorzaken in ongeveer 30% van de gevallen klachten.
• De prevalentie van cholecystolithiasis in westerse landen varieert van 13-22%.
• In Nederland vinden jaarlijks ongeveer 22.000 cholecystectomieën plaats.

Risicofactoren en Typen Galstenen

• Risicofactoren voor cholecystolithiasis omvatten leeftijd boven 40, vrouwelijk geslacht, obesitas, fors gewichtsverlies, zwangerschap, genetische componenten, parenterale voeding en oestrogeengebruik.
• Andere risicofactoren zijn het gebruik van somatostatine analogen, positieve familie-anamnese en bepaalde hemolytische ziektes.
• Er zijn twee soorten galstenen: pigmentstenen (bilirubine en calciumzouten) en cholesterolstenen (≥50% cholesterolmonohydraat).
• Kleur van galstenen: pigmentstenen zijn bruin tot zwart, cholesterolstenen zijn geel tot grijs, afhankelijk van de samenstelling.

Diagnose

• Echografie is de beste methode voor het aantonen van cholecystolithiasis, met een sensitiviteit van 94% en specificiteit van 99%.
• Laboratoriumonderzoek draagt niet bij aan de diagnose van ongecompliceerde symptomatische cholecystolithiasis.

Gal en het Metabolisme van Lipiden

• Gal bevat galzuren en galzouten, die uitwisselbaar gebruikt worden; galzouten zijn de geïoniseerde vorm van galzuren.
• Gal heeft twee functies: het emulgeren van vetzuren in het maag-darmkanaal en het elimineren van bilirubine, cholesterol en afvalstoffen.

Lipiden Metabolisme

• Vetten worden geëmulgeerd door galzouten in de dunne darm, wat het oppervlakte vergroot en de werking van pancreatische enzymen verbetert.
• Pancreas lipase breekt tracylglycerol af en wordt samen met colipase uitgescheiden door cholecystokinine.
• Secretine stimuleert de secretie van bicarbobaat om de maaginhoud te neutraliseren, waardoor de optimale pH voor enzymen bereikt wordt.
• Galzouten inhiberen lipase, maar colipase heft deze inhibitie op.
• Lipase hydrolyseert vetten tot glycerol en vetzuren; esterases en fosfolipase A2 verteren fosfolipiden.
• Vetzuren en 2-monoacylglycerolen worden in micellen verpakt en getransporteerd naar de microvilli voor absorptie.
• De meeste galzouten worden geresorbeerd en opnieuw gebruikt. Korte en middellange vetzuren worden direct geabsorbeerd.

Vorming van Galzuren en Conjugering

• Galzouten bevatten een lipofiel en een hydrofiel uiteinde, nodig voor micelvorming.
• Galzouten worden in de lever gevormd uit cholesterol via hydroxylering door 7-alfa-hydroxylase, wat de snelheidsbepalende stap is.
• De carboxylgroep van galzouten wordt geactiveerd met CoA en reageert met glycine (glycholaat) of taurine (taurocholaat). -Geconjugeerde galzouten zijn meer geïoniseerd dan ongeconjugeerde.

Verdere Rol van Galzouten

• Sommige galzouten worden gedeconjugeerd door bacteriën, waarbij taurine- of glycinegroepen en de hydroxylgroep op positie 7 worden verwijderd, wat leidt tot secundaire galzouten.
• Secundaire galzouten worden minder goed opgenomen en deels uitgescheiden, maar kunnen gereconjugeerd worden.
• Het meeste wordt hergebruikt en slechts 5% verlaat het lichaam. Gal kan niet worden afgebroken vanwege de steroïde kern.

Bilirubine

• Ongeconjugeerde bilirubine is onoplosbaar in water, gebonden aan albumine en kan niet via de urine worden uitgescheiden.
• Accumulatie van ongeconjugeerde bilirubine in weefsels kan schade veroorzaken.
• Geconjugeerde bilirubine is niet toxisch en wordt via de urine uitgescheiden.
• Het omzetten van billirubine verloopt in twee stappen: eerst wordt het wateroplosbaar gemaakt en daarna wordt het product getransforemerd tot een stof die kan worden uitgescheiden in de gal.
• Billirubine wordt gevormd uit heem, dat vooral afkomstig is van hemoglobine van rode bloedcellen.

