Función tiroidea y embarazo

Hipotiroidismo durante el embarazo: Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento

• La evaluación y el tratamiento del hipotiroidismo en mujeres embarazadas presenta desafíos únicos en comparación con individuos no embarazadas.
• Es crucial considerar problemas específicos que surgen cuando el hipotiroidismo ocurre durante el embarazo o en mujeres con hipotiroidismo preexistente que quedan embarazadas.
• Se revisan las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el tratamiento del hipotiroidismo durante el embarazo.

Características clínicas

• Los síntomas del hipotiroidismo durante el embarazo son similares a los observados en pacientes no embarazadas.
• Los síntomas incluyen fatiga, intolerancia al frío, estreñimiento y aumento de peso.
• Estos síntomas pueden pasarse por alto o atribuirse al embarazo en sí.
• La intolerancia al frío no es normal durante el embarazo.
• Muchas pacientes son asintomáticas.

Hallazgos de laboratorio

• Durante el embarazo normal, hay un aumento en las necesidades metabólicas que causa cambios en la fisiología tiroidea y se refleja en pruebas de función tiroidea alteradas.
• Los cambios incluyen un aumento en la globulina fijadora de tiroxina (TBG), lo que eleva las concentraciones totales de T4 y T3 por encima de los niveles en mujeres no embarazadas.
• Los niveles altos de hCG durante el embarazo temprano causan una reducción en las concentraciones de TSH en suero durante el primer trimestre.
• Las pruebas de función tiroidea deben interpretarse utilizando rangos de referencia específicos para la población y por trimestre para TSH y rangos de referencia específicos para el método de ensayo y por trimestre para T4 libre.
• Si el laboratorio no proporciona rangos de referencia específicos de la población y por trimestre para la TSH, se puede utilizar un límite de referencia superior de aproximadamente 4.0 mU/L.
• Se deben proporcionar rangos de referencia específicos por trimestre para la T4 libre con los kits de ensayo.
• Medir la T4 total puede ser mejor que la T4 libre en el segundo o tercer trimestre si los valores de T4 libre son discordantes con la TSH sérica o si no hay rangos de referencia disponibles.
• Los niveles de T4 total durante la última etapa del embarazo son aproximadamente 1.5 veces más altos que en las mujeres no embarazadas.
• Los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO) se elevan en el 30 al 60 por ciento de las mujeres embarazadas con una TSH elevada.
• Las mujeres con hipotiroidismo subclínico y anticuerpos TPO positivos tienen un mayor riesgo de complicaciones del embarazo que aquellas con anticuerpos TPO negativos.

Diagnóstico

• El diagnóstico de hipotiroidismo primario durante el embarazo se basa en encontrar una concentración elevada de TSH sérica, definida utilizando rangos de referencia de TSH específicos para la población y por trimestre para mujeres embarazadas.
• La TSH debe medirse en cualquier mujer con síntomas de hipotiroidismo.
• Si la TSH está por encima del límite superior normal específico para la población y el trimestre (o por encima de 4.0 mU/L cuando no se dispone de rangos de referencia locales), también se debe medir la T4 libre (o la T4 total, si no se proporciona el rango de referencia específico para el trimestre para la T4 libre o si las mediciones de la T4 libre parecen discordantes con las mediciones de la TSH).
• La ATA recomienda medir los anticuerpos tiroideos peroxidasa (TPO) en mujeres embarazadas con TSH > 2.5 mU/L para informar las consideraciones de tratamiento.
• El hipotiroidismo primario manifiesto se define como una concentración elevada de TSH específica del trimestre junto con una concentración disminuida de T4 libre (por debajo de lo normal en el ensayo utilizando el rango de referencia para mujeres embarazadas).
• El hipotiroidismo subclínico se define como una concentración elevada de TSH sérica específica para el trimestre y una concentración normal de T4 libre.
• Las mujeres con hipotiroidismo central de la enfermedad pituitaria o hipotalámica no tendrán concentraciones elevadas de TSH en suero durante el embarazo.

Complicaciones del embarazo

• El hipotiroidismo puede tener efectos adversos en los resultados del embarazo, dependiendo de la gravedad de las anomalías bioquímicas:
• Hipotiroidismo manifiesto
• Hipotiroidismo subclínico
• Hipotiroxinemia materna (T4 baja materna aislada)
• El hipotiroidismo manifiesto que complica el embarazo es poco común (0.3 a 0.5 por ciento de las mujeres examinadas).
• El hipotiroidismo (nuevo o tratado inadecuadamente) que complica el embarazo se asocia con una mayor tasa de aborto espontáneo en el primer trimestre.
• En embarazos continuos, el hipotiroidismo se ha asociado con un mayor riesgo de diversas complicaciones, incluyendo:
• Preeclampsia e hipertensión gestacional.
• Desprendimiento placentario.
• Trazado no tranquilizador de la frecuencia cardíaca fetal.
• Parto prematuro, incluido el parto muy prematuro (antes de las 32 semanas).
• Bajo peso al nacer.
• Mayor tasa de cesárea.
• Hemorragia posparto.
• Morbilidad y mortalidad perinatal.
• Deterioro neuropsicológico y cognitivo en el niño.

