Fisioterapia: Entorsis de Tobillo y Rodilla

Fisioterapia en las entorsis de MMII

• Fisioterapia en las entorsis de miembros inferiores.
• El curso es Fesc I.
• La presentación está a cargo de la Dra. Elena Donoso Úbeda.
• El grado es en Fisioterapia.

Entorsis de tobillo

• Se define como un desgarro parcial o total de uno o más ligamentos.

Clasificación de entorsis de tobillo

• Grado I (leve): Implica un ligero estiramiento del ligamento.
• Grado II (moderado): Se caracteriza por desgarros parciales sin inestabilidad articular y fibras rotas.
• Grado III (grave): Implica una rotura completa del ligamento y puede presentar equimosis.

Anatomía del tobillo

• Ligamentos importantes: LLI (Ligamento Lateral Interno) y LLE (Ligamento Lateral Externo)
• Otros ligamentos incluyen el tibioperoneo anterior, el tibioperoneo posterior, el peroneoastragalino anterior, el peroneoastragalino posterior, y el calcaneoperoneo.
• También está presente el tendón de Aquiles.

Anatomía de la rodilla

• Ligamentos importantes: LLI (Ligamento Lateral Interno) y LLE (Ligamento Lateral Externo)

Entorsis de Rodilla - Ligamento Colateral Interno

Mecanismo Lesional

• Maniobra en valgo: Afecta el fascículo superficial y la inserción superior femoral.
• Mecanismo complejo de valgo-RE o RE forzada: Lesiona la inserción de la tibia del fascículo superficial.
• Impacto muy potente en mecanismo forzado con apoyo en valgo-RE: Rompe fascículos superficial y profundo del LLI, más frecuente en la parte media.

Clínica

• Dolor en la inserción superior, media o inferior (según la lesión).
• Dolor en flexión/extensión y maniobras de valgo.
• Dolor a la palpación en la zona de rotura.
• Signos inflamatorios en la parte interna de la rodilla.
• Puede haber equimosis en la zona del ligamento.
• Derrame intraarticular es raro.
• No hay hemartrosis.
• Grado I (elongación): Rodilla estable.
• Rotura parcial: Bostezo mínimo o inexistente.
• Rotura total: Bostezo articular presente.

Exploración

• Bostezo en valgo.
• Radiografía simple: Puede mostrar arrancamiento óseo.
• Dinámica: Forzando el valgo.
• RMN (Resonancia Magnética).
• ECOGRAFIA (Ecografía).

Entorsis de Rodilla - Ligamento Colateral Externo

Mecanismo Lesional

• Son menos frecuentes que las lesiones del LLI.
• Suelen afectar la parte distal del LLE, especialmente la inserción en la cabeza del peroné; en casos graves, puede haber arrancamiento de la cabeza del peroné. -Ante lesiones del LLE, es importante buscar lesiones asociadas como las del tubérculo de Gerdy, ligamentos cruzados, o el complejo posterolateral.
• Maniobra de varo forzado con ligera flexión y rotación interna.

Clínica

• Menos llamativa que la de LLI.
• Dolor a la palpación, al varo forzado y a la rotación interna.
• Grado I (elongación): Rodilla estable.
• Rotura parcial: Bostezo mínimo o inexistente.
• Rotura total: Bostezo articular (evidente con varo forzado).
• Impotencia funcional en casos de rotura

Exploración

• Bostezo en varo.
• Radiografía simple: Puede mostrar arrancamiento óseo.
• Dinámica: Forzando el varo.
• RMN.

Entorsis de tobillo

Mecanismo de Lesión

• Ligamento lateral externo: Movimiento combinado de inversión y flexión plantar.
• Ligamento lateral interno: Movimiento de eversión.
• Lesión de sindesmosis: Movimiento combinado de hiperdorsiflexión con rotación externa.

Clínica - Grado I

• Falta de signos de gravedad local.
• Ausencia de laxitud en la exploración de RX dinámicas.
• Dolor local.
• Edema e impotencia funcional que cede en 3-4 días.

Clínica - Grado II

• Equimosis en el borde externo del pie (en la zona del ligamento roto por delante del maléolo externo).
• En ocasiones, no aparece de forma inmediata (minutos/horas posteriores).
• Existe fuerte dolor e impotencia funcional.
• Bostezo articular < 10º.

