Fisiologia della visione binoculare

Fisiologia della visione binoculare

• Il sistema visivo necessita della visione binoculare per funzionare correttamente
• La visione binoculare fonde gli impulsi da entrambi gli occhi in un'unica percezione
• La visione binoculare permette di percepire la tridimensionalità e di valutare le distanze degli oggetti

Direzione visiva soggettiva degli elementi retinici

• Le radiazioni formano immagini sulla retina, quindi ogni elemento retinico riceve immagini da una porzione di spazio
• Le radiazioni elettromagnetiche si trasformano in impulsi nervosi che vengono elaborati nei centri superiori
• La percezione della scena è un mosaico di singole percezioni, ognuna con una direzione precisa nello spazio
• Ogni area retinica stimolata crea una sensazione visiva caratterizzata da colore, luminosità, forma e localizzazione spaziale
• La localizzazione spaziale è innata, ovvero la direzione in cui viene proiettata la percezione visiva per ogni elemento retinico
• La direzione della percezione visiva è data dalla retta tra l'elemento retinico stimolato e il punto nodale dell'occhio

Direzione visiva primaria e secondaria

• La direzione visiva corrispondente alla fovea è primaria
• Le altre direzioni visive sono secondarie, e la loro localizzazione è relativa alla fovea
• I rapporti tra la direzione visiva primaria e quelle secondarie rimangono costanti

Corrispondenza dei punti retinici

• Entrambi gli occhi condividono le proprietà dei punti retinici
• Immagini che cadono su elementi retinici con la stessa direzione vengono percepite come un singolo stimolo, generando due impulsi nervosi
• Helmholtz chiamò l'occhio ciclopico, formato dall'unione funzionale dei due occhi, un'unità con visione stereoscopica
• Elementi retinici con la stessa direzione visiva soggettiva sono chiamati punti retinici corrispondenti: generano una percezione localizzata nella stessa direzione se stimolati
• Elementi retinici che possiedono una direzione visiva differente sono chiamati punti retinici non corrispondenti o disparati: ciò causa diplopia

Fusione sensoriale

• La corrispondenza sensoriale degli elementi retinici è alla base della visione binoculare singola
• Gli oggetti devono apparire unici e localizzati nella stessa direzione visiva; questo è lo stimolo alla fusione sensoriale
• La fusione sensoriale è l'unificazione dei segnali provenienti da elementi retinici corrispondenti in un'unica percezione
• Affinché avvenga la fusione, le immagini devono essere simili in grandezza, luminosità, colore e nitidezza

Oroptero teorico ed empirico

• Quando entrambi gli occhi fissano lo stesso punto, l'immagine si forma sulle fovee e viene vista singola
• Esistono altri punti nello spazio che proiettano le loro immagini su punti retinici corrispondenti
• L'oroptero è il luogo dei punti nei quali cadono le immagini
• In origine si pensava che i punti corrispondenti delle due retine avessero la stessa distanza dalle fovee, questo portò alla creazione dell'oroptero teorico, conosciuto come cerchio di Vieth-Müller
• Studi condotti da Hering e Hillebrand definirono l'oroptero empirico, è diverso da quello teorico

Oroptero empirico

• L'oroptero empirico cambia in base alla distanza di fissazione
• A distanze brevi è una curva concava verso l'osservatore
• Aumentando la distanza si appiattisce in una linea retta alla distanza adiabatica (circa 1 metro)
• Oltre la distanza adiabatica diventa una forma circolare convessa

Definizione di Oroptero

• Gli oggetti sull'oroptero sono percepiti singoli
• Quelli al di fuori sono percepiti doppi, questo perché stimolano punti retinici disparati; questo fenomeno è chiamato diplopia fisiologica
• La diplopia fisiologica, non risulta fastidiosa alla visione e viene ignorata solitamente dal sistema visivo

Area fusionale di Panum e stereopsi

• La diplopia fisiologica non compare appena un oggetto esce dall'oroptero
• L'area fusionale di Panum, è una regione di spazio in cui gli oggetti possono muoversi senza causare diplopia
• L'area di Panum è variabile, minore al punto di fissazione e maggiore in periferia

Area di Panum e sistema visivo

• L'area di Panum è una proprietà del sistema visivo che permette la fusione sensoriale anche con elementi retinici disparati
• Ogni elemento retinico ha un'area retinica "corrispondente" nell'occhio controlaterale
• La stereopsi è la capacità di percepire la tridimensionalità, grazie alle differenze delle immagini retiniche dei due occhi
• La visione stereoscopica si verifica quando elementi retinici disparati proiettano la loro immagine all'interno dell'area fusionale di Panum
• Gli oggetti possono apparire dietro o davanti all'oroptero, questo permette di capire l'ordine degli oggetti in profondità

