Farmacología: Introducción a la Farmacocinética

Introducción a la epidemiología clínica

• La epidemiología clínica aplica los principios y métodos de la epidemiología a la medicina clínica.
• Es una disciplina relativamente reciente que aún está puliendo sus métodos.
• Integra la epidemiología con la ciencia de la medicina clínica.
• A pesar de ser una ciencia médica básica, no es reconocida como tal en muchas facultades de medicina
• Incluye los métodos que usan los médicos para evaluar procesos y resultados finales de su trabajo.
• Algunos argumentan que "epidemiología clínica" es contradictorio porque la epidemiología se enfoca en poblaciones, mientras que la clínica se enfoca en individuos pero la epidemiología clínica trabaja con poblaciones definidas de pacientes.
• La epidemiología juega un papel importante en el progreso de la práctica clínica para varios profesionales de la salud.
• Las decisiones clínicas deben tener una base científica sólida, requiriendo investigación con un componente epidemiológico.
• Los temas centrales son la normalidad y la anormalidad, la precisión de las pruebas diagnósticas, la historia natural y el pronóstico de la enfermedad, la eficacia del tratamiento y la prevención.

Definiciones de normalidad y anormalidad

• En una consulta clínica, es importante determinar si los síntomas, signos o resultados de pruebas de un paciente son normales o anormales.
• Esto es necesario antes de tomar cualquier decisión sobre estudio, tratamiento u observación.
• Sería fácil si siempre hubiera una clara distinción entre las distribuciones de frecuencia de observaciones en personas normales y anormales.
• Desafortunadamente, esto rara vez ocurre, excepto en trastornos genéticos causados por un solo gen dominante.
• A veces las distribuciones de frecuencia se superponen, pero a menudo hay una sola distribución y los "anormales" están en los extremos de una distribución normal.
• En estas situaciones, se usan tres criterios de normalidad para ayudar a los médicos a tomar decisiones.

Normal como equivalente a frecuente

• El criterio más común es considerar normales los valores que se encuentran comúnmente y anormales los que son infrecuentes.
• Se asume que la frontera de la normalidad es un valor arbitrario en la distribución de frecuencia, a menudo dos desviaciones estándar de la media.
• Los valores que exceden este punto se consideran anormales, lo que se conoce como definición operativa de la anormalidad.
• Si la distribución es gaussiana, este límite clasificará al 2.5% de la población como anormal.
• Otra opción es usar el percentil 95 como frontera, clasificando al 5% como anormal.
• Un problema es que casi ninguna variable tiene fundamentos biológicos para usar un valor arbitrario como punto de delimitación.
• Por ejemplo, los valores altos de colesterol sérico o tensión arterial aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular
• El riesgo es mayor dentro de los valores estadísticos normales al comparar colesterolemias más altas o cifras de tensión arterial más altas con valores más bajos.
• La mayoría de las muertes por cardiopatía isquémica ocurren en personas con cifras de colesterolemia habituales, solo una pequeña proporción tiene cifras muy altas.

Anormalidad asociada a la enfermedad

• Un criterio es basarse en la distribución de observaciones en personas sanas y enfermas, intentando definir un punto que separe claramente ambos grupos.
• La comparación de distribuciones de frecuencia suele mostrar superposición, como el colesterol sérico en personas con y sin cardiopatía isquémica.
• En este caso, es imposible elegir un valor que separe claramente la normalidad de la anormalidad.
• Siempre hay personas sanas en el lado anormal (falsos positivos o seudopositivos) y casos verdaderos en el lado normal (falsos negativos o seudonegativos).
• Estos errores de clasificación se cuantifican mediante la sensibilidad y la especificidad de la prueba.
• La sensibilidad es la proporción de personas verdaderamente enfermas catalogadas como anormales por la prueba
• La especificidad es la proporción de personas verdaderamente normales catalogadas como tales.
• Siempre se debe buscar un equilibrio entre sensibilidad y especificidad, ya que el aumento de una reduce la otra.

Anormalidad como susceptibilidad al tratamiento

• Debido a las dificultades para distinguir la normalidad de la anormalidad, se usan criterios basados en los resultados de ensayos aleatorios controlados.
• Estos ensayos investigan el nivel a partir del cual el tratamiento produce más beneficio que perjuicio.
• Desafortunadamente, esta información rara vez está disponible en la práctica clínica.

Valor diagnóstico de una prueba.

• En cualquier situación clínica, el objetivo inicial es diagnosticar cualquier enfermedad tratable presente.
• Las pruebas diagnósticas ayudan a confirmar los posibles diagnósticos sugeridos, por ejemplo, por las características demográficas y los síntomas del paciente.
• En este sentido, el diagnóstico debe ser un proceso científico, aunque a veces no está claro si el médico intenta verificar o refutar una hipótesis.
• Las pruebas diagnósticas suelen incluir estudios de laboratorio (microbiológicos, bioquímicos, fisiológicos o anatómicos)
• Los principios que ayudan a determinar el valor diagnóstico de estas pruebas también sirven para estimar el valor diagnóstico de la presencia de signos o síntomas.
• La enfermedad puede estar presente o no, y el resultado de la prueba puede ser positivo o negativo, creando cuatro combinaciones posibles.

Historia natural y pronóstico

• El término historia natural se refiere a las fases de la enfermedad, que incluyen:
  • El comienzo del proceso patológico.
  • La fase presintomática, desde el inicio de los cambios patológicos hasta la aparición de los primeros signos o síntomas.
  • la fase de la enfermedad clínicamente manifiesta, durante la cual pueden sobrevenir remisiones y exacerbaciones, resoluciones espontáneas o derivar en la muerte.
• La detección y el tratamiento en cualquier fase pueden alterar la historia natural de la enfermedad, pero los efectos del tratamiento solo pueden establecerse sabiendo la historia natural de la enfermedad no tratada.
• El pronóstico refleja la predicción que se efectúa acerca de la trayectoria de la enfermedad, y se expresa como la probabilidad de que se produzca un determinado suceso en el futuro.
• Los factores pronósticos son las características relacionadas con la resultado evolutivo en aquellos que tienen la enfermedad en cuestión.
• El análisis de supervivencia puede abarcar solo a un grupo seleccionado, como los pacientes que sobreviven un mes tras el ataque cardíaco.

Eficacia y Efectividad del tratamiento

• Algunos tratamientos son tan notoriamente provechosos que no precisan valoraciones formales.
• La observancia o cumplimiento es el grado en que los pacientes siguen las recomendaciones médicas
• La eficacia se determina estudiando el resultado final en un grupo de pacientes a los que se ofrece el tratamiento, de los cuales solo algunos lo cumplirán del todo.
• Desde un punto de vista práctico, la efectividad es una medida más útil que la eficacia.

Prevención en la práctica clínica

• El conocimiento epidemiológico estimula la práctica de la prevención en el trabajo clínico habitual.
• Los pediatras la han practicado sistemáticamente desde hace mucho tiempo
• La atención prenatal también es un buen ejemplo de la integración de la prevención en la práctica clínica habitual, ya sea del médico o de otros profesionales de la salud.
• Se ha corroborado que los profesionales de la salud pueden persuadir al menos a algunos de sus pacientes para que dejen de fumar.