Hipotiroidismo subclínico

• Es más común que el hipotiroidismo manifiesto, ocurriendo en 2.0 a 2.5 por ciento de mujeres embarazadas examinadas en los Estados Unidos (región suficiente en yodo).
• El riesgo de complicaciones durante el embarazo es menor en mujeres con hipotiroidismo subclínico, en lugar de hipotiroidismo manifiesto.
• En algunos estudios, las mujeres con hipotiroidismo subclínico también presentaban un mayor riesgo de preeclampsia grave, parto prematuro, desprendimiento de placenta, síndrome de dificultad respiratoria neonatal, etc.
• En un metaanálisis de datos de participantes individuales de 19 estudios de cohortes, el riesgo de parto prematuro fue mayor en mujeres con hipotiroidismo subclínico en comparación con el eutiroidismo (6.1 versus 5 por ciento, odds ratio [OR] 1.29, IC del 95% 1.01-1.64).
• En un metaanálisis separado de datos de participantes individuales, el hipotiroidismo subclínico se asoció con un mayor riesgo de preeclampsia en comparación con el eutiroidismo (3.6 versus 2.1 por ciento, OR 1.53, IC del 95% 1.09-2.15).
• La evaluación del estado de los anticuerpos es importante porque las mujeres con hipotiroidismo subclínico y anticuerpos positivos contra la peroxidasa antitiroidea (TPO) tienden a tener el mayor riesgo de resultados adversos del embarazo.
• En la revisión sistemática de la Asociación Estadounidense de Tiroides (ATA) (directrices de la ATA sobre la enfermedad tiroidea durante el embarazo), el riesgo de complicaciones específicas del embarazo fue evidente en mujeres TPO positivas con TSH >2.5 mU/L, pero no fue consistentemente aparente en mujeres TPO negativas hasta que los valores de TSH excedieron de 5 a 10 mU/L.
• Datos limitados sugieren que el resultado del embarazo para las mujeres que se someten a la fertilización in vitro puede ser peor entre aquellas con niveles de TSH previos a la concepción superiores a 2.5 mU/L.

Deterioro cognitivo

• Los hijos de mujeres con hipotiroidismo subclínico parecen estar en riesgo de deterioro neuropsicológico.
• Algunos estudios sugieren una asociación entre el hipotiroidismo subclínico en el embarazo y el desarrollo cognitivo deteriorado en los niños.
• Las diversas conclusiones podrían estar relacionadas con las variaciones en el grado de elevación de la TSH, la positividad de los anticuerpos antiTPO, el estado materno de yodo y las pruebas cognitivas realizadas.
• Algunos expertos especulan que el parto prematuro puede explicar parte de la disfunción neurocognitiva (cuando se encuentra) en los hijos de mujeres con hipotiroidismo subclínico.
• Un estudio que encontró decrementos significativos en la cognición general y en las subescalas verbales y de rendimiento perceptivo por cada incremento de mU/L en la TSH materna.
• Los hijos de madres con la TSH más alta tenían un cociente de desarrollo 8.67 inferior al de aquellas con una TSH inferior a 2.5 mU/L.
• En contraste, un análisis del Estudio Longitudinal de Avon de Padres e Hijos no mostró una asociación entre el hipotiroidismo subclínico materno al principio del embarazo y el rendimiento infantil en las Pruebas del Plan de Estudios Nacionales administradas de los 4 a los 15 años.

Efecto del reemplazo de hormona tiroidea

• No está claro si el reemplazo de la hormona tiroidea reduce el riesgo de resultados adversos del embarazo, resultados neonatales y/o resultados cognitivos de la infancia en mujeres con hipotiroidismo subclínico.
• Las limitaciones los datos de ensayo existentes incluyen el inicio de la levotiroxina después del primer trimestre, lo que puede ser demasiado tarde, y el grado leve de elevación de la TSH en las madres que participan en los estudios.
• Los estudios que evalúan el beneficio de la terapia con levotiroxina para reducir los resultados adversos del embarazo muestran resultados contradictorios.
• Los estudios recientes muestran que la levotiroxina no ofrece ningún beneficio para los resultados del embarazo en diversos grupos.
• La evidencia existente no sugiere un beneficio del tratamiento materno con levotiroxina del hipotiroidismo subclínico en los resultados neurocognitivos en los niños.