Sistema motorio e anomalie

• Per ottenere visione binoculare, le immagini degli oggetti devono formarsi su elementi retinici corrispondenti
• Gli occhi si muovono per mantenere la visione binoculare, grazie al sistema motorio
• Il sistema motorio è composto dalla muscolatura oculare estrinseca, dalle strutture nervose centrali e periferiche
• Compito del sistema motorio è mantenere le immagini sulle fovee, assicurando la visione binoculare
• Il sistema visivo è un'entità indivisibile in cui il sistema sensoriale elabora le informazioni e il sistema motorio risponde di conseguenza

Meccanismo della fusione motoria

• Uno squilibrio motorio allinea male gli assi visivi, causando immagini che si formano su elementi retinici non corrispondenti
• La disparità di stimolazione causa diplopia, questo induce il sistema visivo a correggere la posizione degli occhi
• La fusione motoria è il complesso dei movimenti riflessi di vergenza che mantengono l'allineamento degli assi visivi
• La diplopia che si verifica se gli occhi non fissano l'oggetto che si vuole guardare stimola il meccanismo della fusione motoria

Squilibri del sistema motorio

• I meccanismi compensativi sono divisi in
  • Forie o deviazioni latenti se compensabili
  • Tropie o deviazioni manifeste se non compensabili
• Forie e tropie dipendono dall'entità della deviazione e dalla capacità del sistema motorio di compensarla
• Una deviazione lieve compensa con una foria, e uno squilibrio marcato induce una tropia

Conseguenze delle tropie

• Nella prima infanzia soppressione di un occhio, oppure instaurando una corrispondenza retinica anomala
• In età adulta si impara ad ignorare l'effetto, oppure prescrizione prismatica

Squilibrio compensato al limite delle capacità motorie

• Visione faticosa data dall'impegno notevole del sistema motorio per compensare
• Nella prima infanzia si rischia una tropia soppressa
• In età adulta si alternano astenopia e diplopia: consultare uno specialista

Classificazione squilibri muscolari latenti

• In base alla direzione si distinguono diversi tipi di forie:
  • Forie orizzontali
    • Esofòria: occhi convergono verso l'interno
    • Exoforia: occhi convergono verso l'esterno
  • Forie verticali
    • Iperforia destra: l'occhio destro tende a posizionarsi più in alto
    • Iperforia sinistra: l'occhio sinistro tende a posizionarsi più in alto
  • Forie torsionali
    • Incicloforia: tendenza a ruotare gli occhi verso l'interno attorno all'asse visuale
    • Excicloforia: tendenza a ruotare gli occhi verso l'esterno attorno all'asse visuale
• Considerare che le forie sono a carico di entrambi, anche quando i test clinici attribuiscono lo squilibrio a un occhio solo
• In terminologia non si usano le ipoforie, quindi un'ipoforia destra si segna come un'iperforia sinistra

Esame dello stato eteroforico

• Interruzione sensoriale per dissociare la visione
• Escludere meccanismo correttivo della fusione motoria
• Occhi nella loro posizione di riposo
• La visione dissociata si ottiene in diversi modi:
  • Immagini differenti per ogni occhio mediante occhiali polarizzati, filtri rosso/verde, setto separatore
  • Escludendo un occhio dalla visione mettendo un occlusore
  • Usando prismi dissocianti, dislocazione della immagine per entrambi gli occhi

Test durante visione dissociata

• Immagini dell'oggetto fissato su punti disparati: ciò genera diplopia
  • Esofòria: immagini su porzione nasale, diplopia omonima
    • L'oggetto viene localizzato sul lato dell'occhio che ne ha fornito l'immagine
  • Exofòria: immagini su porzione tempiale, diplopia incrociata
    • L'oggetto viene localizzato dal lato opposto dell'occhio che ha fornito l'immagine

Tecniche esame

• Tecniche oggettive basate sulle risposte del soggetto
• Tecniche soggettive si basano sull'osservazione dal esaminatore