Clínica - Grado III

• Dolor muy importante que puede ir cediendo (cuanto mayor es la rotura, menor es el dolor local).
• Chasquido
• Hematoma e inflamación muy importante.
• Impotencia funcional muy marcada.
• Inestabilidad articular (bostezo > 10º).

Exploración del tobillo

• Anamnesis: Evaluar antecedentes para valorar la magnitud de los daños (carga del peso en el momento del accidente, actividad desarrollada, intensidad del dolor, aumento del volumen, posibilidad de caminar, dolor, equimosis).
• Palpación: Dolorosa en toda la zona, sobre todo cerca de los maléolos.
• Maniobras para valorar la estabilidad articular:
  • Valorar la movilidad anormal del astrágalo (peloteo astragalino). Se fija la pierna del paciente con una mano, mientras que con la otra se toma el retropié con fuerza para desplazar el astrágalo lateralmente.
  • Inversión y eversión forzadas (talar tilt test).

Exploración radiológica y de imagen

• Radiografía simple (RX): No siempre es necesaria.
• Proyecciones de frente y de perfil para descartar lesión ósea por arrancamiento o contusión.
• En estrés y comparativas para problemas de laxitud articular en deportistas.
• Varo forzado: sospecha lesión del LLE (Ligamento Lateral Externo).
• Valgo forzado: sospecha lesión del LLI (Ligamento Lateral Interno).
• Tobillo en flexión de 90º (neutra).
• Medir la apertura en la articulación tibioperoneaatragalina (> 10º indica ruptura).
• TAC (Tomografía Axial Computarizada): Se utiliza si persisten los síntomas.
• RMN (Resonancia Magnética Nuclear): Útil para diagnosticar esguinces de sindesmosis y compromisos de los tendones.

Tratamiento - Fase Aguda

• Fisioterapia analgésica para aliviar el dolor.
• Drenaje para reducir la inflamación.
• Protección del tobillo.
• Movilizaciones y terapia manual.

Tratamiento - Hielo

• Aplicar hielo para reducir la inflamación.
• Determinar la duración y frecuencia de la aplicación.

Tratamiento - Protección (Objetivos)

• Disminuir solicitaciones mecánicas.
• Conservar la función.
• Disminuir el dolor.
• Favorecer la cicatrización.
• Es importante la movilización precoz para conseguir analgesia, reducir el dolor y mejorar el ROM (rango de movimiento).

Tratamiento - Movilización precoz

• Grados I, II y III se puede realizar entrenamiento dosificando cargas, aunque pueda haber inflamación o equimosis.

Tratamiento - Ejercicio físico (Carga Óptima)

• Usar ejercicio físico de carga óptima para mejorar la recuperación.

Valoración Propiocepción y Equilibrio

• Estabilometría
• SEBT (Star Excursion Balance Test)
• YBT (Y Balance Test)

Tratamiento - Fase Subaguda

• Retirada progresiva del vendaje funcional.
• Normalizar el movimiento y aplicar terapia manual y regenerativa.
• Avanzar en las fases de fortalecimiento y propiocepción, pudiendo trabajar en piscina.
• Mantener la condición física.
• Valorar antes de avanzar en el tratamiento.

Fortalecimiento

• Ejercicios en agua.
• Ejercicios con cargas bipodal.
• Marcha con diferentes apoyos.
• Andar sobre línea recta.
• Ejercicios de coordinación sencillos.
• Movimientos laterales.
• Carrera continua.

Propiocepción:

• Ejercicios para mejorar la propiocepción.

Fase de Recuperación Funcional y Readaptación

• Aumentar las cargas hasta niveles similares o superiores a la actividad diaria/deportiva real.
• Simular situaciones reales de acciones cotidianas o de competición para aumentar la dificultad.
• Conseguir el rendimiento físico previo a la lesión.
• El paciente o deportista se va incorporando con normalidad a su vida o disciplina deportiva habitual.

Fortalecimiento

• Ejercicios con cargas monopodal.
• Marcha con diferentes apoyos con desequilibrios.
• Andar sobre línea recta con desequilibrios.
• Ejercicios de salto (multisalto, saltos laterales, salto a la comba...).
• Carrera continua, cambios de ritmo, cuesta.

Propiocepción

• Ejercicios para mejorar la propiocepción.