Baja T4 libre materna

• Se define como una concentración materna de T4 libre en el percentil inferior 2.5to a 5to del rango de referencia, en conjunto con una TSH normal.
• El efecto de la hipotiroxinemia materna aislada sobre el resultado perinatal y neonatal no está claro.
• En un estudio, las concentraciones séricas maternas de T4 libre por debajo del percentil 2.5to (con TSH normal) no se asociaron con resultados adversos del embarazo.
• Sin embargo, una hipotiroxinemia materna se asoció con un mayor riesgo de parto prematuro, macrosomía y diabetes gestacional.
• En algunos estudios, la hipotiroxinemia materna se asoció con un mayor riesgo de parto prematuro o ruptura prematura de membranas y bajo peso al nacer.

Resultados cognitivos

• En algunos estudios, los bebés y niños pequeños cuyas madres habían reducido las concentraciones séricas de T4 libre (con TSH normal) durante la gestación (12 a 20 semanas) tenían una inteligencia, psicomotricidad o puntajes de comportamiento más bajos en comparación con los niños nacidos de mujeres con función tiroidea normal durante la gestación.
• Los niños de madres cuya T4 libre se encontraba en el 5 por ciento más bajo durante el primer trimestre tenían puntajes de coeficiente intelectual a los seis años que eran 4.3 puntos más bajos que los hijos de madres con concentraciones de T4 libre más altas.
• Otros estudios han demostrado una mayor frecuencia de autismo y trastorno por déficit de atención en la descendencia de mujeres hipotiroxinémicas.
• En contraste, un estudio de casos y controles que examinó a niños de dos años nacidos de madres que tenían niveles de T4 libre en el segundo trimestre <3er percentil frente a aquellos con niveles de T4 libre entre el décimo y el nonagésimo percentil no encontró diferencias en el desarrollo neurocognitivo.
• No hubo diferencia en los puntajes de las Pruebas del Plan de Estudios Nacionales entre los niños nacidos de madres con niveles de T4 libre en el primer trimestre <2.5to percentil y aquellos con niveles de T4 libre en el percentil 2.5to a 97.5to.

Efecto del reemplazo de hormona tiroidea

• En dos ensayos aleatorizados, no hubo diferencias en el coeficiente intelectual de los niños de madres con T4 libre baja que recibieron o no tratamiento con T4 a una edad gestacional media de 13 a 16 semanas.
• En un ensayo multicéntrico, 526 mujeres embarazadas (edad gestacional media de 17.8 semanas) con hipotiroxinemia materna aislada (T4 libre media de 0.83 ng/dL con TSH normal [mediana de 1.5 mU/L]) fueron asignadas al azar a levotiroxina o placebo.
• No hubo diferencias significativas en los resultados del desarrollo neurológico (puntajes de CI medios de 94 y 91, respectivamente) o conductuales en los niños a los cinco años de edad.
• Además, no hubo diferencias significativas en las frecuencias de parto pretérmino, preeclampsia, hipertensión gestacional, tasa de aborto espontáneo u otros resultados maternos o fetales.

Cribado

• Debido a que el hipotiroidismo manifiesto y subclínico se asocian con complicaciones del embarazo, incluido la pérdida del embarazo, y las pruebas tiroideas están ampliamente disponibles y son fáciles de realizar, existe interés en la detección de la disfunción tiroidea mujeres embarazadas asintomáticas.
• El cribado universal de mujeres embarazadas asintomáticas para disfunción tiroidea durante el primer trimestre del embarazo es controvertido, sin embargo
• No hay evidencia suficiente que demuestre un beneficio del reemplazo de la hormona tiroidea.
• Se prefiere un enfoque específico a la detección (es decir, "búsqueda de casos").
• Mujeres embarazadas con cualquiera de los siguientes son candidatas para la detección:
• Vivir en un área de deficiencia de yodo de moderada a grave.
• Síntomas de hipotiroidismo.
• Antecedentes familiares o personales de enfermedad tiroidea.
• Antecedentes personales de:
• Anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO).
• Bocio.
• Edad >30 años.
• Diabetes tipo 1.
• Irradiación en cabeza y cuello.
• Aborto espontáneo recurrente o parto prematuro.
• Embarazos previos múltiples (dos o más).
• Obesidad de clase 3 (índice de masa corporal [IMC] ≥40 kg/m2).
• Infertilidad.
• Cirugía tiroidea previa.
• Uso de amiodarona, litio o administración reciente de agentes de contraste radiológico yodados.
• La evaluación de la función tiroidea solo en mujeres con alto riesgo de enfermedad tiroidea u otra enfermedad autoinmune (cribado específico) pasará por alto hasta un tercio de las mujeres con hipotiroidismo subclínico o manifiesto (TSH >3.5 a 4.2 mU/L).
• Sin embargo, en ensayos prospectivos, el cribado universal en comparación con un enfoque específico o sin detección no mejoró los resultados del embarazo.

