Fisiopatología de la Diarrea

Diarrea

• Se define como la pérdida de líquidos y electrolitos a través de la materia fecal.
• Es una causa importante de morbimortalidad, especialmente en países poco desarrollados, favoreciendo internaciones por deshidratación

Fisiopatología de la Diarrea

• Existen cuatro tipos básicos de diarrea como forma de categorización.
• La diarrea osmótica se debe a la mala absorción de un soluto, generando un aumento en la pérdida de líquidos
• La diarrea osmótica causa heces de bajo volumen, acuosas y ácidas, debido a que las bacterias utilizan el azúcar no digerida.
• Ejemplos de diarrea osmótica incluyen el déficit de lactasa por rotavirus, Escherichia coli entero patógena/enterohemorrágica, Shigella, mala absorción de glucosa/galactosa, e ingesta de laxantes
• La diarrea osmótica cede con el ayuno y no presenta leucocitos, moco ni pus en la materia fecal
• La diarrea secretora presenta un aumento en la secreción y transporte de electrolitos en las heces, con un volumen mayor comparado con la osmótica.
• Ejemplos de diarrea secretora son Escherichia coli enterotoxigénica, Shigella y Salmonella; no cede con el ayuno y no presenta leucocitos ni sangre oculta
• La diarrea asociada a trastornos de la motilidad puede ser por motilidad disminuida (trastornos neuromusculares) o aumentada (disminución del tiempo de tránsito intestinal).
• En la diarrea por trastorno de la motilidad las heces pueden ser normales o desligadas, como en la seudo obstrucción intestinal o el síndrome de colon irritable.
• En la diarrea por trastorno de la motilidad existe la posibilidad de sobrecrecimiento bacteriano a largo plazo
• La diarrea inflamatoria se caracteriza por extravasación de sangre, moco y pus en la luz intestinal, resultando en disentería.
• La diarrea inflamatoria se asocia a procesos infecciosos del colon distal, principalmente por Shigella y Escherichia Coli entero invasiva.
• En la diarrea inflamatoria, el extendido de materia fecal muestra leucocitos, sangre y moco

Clasificación por Duración

• La diarrea aguda dura menos de 14 días, aunque existe un período gris entre 7 y 14 días
• La diarrea crónica se extiende más allá de 14 días

Diarrea Aguda

• La causa más frecuente de gastroenteritis a nivel mundial es el rotavirus
• Los pacientes generalmente consultan por trastornos hidroelectrolíticos debido a la deshidratación

Causas de Diarrea Aguda

• Las causas a recordar son Salmonella, Shigella, Escherichia coli, rotavirus, adenovirus y Giardia en pacientes con diarrea de larga data
• Las diarreas virales son comunes en otoño, con inicio brusco, vómitos y fiebre
• Las diarreas bacterianas son comunes en verano, por falta de higiene, con brotes familiares de Shigella, mal estado general, fiebre elevada, dolor abdominal, pujos y tenesmo
• Las intoxicaciones alimentarias por toxinas preformadas (Staphylococcus aureus) causan síntomas rápidos (6 horas), con náuseas, vómitos, cólicos y dolor abdominal
• Las infecciones por Bacillus cereus o Clostridium perfringens causan síntomas entre 8 y 12 horas
• Los parásitos (Giardia) causan diarreas que no comprometen el estado general y se sospechan cuando la diarrea se cronifica
• Causas no infecciosas de diarrea aguda son la enfermedad celíaca y la alergia a la proteína de leche de vaca

Diagnóstico de Diarrea

• Se basa en la clínica, pero se apoya en estudios complementarios
• En la mayoría de los pacientes no se necesita estudios complementarios.
• Se realiza laboratorio general con hemograma y química en pacientes con mal estado general o fracasos reiterados en la rehidratación
• Las indicaciones de coprocultivo son específicas, como en neonatos, inmunodeprimidos, diarrea con sangre, disentería o sospecha de bacteriemia o infección diseminada
• El tratamiento consiste en el manejo del medio interno, estimando el grado de acidosis metabólica.
• Los lactantes son el grupo de mayor riesgo por su poca tolerancia a la ingesta
• Es importante la alimentación precoz para evitar la desnutrición y favorecer la regeneración de las vellosidades intestinales
• No se recomienda el uso de antidiarreicos ni la ingesta de bebidas azucaradas

Disentería Bacilar

• Es causada por Shigella, caracterizada por dolor abdominal intenso, cólicos, fiebre elevada, mal estado general, toxicidad generalizada, pujos, tenesmo y defecación dolorosa.
• El paciente se encuentra en mal estado general, con dolor abdominal difuso
• La diarrea puede ser acuosa y de gran volumen, evolucionando a deposiciones menos frecuentes y voluminosas
• Cursa con signos neurológicos como confusión, cefalea o convulsiones
• Se relaciona con la deshidratación
• En el diagnóstico se realiza coprocultivo y frotis de materia fecal para detectar leucocitos, pus y sangre
• El tratamiento con ceftriaxona, cefexima o TMS-SMX se inicia previa a la toma del coprocultivo

Diarrea Crónica

• Se prolonga más allá de 14 días.

Síndrome Post-Gastroenteritis

• Se presenta en lactantes con diarrea aguda donde no se rescata ningún germen, cronificándose con un déficit secundario de disacaridasas
• Se relaciona con el síndrome post-gastroenteritis, déficit primario de disacaridasas, enfermedad celíaca, fibrosis quística, síndrome de intestino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal e intolerancia a la lactosa
• Es una diarrea aguda que se prolonga más allá de 15 días, causando deterioro nutricional progresivo y mala absorción de hidratos de carbono por déficit de disacaridasas secundario a la atrofia vellocitaria
• El diagnóstico es clínico y por antecedentes
• Se continúa con la lactancia materna y alimentación complementaria
• En casos graves, se encuentran Giardia, Etamoeba Histolítica y parásitos como Estrongiloides y Trichuris Trichuris, Escherichia coli, hongos en inmunosuprimidos y virus

Diarrea Crónica Inespecífica

• Afecta a niños de 6 meses a 5 años
• Se presenta con cólicos en el primer trimestre, sin deterioro nutricional progresivo, crecimiento normal, distensión abdominal y hasta 10 deposiciones acuosas por día y con moco.
• No se acompaña de deposiciones nocturnas
• La causa es desconocida
• El tratamiento es tranquilizar y descartar otras causas orgánicas, indicando una dieta equilibrada

Intolerancia a la Leche de Vaca

• Es otra causa de diarrea crónica
• Las deposiciones pueden presentar moco y sangre, generalmente en niños que se alimentan con leche no maternizada
• Resuelven a los 2 años
• Para evaluar si sigue siendo alérgico o no se confronta al paciente con la proteína de leche de vaca a partir de los 2 años
• El diagnóstico se sospecha luego de descartar otras causas y se confirma al retirar la proteína de leche de vaca de la dieta
• El tratamiento incluye fórmulas hidrolizadas o leche de soja

Déficit de Disacaridasa

• Se asocia al síndrome post-gastroenteritis y se debe a un déficit de lactasa asociado a injurias infecciosas
• El paciente con diarrea aguda se se lesionan las vellosidades intestinales y disminuye la producción de lactasa
• Se presenta con deposiciones acuosas irritativas explosivas, sin absorción de hidratos de carbono, resultando en heces ácidas
• El diagnóstico es clínico por sospecha
• El tratamiento consiste en retirar el disacárido (lactosa) de la dieta usando leche sin lactosa
• Los estudios complementarios se realizan por etapas, comenzando con estudios poco invasivos