Fígado: Funções Metabólicas e DHGNA

• O fígado desempenha um papel central em diversas vias metabólicas, realizando mais de 500 reações de síntese e degradação de moléculas.
• As principais funções do fígado incluem a formação da bile, glicogênese, glicogenólise, gliconeogênese e a síntese de ureia.
• O fígado também realiza o metabolismo do colesterol, armazena ferro, vitaminas lipossolúveis e B12.
• Além disso, o fígado atua na síntese de proteínas plasmáticas (albumina, globulina, transferrina, ceruloplasmina, fatores de coagulação e lipoproteínas)
• O fígado participa do metabolismo de alguns polipeptídeos hormonais e na desintoxicação de drogas e xenobióticos.

Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA)

• DHGNA é um termo genérico para anormalidades hepáticas relacionadas ao acúmulo de lipídios nos hepatócitos, em pacientes sem consumo excessivo de etanol.
• A DHGNA possui diferentes formas, incluindo esteatose hepática simples, esteato-hepatite não alcoólica (inflamação devido ao excesso de gordura) e cirrose hepática.
• A DHGNA é a manifestação hepática da síndrome metabólica, que envolve resistência à insulina.
• A resistência à insulina leva ao acúmulo de ácidos graxos no hepatócito, causando estresse oxidativo e disfunção mitocondrial.
• Um fígado esteatótico torna-se mais vulnerável, resultando em lesão hepatocelular, inflamação e fibrose.
• O excesso de peso, especialmente a gordura visceral, pode promover resistência à insulina e disbiose intestinal.
• A resistência à insulina promove a lipogênese no fígado e reduz a produção da apoproteína B hepática, aprisionando gordura no fígado.
• O acúmulo de gorduras no fígado e o excesso de ácidos graxos livres levam à lipotoxicidade, aumentando a inflamação e o estresse oxidativo.
• A inflamação resultante do excesso de tecido adiposo ativo promove disfunção mitocondrial.

Dietoterapia para DHGNA

• A perda de peso é um dos principais objetivos, com uma redução de 7-10% do peso melhorando a esteatose.
• Perdas de peso maiores que 10% devem ser evitadas para não piorar a fibrose hepática.
• Recomenda-se priorizar o padrão alimentar mediterrâneo, que comprovadamente reduz a resistência à insulina e o acúmulo de gordura no fígado.

Recomendações Nutricionais

• A energia deve ser ajustada para manter ou alcançar o peso ideal.
• Carboidratos devem compor 45-65% da dieta, evitando açúcares adicionados, doces e alimentos industrializados com xarope de milho rico em frutose.
• A ingestão de fibras deve ser de 20-30g/dia ou 14g/1000kcal, com consumo de cereais integrais, raízes, tubérculos e alimentos prebióticos.
• Lipídeos devem corresponder a 20-30% da dieta, evitando carne bovina e suína, maionese, molhos prontos, manteiga e banha, e incluindo azeite de oliva extravirgem, oleaginosas e abacate.
• Suplementar com 1g/dia de ômega-3.
• Ingerir 15-20% ou 0,8g/kg de proteínas.
• Atender às recomendações diárias (DRI) de vitaminas e minerais.
• Incluir compostos bioativos como polifenóis (especiarias e café).

Doença Hepática Alcoólica (DHA)

• Além do fígado, o álcool também afeta o trato gastrointestinal, sistema cardiovascular, rins e sistema nervoso.
• As formas incluem hepatite alcoólica, esteatose hepática alcoólica (reversível com a abstinência) e cirrose alcoólica.
• A abstinência do álcool é fundamental no tratamento nutricional de todas as formas de DHA.

Hepatites

• A inflamação do fígado pode ser causada pelo consumo excessivo de álcool, infecções virais (B e C), esteato-hepatite não alcoólica e hepatites autoimunes.
• A principal característica laboratorial é o aumento das transaminases hepáticas (TGO/AST e TGP/ALT).
• A razão AST/ALT > 1 sugere origem viral, > 2 etiologia alcoólica e < 1 etiologia gordurosa.
• Hepatites virais podem ser assintomáticas ou apresentar fadiga, anorexia e mal-estar.
• O período agudo inclui sintomas como colúria, acolia e icterícia, enquanto o período crônico pode levar à hipertensão portal, edema, ascite ou encefalopatia hepática.
• Hepatites autoimunes podem causar fadiga, mal-estar, icterícia, dor abdominal e artralgias.
• A hepatite alcoólica frequentemente apresenta colestase (interrupção do fluxo biliar).