Tecniche soggettive per evidenziare le forie

• Test diversi per il sistema di dissociazione utilizzato
  • Presentazione di oggetti diversi
    • Rottura fusione sensoriale generando una immagine di forma diversa per ogni occhio
    • Test di Schober, mira costituita da una croce rossa al centro di un cerchio verde usando filtri rosso/verde
      • Paziente indica dove vede la croce: al centro ortoforico, spostata presenta una foria
      • In base alla posizione si stabilisce il tipo di diplopia e di foria

Tecnica con cilindro di Maddox

• Cilindro di Maddox formato da lente cilindrica
• Sezione neutra e l'altra con forte potenza (300÷500 D)
• Si guarda un punto luminoso e si vede una striscia ortogonale all'asse
• La sezione neutra fa rimanere la vergenza, l'altra la fa convergere: incidere sul sistema diottrico

Rilevamento stato eteroforico

• Si posiziona il cilindro di Maddox su un occhio
  • Un occhio vede la striscia, l'altro il punto luminoso
  • Paziente indica dove vede la striscia
  • Per forie sul piano orizzontale, il cilindro in asse orizzontale
  • Per forie sul piano verticale, il cilindro in asse verticale

Dissociazione tramite prismi

• Prismi in grado di spostare l'immagine oltre la capacità di recupero del sistema motorio
  • Metodo di Von Graefe
    • Prisma davanti un occhio in visione binoculare: immagine retinica si sposta, l'occhio ruota
    • Se l'entità del prisma supera la capacità di recupero, fusione impossibile e diplopia
    • Prismi interrompono fusione sensoriale in modo che gli occhi assumano posizione di foria
    • Rileva verticalità/orizzontalità delle forie

Misurazione delle forie orizzontali

• Con carta di Sheard verticale si pone un prisma base verticale per interrompere la fusione sensoriale (4÷6 ∆)
• Il paziente riferirà due strisce
  • Allineate ortoforia
  • Disallineate foria classificata grazie alla diplopia.

Misurazione delle forie orizzontali

• Utilizzo carta di Sheard orizzontale posizionando un prisma base nasale sui suoi occhi per interrompere la fusione sensoriale (Circa 10A)
• Riferimento del paziente, dove sono le due strisce di lettere: allineate sarà ortoforia, disallineate sarà presente una foria che verrà classificata in funzione del tipo di diplopia.
• Possibile l'utilizzo per distanze ravvicinata, considerando che in questo caso l'oggetto presentato deve richiamare all'accomodazione in maniera molto precisa.

Tecniche oggettive (Cover test)

• Strumento: occlusore è una mira
• Semplice, rapida e non prevede il materiale particolare
• Non necessita la collaborazione del soggetto quindi si esamina anche i bambini
• Eseguire con e senza correzione
• Ambiente illuminato
• MIRA: lettera dell'ottotipo(massimo acuità 1 o 2 decimi inferiore) figure per i bambini
• Occlusore, cassetta di prova, operatore che utilizza la mano(attenzione a non lasciare fessure per non far vedere il soggetto)
• Cover/Uncover test
• Cover test alternato

Cover e Uncover Test

• Il paziente fissa la mira, a distanza infinita oppure ravvicinata (norma 35/40 cm)
• Si esclude uno dei due occhi, che assumerà la posizione di foria
• Si scopre l'occhio escluso e si analizza il movimento di recupero che deve compiere per ripristinare il corretto allineamento.
• Cover test alternato
• Il paziente fissa la mira
• Si esclude uno dei due occhi, assumendo la solita posizione

Annullamento

• Occlusore si posiziona sull'occhio controlaterale provocando un cambio di fissazione monitorando il movimento di recupero dell'occhio che è diventato fissante.
• La procedura è ripetuta con cambio di fissazione, e permettere l'osservazione che è diventato scoperto.
• Il movimento di recupero è sempre opposto alla direzione della deviazione:
  • Ortoforia: non si nota nessun movimento di recupero;
  • Exoforia: si nota un recupero verso l'interno;
  • Esoforia: si nota un recupero verso l'esterno;
  • Iperforia destra: recupera verso il basso oppure il sinistro recupera verso l'alto
  • Iperforia sinistra: l'occhio recuperare verso l'alto o il destro verso il basso

Avvertenze nell'esecuzione

• Si consiglia di prendere come riferimento il limbus, infatti la pupilla subisce le variazione che potrebbero trarre in inganno

