Évaluation de l'ictère néonatal

Ictère du nouveau-né

• Public cible: DCEM2, année universitaire 2024/2025
• Objectifs pédagogiques:
  • Définir l'ictère.
  • Décrire le métabolisme de la bilirubine.
  • Distinguer les ictères à bilirubine conjuguée et non conjuguée.
  • Planifier une démarche diagnostique en cas d'ictère néonatal.

Définition

• L'ictère est caractérisé par une coloration jaunâtre de la peau et des muqueuses, provoquée par une augmentation du taux sérique de bilirubine.
• Subictère: la coloration jaunâtre n'est visible que sur les muqueuses.

Définition (types d'ictère)

• Ictère précoce: apparaissant avant 24 heures de vie.
• Ictère prolongé: apparaissant après le 10ème jour de vie chez un nouveau-né à terme eutrophique et/ou le 21ème jour chez un nouveau-né prématuré ou de petit poids.

Introduction

• L'ictère est un symptôme courant chez les nouveau-nés, touchant environ un tiers des nouveau-nés à terme et la quasi-totalité des prématurés.
• L'ictère peut être physiologique chez le nouveau-né mais il est toujours pathologique chez le nourrisson et l'enfant.
• Il existe deux types d'ictère:
  • Ictère à bilirubine non conjuguée (ou indirecte, ou libre).
  • Ictère à bilirubine conjuguée (ou directe), dit cholestatique.

Introduction (risques)

• Le principal risque des ictères à bilirubine non conjuguée est l'encéphalopathie hyperbilirubinémique (ictère nucléaire), une complication qui met en danger le pronostic vital et le développement neurologique du nouveau-né.
• L'étiologie de l'ictère doit être identifiée afin de mettre en place un traitement spécifique le plus tôt possible.

Rappel physiologique

• La bilirubine est une substance produite lors de la destruction des globules rouges.
• La bilirubine libre est liée à l'albumine.
• Le foie conjuge la bilirubine, la rendant soluble dans l'eau, et permet son élimination.

Diagnostic (Interrogatoire)

• Date d'apparition: (J2-J3 ictère simple)
• Situations à risque:
  • Incompatibilités sanguines foeto-maternelles (groupe sanguin de la mère).
• Contexte évocateur d'une infection materno-fœtale:
  • Type d'alimentation (allaitement maternel exclusif ?).
  • Antécédents personnels et familiaux.

Diagnostic (Clinique)

• Appréciation de l'intensité à la lumière du jour.
• Les nouveau-nés à peau noire: le dépistage est plus difficile; l'évaluation des conjonctives est alors plus informative.
• Rechercher des signes d'hémolyse pathologique: comme une pâleur, une hépato-splénomégalie.
• Couleur des selles et des urines: noter soigneusement la couleur des selles et des urines. Une absence de coloration des selles évoque une cholestase.
• Recherche de signes d'infection:
• Recherche des signes de retentissement: sur l'état général du nouveau-né

Diagnostic (Biologie)

• Bilirubinémie totale et conjuguée
• Numération formule sanguine avec réticulocytes
• Groupe sanguin et phénotype rhésus
• Test de Coombs direct

Etiologies (Ictères sans hémolyse)

• Physiologique: fréquent chez les nouveau-nés à terme.
• Au lait de mère: commence comme un ictère simple puis s'accentue à J5-J6 et disparaît spontanément au bout de 1 à 2 mois.
• Infection néonatale:
• Hypothyroïdie:
• Griggler Najjar:

Etiologies (Ictères avec hémolyse)

• Incompatibilité rhésus: La mère rhésus négatif et l'enfant rhésus positif =>Test Coombs direct positif. L'ictère est intense; traitement préventif : injection systématique de gammaglobulines anti-D à la mère dans les 48h suivant l'accouchement.
• Incompatibilité ABO: Mère groupe O et enfant groupe A ou B => Hémolyse moins sévère et moins précoce.
• Hémolyse constitutionnelle.
• Déficit en G6PD:
• Sphérocytose héréditaire.
• Infection materno-fœtale/embryo-fœtopathie.
• Résorption prolongée d’hématome.

Traitement

• Photothérapie: Principal traitement de l'ictère à bilirubine libre, l'exposition à des lumières spécifiques convertit la bilirubine en molécules hydro solubles et éliminables.
  • Règles techniques : tubes en lumière bleue, maintenir une distance peau/source de lumière inférieure à 45 cm, et maintenir l'enfant nu.
• Protection visuelle et génitale.
• Augmenter les apports hydriques.
• Surveillance de la température.
• Exsanguino-transfusion: Lorsque les autres traitements échouent, cette intervention consiste à remplacer le sang du nouveau-né pour éliminer la bilirubine et les anticorps.

Messages clés

• L'ictère à bilirubine libre est fréquent chez les nouveau-nés.
• Cette hyperbilirubinémie peut causer une neurotoxicité, dont l'ictère nucléaire est la forme la plus sévère.
• Le risque neurologique justifie la prévention et le traitement précoces (photothérapie) de l'ictère néonatal.
• L'ictère cholestatique est plus rare chez les nouveau-nés.