Afbraak Hemoglobine

• Hemoglobine wordt in stappen afgebroken: heem wordt geoxideerd tot koolstofmonoxide en biliverdine.
• Biliverdine wordt omgezet in bilirubine.
• Bilirubine wordt gebonden aan seumalbumine en naar de lever vervoerd.
• Bilirubine wordt opgenomen door de sinusoïdale membraan van de hepatocyten
• Billirubine wordt geconjugeerd en wateroplosbare billirubine-glurnoiden worden in gal uitgescheiden.
• Bilirubine-glucuronoiden worden gedeconjugeerd en afgebroken tot urobilinogenen, die uitgescheiden worden in de feces of worden opnieuw geabsorbeerd in het colon en uitgescheiden in de urine.

Cholestasis

• Cholestasis is een aandoening waarbij gal niet goed wordt gevormd of kan afvloeien, resulterend in galaccumulatie in de lever door defecten in galsecretie of obstructie van de galwegen.
• Patiënten kunnen problemen hebben met de opname van vetoplosbare vitaminen. Verhoogde alkalische fosfatase en GGT worden in het bloed gevonden.
• Galcanaliculi zijn verwijd en Kupffer cellen proberen gal op te ruimen.

Galpigmenten en Cholangitis

• Galpigmenten hopen zich op in hepatocyten.
• Cholestasis is reversibel indien vroegtijdig behandeld; langdurige obstructie kan tot cholangitis leiden, vaak veroorzaakt door coliformen of enterokokken.
• Cholangitis gaat gepaard met koorts, rillingen, buikpijn en geelzucht en kan leiden tot abcesvorming, sepsis en overlijden.

Cholangitis, Klinische Verschijnselen en Cholesterolstenen

• Suppuratieve cholangitis is de heftigste vorm, waarbij de galwegen opzwellen. Cholestasis veroorzaakt door leverafwijkingen kan verslechteren door operaties.
• Klinische verschijnselen van cholestasis omvatten geelkleuring van huid en oogwit (icterus), jeuk, xanthomen en malabsorptie van vetoplosbare vitaminen.
• Cholesterolstenen vormen zich wanneer er teveel cholesterol aanwezig is in de galblaas. Factoren die hierop invloed kunnen hebben; sterk verhoogde saturatie van cholesterol in de galblaas, verhogde snelheid van kristallisatie, verhoogde secreetie van mucus in de galblaas en verlaagde motiliteit van de galblaas.

Pigmentstenen en Cholecystitis

• Pigmentstenen ontstaan bij een verhoogde concentratie ongeconjugeerde bilirubine, mogelijk door infectie van de galwegen.
• Cholecystitis, een ontsteking van de galblaas, komt meestal voor in combinatie met galstenen.
• Acute cholecystitis wordt in 90% van de gevallen veroorzaakt door een steen in de ductus cysticus, wat leidt tot irritatie van de galblaaswand.

Acute en Chronische Cholecystitis

• Een aanval van pijn door acute cholecystitis duurt langer dan 6 uur en gaat vaak gepaard met temperatuurverhoging en gebrek aan eetlust.
• Symptomen kunnen echter gemaskeerd worden door andere aandoeningen, wat diagnose bemoeilijkt.
• Bij onvoldoende behandeling kan een recidief waargenomen worden.
• Bij chronische cholecystitis is de ductus cysticus vaak niet geblokkeerd en is er sprake van een bacteriele infectie.

Complicaties van Cholecystitis

• De diagnostisering van cholecystitis is belangrijk vanwege het verhoogde risico op de volgende complicaties of verergering van andere ziektes:
• Bacteriële infectie
• Galblaas ruptuur
• Perforatie/abces
• Fistulae
• Porseleinen galblaas, die een verhoogde kans op tumoren kan geven.