Confronto tra Cover/Uncover test e Cover test alternato

• Nel Cover/Uncover Test passiamo da visione dissociata alla visione binoculare
• Cover test alternato: nessuna visione binoculare
  1. Il cover test alternato consente di evidenziare solo l'angolo di deviazione, mentre con Cover/Uncover si comprende se presente un foria oppure tropia
  2. Nel Cover/Uncover test serve a ripristinare l'occhio precedentemente per il recupero sensoriale motoria, quindi da una valutazione qualitativo della funzione
  3. Con il Cover Test Alternato si evidenziano le forie che hanno bassa entità, a differenza del Cover/Uncover test prolungando l' occlusione che inibisce lo stimolo motoria
  • Si misurando l'entità delle forie usando gli occhiali con il prisma, spostando l'immagine
  • Paziente con esoforia durante il test di Schober

Prisma in situazione, visione da entrambi gli occhi e entità misurata

• Sistema sempre determinato, col cilindro Maddox nel punto, con von Graede e Sheard le misurazioni allineati, per coprire si devono allentare le coperture
  1. Cercare il primo prisma
  2. Incrementando
  3. calcolare la media aritma
• L'angolo che utilizziamo viene espresso quasi sempre in diottrie prismatiche

Visioni per occhio lontano e convergenza

• Fissazione binocolare a breve distanza
• Adattamento e incremento degli assi visivi, posizionando le immagini dell'oggetto fissato nelle fovee
• Convergenza se si serve il movimento per incrementare gli assi
• Divergenza per diminuire
• Gli occhi non assumono posizioni di divergenza assoluta, per diminuire bisogna spostare da 30 a 50 cm

Unità di misura della convergenza

• Angoli metrici
• Diottrie prismatiche
• Gradi

Angolo metrico AM

• Introdotto da Nagel nel 1880
• Quantità che utilizzano gli occhi
• Osservare un metro
• Dall'inverso dell'occhio
• Convergenza espressa in diottrie
• Punto posto a 0.5m,2 Am e 2 dt
• Angoli metrici necessari , quantità variabile a seconda del visuale

Strumento di stima

• Dispositivo diretto alla distanza sull'angolo visuali, unità che trova maggiore impiego nell'analisi grafica
• La diottria prismatica (△) Prentice, definizione sull'angolo per l'asse centrimetro

Fattori di stima

• Distanza di fissazione
• Dove lo sforzo in convergenza totale
• Relazione sempre che vogliamo determinare un soggetto ad una determinata distanza.
• Misurazione con scale di grado, scala della seguente azione:4°=7(simile simbolo); 1°= 1,75 (simile simbolo)

Componenti della convergenza

• Totale è il meccanismo
• Meccanismo stimolato diversamente
• Maddox= components: Tonica, Prossimale, Accomodativa, fusionale.

Convergenza tonica

• Definizione del termine "posizione di riposo":
  • Anatomia
    • Assenza totale dell'occhio(assenza di stimili)
    • caratteristiche dell'orbite(divergenza)
  • Fisiologia
    • Posizione leggera
    • in assenza di stimolo(solo se vi sono impulsi nervosi)
    • Solitamente sonno e anestesia totale
  • senza fusione -Interruzione Fusione -Test per la verifica della forìa -Tonica

Componente della totale"Porta nel forie di visione

-Misurarla e difficile poiché non esiste una posizione di riposo e può essere influenzato da fattori visivi.Convergenza prossimale psichica -Consapevolezza psichica -Stimolo per la visione e vista con sistemi

Componente acomodativa

• Deriva dalla strategia fra acomodazione e convergenza del parametro AC/A
• fusione convergente
• provvede a correggere gli errori, correzione degli allineamneti
• stimolata dalla disparità e ha il compito di portare gli assi e si misura l'ampiezza

Rapporto ac/a metodo per la stima

• Esistente tra acomodazione e convergenza
• Valore che si forma tra gli alti (sopra il 4,5), oppure anche sindromi con valore anomale elevati
• Il rapporto AC/A rimane stabile anche se età, un aumento della perisopia è legato ha questo aumento

Valore rapporto/ac metodo.

• Metodo della forià
  1. il soggetto porta la correzione nell'esame refrattivo. 2)misura la forìa(per vicino e per lontano)
  2. inserire i valori tramite: (simboleggia=distanza fra le visualizzazioni + fr/ad Dove: (simboleggia):acomodazione/ vicino e fl lontano. In condizione della visione il soggetto si trova da lontano e vicino per, variazione degli assi viene provocata utilizzando lo strumento(ac/al) 1) misura la forìa 2) antipongono lenti e si stimano 1) si calcola(ac/lal)= fl di foria con lenti e f origine di foria