Fármacos Anticoagulantes: Tema 4.2

• Tema 4.2 trata sobre Fármacos Anticoagulantes

Hemostasia y Trombosis

• La hemostasia es la detención de la pérdida de sangre a través de un vaso lesionado y es fundamental para la vida.
• Los tres procesos involucrados en la hemostasia son la vasoconstricción, la adherencia y activación de plaquetas, y la formación de fibrina.
• La trombosis es la formación patológica de un tapón hemostático (trombo) en ausencia de hemorragia.
• Tres factores que influyen en la trombosis son la lesión de la pared vascular, la alteración del flujo sanguíneo y la coagulabilidad anormal de la sangre.

Tapón Hemostático: Agregación de Plaquetas y Fibrina

• Un epitelio intacto evita la agregación plaquetaria al separar la sangre del colágeno.
• El endotelio secreta óxido nítrico y prostaglandina I₂, que inhiben la agregación plaquetaria.
• La enzima CD39 desintegra el ADP en la sangre, impidiendo la agregación plaquetaria.
• Cuando el endotelio se rompe, las plaquetas se adhieren al colágeno y al factor de von Willebrand (vWF).
• Las plaquetas se activan mediante el colágeno y el vWF y mediante la secreción de ADP y tromboxano A₂ (TxA₂), una prostaglandina.
• Finalmente, se forma un tapón de plaquetas que se refuerza con proteínas de fibrina.

Tapón Hemostático: Formación de Fibrina (Coagulación)

• La vía extrínseca de la coagulación se inicia con la liberación del factor tisular in vivo.
• La vía intrínseca de la coagulación se inicia activando el factor XII por contacto in vitro.
• Ambas vías convergen activando el factor X, lo que lleva a la formación de fibrina.
• La vía extrínseca depende de Ca2+.
• La hemofilia es un defecto genético en la formación de fibrina.

Control de la Coagulación Sanguínea

• Inhibidores enzimáticos: La antitrombina III inactiva la trombina y todos los factores de coagulación que sean serina proteasas.
• Fibrinolisis: Es la degradación de la fibrina y la disolución del coágulo.

Fármacos y su Acción en la Hemostasia y Trombosis

• Los fármacos que reducen la formación de tapones hemostáticos son los trombolíticos o antitrombóticos.
• Tipos de farmacos que reducen la formacion de tapones hemostáticos: Anticoagulantes, Antiagregantes plaquetarios y Fibrinolíticos.
• Los fibrinolíticos se utilizan en enfermedades trombóticas como infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares, trombosis venosas profundas y embolias pulmonares.
• Los fármacos que facilitan la coagulación incluyen la vitamina K y los antifibrinolíticos.
• Los antifibrinolíticos se utilizan en deficiencias genéticas de factores de la coagulación (hemofilia) o adquiridas como hepatopatías, deficiencia de vitamina K (neonatos, celiaquía, ictericia obstructiva,...).

Utilidad Clínica de los Fármacos Anticoagulantes

• Profilaxis y tratamiento de las trombosis venosas.
• Se utilizan para evitar la formación y/o extensión de una trombosis venosa profunda.
• Tratamiento de la embolia pulmonar y la trombosis en pacientes con fibrilación auricular.
• Prevención de trombosis sobre vàlvulas cardíacas protésicas y coagulación durante la hemodiálisis.
• Tratamiento del infarto de miocardio en pacientes con angina inestable.
• Tipos de anticoagulantes: inyectables (heparinas y relacionados), orales (warfarina, acenocumarol y relacionados), inhibidores directos de la trombina (hirudinas y relacionados), inhibidores directos del factor Xa (apixabán y relacionados).

Anticoagulantes: Heparina

• Los anticoagulantes inyectables incluyen heparina y heparinas de bajo peso molecular (HBPM).
• La heparina y HBPM potencian el efecto anticoagulante de la Antitrombina III.
• La heparina se inyecta por vía intravenosa o subcutánea, mientras que la HBPM se administra por vía subcutánea.
• Efectos adversos de la heparina y HBPM: hemorragia (antagonista protamina i.v.), trombocitopenia, osteoporosis, hipoaldosterismo (hiperpotasemia), hipersensibilidad.
• La heparina se obtiene de la purificación de mastocitos del intestino del cerdo y del buey.
• La heparina no atraviesa la barrera placentaria, por lo que es segura durante el embarazo.

Características de Heparina y HBPM

• Peso molecular de la Heparina: 9.000 - 30.000, Relación actividad Xa/IIa: 1:1, Biodisponibilidad (s.c.): 10 - 30%, Semivida (s.c.): 20 - 90 min, Dosificación: Según tiempo de tromboplastina parcial activada (TPTa).
• Peso molecular de la HBPM: 3.000 - 7.000, Relación actividad Xa/IIa: 4:1 - 2:1, Biodisponibilidad (s.c.): 85 - 95%, Semivida (s.c.): 1.5 - 5 h, Dosificación: Fija.
• HBPM más utilizadas: bemiparina, enoxaparina, dalteparina, nadroparina, tinzaparina.

Anticoagulantes Orales

• Los anticoagulantes orales incluyen warfarina, acenocumarol, (sintrom®) y dicumarol.
• Son derivados de la cumarina, presente en numerosas plantas.
• Bloquean el efecto de la vitamina K, compitiendo por la enzima reductasa.
• Bloquean la carboxilación (activación) de diferentes factores de coagulación.
• Se administran por vía oral y tienen una absorción rápida intestinal.
• Requieren control del tiempo de protrombina.

Warfarina: Efectos Adversos e Interacciones

• Hemorragia (intestinal o cerebral): tratar con vitamina K o transfusión.
• Teratogenia: contraindicada durante el embarazo.
• Hepatotoxicidad: poco frecuente.

Interacción con otros fármacos:

• Fármacos que inhiben el metabolismo hepático: potencian el efecto de la warfarina.
• Fármacos que potencian el metabolismo hepático: reducen el efecto de la warfarina.
• Fármacos que se unen fuertemente a albúmina: aumentan la concentración de warfarina libre en el plasma.
• Fármacos que inhiben la función plaquetaria: aumentan el riesgo de hemorragia.
• Factores que modifican la disponibilidad de vitamina K: alteración de la flora intestinal, suplementos vitamínicos o dietas ricas en vitamina K.

Anticoagulantes: Hirudinas

• Son inhibidores directos de la trombina (hirudinas y relacionados).
• Bloquean la acción de la trombina sobre el fibrinógeno.
• Derivados de la saliva de la sanguijuela medicinal, se sintetizan por DNA recombinante.
• Ejemplos: lepirudina, argatrobán, melagatrán, ximelagatrán, bivalirrudina, dabigatrán.
• Se administran por vía oral y no requieren control analítico frecuente.
• Efectos adversos: hemorragias, anemia, hepatotoxicidad (ximelagatrán).

Anticoagulantes: Inhibidores Xa

• Son inhibidores directos del factor Xa (apixabán y relacionados).
• Inhiben de forma reversible, directa y altamente selectiva el factor de coagulación Xa.
• Se administran por vía oral y no requieren control analítico frecuente.
• Útiles para prevenir trombosis venosa como arterial.
• Efectos adversos: hemorragias
• Apixabán tiene mayor seguridad que la warfarina.
• Warfarina tiene mayor eficacia que la warfarina.