Dietoterapia para Hepatites

• A dietoterapia visa manter ou melhorar o estado nutricional, prevenir ou tratar obesidade, desnutrição ou deficiências nutricionais específicas, reduzir sintomas e melhorar a resposta imunológica.
• Em hepatites virais e autoimunes, recomenda-se uma dieta normo/hipercalórica, hiperproteica, normoglicídica e normolipídica.

Doença Hepática Crônica Avançada

• A cirrose hepática é caracterizada pela substituição dos hepatócitos por tecido fibroso, resultando na redução da funcionalidade hepática.
• Complicações da cirrose incluem hipertensão portal, varizes esofágicas, ascite e encefalopatia hepática.
• A gravidade da cirrose é classificada pela pontuação de Child-Pugh.

Ascite

• Acúmulo de líquido, proteínas séricas e eletrólitos na cavidade peritoneal devido à hipertensão portal e produção diminuída de albumina.
• A ascite pode comprometer a avaliação antropométrica devido à retenção hídrica, dificultando a estimativa da perda ponderal e superestimando dobras cutâneas e circunferências.
• A concentração sérica de albumina torna-se um indicador de função hepática em vez de estado nutricional proteico.
• A progressão da cirrose e hipertensão portal pode levar à formação de varizes em estômago e esôfago, com risco de hemorragia digestiva alta.

Encefalopatia Hepática (EH)

• Síndrome caracterizada por comprometimento da atividade mental, distúrbios neuromusculares e alteração da consciência.
• A EH pode ser precipitada pelo acúmulo de amônia no sangue, uma toxina produzida no TGI a partir do metabolismo de proteínas.
• O desequilíbrio entre aminoácidos de cadeia aromática (AACA) e aminoácidos de cadeia ramificada (AACR) contribui para a EH.
• Altas concentrações de AACA podem levar à produção de falsos neurotransmissores no sistema nervoso central.

Estágios da Encefalopatia Hepática

• Estágio I: Confusão leve, agitação, irritabilidade, transtorno do sono, diminuição da atenção.
• Estágio II: Letargia, desorientação, comportamento inadequado, sonolência.
• Estágio III: Sonolência (porém reativo), fala incompreensível, confuso, comportamento agressivo quando acordado.
• Estágio IV: Coma.

Dietoterapia na Doença Hepática Crônica Avançada

• O paciente pode apresentar hipo ou hipermetabolismo, requerendo uma avaliação individual do gasto energético.
• Em geral, podem ser prescritas 30-40 kcal/kg, de acordo com o objetivo.
• Recomenda-se não oferecer mais de 30% do VET em lipídeos para evitar desconforto abdominal, retardo no esvaziamento gástrico e hiperlipidemia.
• A redução da oferta de lipídeos pode ser necessária em pacientes com esteatorreia.
• Os carboidratos podem perfazer entre 50-65% do VET, preferindo carboidratos complexos.
• Não se recomenda a restrição proteica para tratar insuficiência hepática ou evitar EH.

Recomendações ESPEN (2020)

• Cirrose compensada e paciente bem nutrido: 1,2g PTN/kg.
• Paciente desnutrido ou sarcopênico: 30-35kcal/kg e 1,5g PTN/kg.
• Nos casos de EH grau 3 e 4, a restrição proteica pode ser individualizada e transitória, priorizando alimentos com AACR (proteína vegetal, frango, peixes, ovos, laticínios) e evitando AACA (carne bovina e processada).
• A suplementação de 0,25g de AACR/kg também é recomendada para pacientes com EH.
• Cirrose descompensada, insuficiência hepática e/ou EH: pelo menos 60% da fonte diária de proteínas deve prover de fontes vegetais e lácteas.
• O uso de probióticos é indicado para controle da disbiose e redução da produção intestinal de amônia.
• A tiamina costuma ser depletada em pacientes alcoolistas com encefalopatia de Wernicke.
• Considerar suplementação de zinco para pacientes em uso crônico de diuréticos.
• Restringir o sódio apenas quando houver retenção hídrica, de sódio ou sobrecarga de fluidos (hiponatremia).