Acercamiento al cribado

• En mujeres que cumplan con los criterios de detección de casos, se mide la TSH sérica durante el primer trimestre como la prueba de detección de hipotiroidismo.
• Si la TSH sérica está entre el límite inferior normal específico para el trimestre y 2.5 mU/L, la mayoría de las mujeres no requieren más pruebas.
• Sin embargo, en mujeres con un riesgo particularmente alto de desarrollar hipotiroidismo durante embarazo (tratamiento posterior a yodo radiactivo, posterior a hemitiroidectomía, antecedentes de exposición a irradiación de alta dosis de la región de la cabeza o el cuello), se reevalúa la TSH durante el embarazo.
• Si la TSH sérica es >2.5 mU/L, se miden los anticuerpos TPO.
• Se ha informado de una mayor tasa de pérdida fetal y parto prematuro en mujeres con altas concentraciones séricas de anticuerpos anti-TPO, y los resultados adversos se producen con una TSH más baja que en las mujeres sin anticuerpos TPO.
• La presencia anticuerpos TPO pueden ser útiles para tomar decisiones de tratamiento en mujeres con pruebas de función tiroidea límite (por ejemplo, TSH 2.5 a 4.0 mU/L) y para predecir el desarrollo de hipotiroidismo y el riesgo de aborto espontáneo y disfunción tiroidea posparto.
• Si la TSH es >4 mU/L, se sugiere la medición de T4 libre para determinar el grado de hipotiroidismo.

Tratamiento

• Todas las mujeres embarazadas con hipotiroidismo manifiesto recién diagnosticado, o TSH por encima del rango de referencia normal específico para el trimestrerango [o por arriba 4.0 mU/L cuando el rango de referencia local no está disponible] con T4 libre baja) deben ser tratadas con hormona tiroidea (levotiroxina, T4).
• Se sugiere iniciar el reemplazo de T4 en mujeres embarazadas con hipotiroidismo subclínico recién diagnosticado (TSH por encima del rango de referencia normal específico del trimestre rango [o por arriba 4.0 mU/L] con T4 libre normal)
• Para mujeres embarazadas con una TSH entre 2.6 y 4 mU/L, individualizar la decisión a seguir basándose en las características, valores y preferencias del paciente.
• Muchos expertos ofrecen tratamiento con T4 a pacientes con anticuerpos TPO que tienen antecedentes aborto espontáneo y que prefieren esta intervención.
• Los expertos también ofrecen T4 a mujeres TPO positivas que prefieren esta intervención.
• En mujeres embarazadas que no son tratadas con hormona tiroidea y que tienen un alto riesgo de desarrollar hipotiroidismo durante el embarazo (TPO anticuerpo positivo, tratamiento con radioyodo posterior, hemitioidectomía posterior, historial de exposición a irradiación de alta dosis de la región de la cabeza o el cuello), se reevalúa la TSH durante el embarazo.
• Los pacientes con hipotiroidismo manifiesto deben iniciarse con dosis cercanas a las dosis de reemplazo completas, mientras que pacientes con hipotiroidismo subclínico pueden entrar en eutiroidismo con levotiroxina empezando en aproximadamente 1 mcg/kg diariamente.
• La TSH debe medirse cada cuatro semanas durante la primera mitad del embarazo porque son comunes los ajustes a la dosis.
• El objetivo del tratamiento es mantener la TSH en la mitad inferior del rango de especificidad de trimestre (o por encima 2.5 mU/L).

Tratamiento preexistente con hipotiroidismo

• Las mujeres con hipotiroidismo preexistente que planean quedar embarazadas deben mejorar su dosis de hormona tiroidea antes de la concepción.
• El nivel sérico de TSH pre concepción debe estar entre el límite de referencia inferior y 2.5 mU/L.
• Los requerimientos de la dosis T4 pueden incrementar durante mujeres con hipotiroidismo manifiestos o subclínicos existentes, y con embarazo en curso.
• Mujeres hipotiroideas que están embarazadas recientemente, se sugiere aumentar preventivamente su dosis en el momento de la prueba positiva de embarazo aumente la dosis desde una dosis diaria para un total de nueve dosis por semana.