Evaluación del Paciente: Terapia Manual (MEIF II)

Evaluación del Paciente Según la Terapia Manual

• El tema es la evaluación del paciente según la terapia manual, correspondiente a MEIF II. Fue elaborado por Carolina Vázquez Villa, Grado en Fisioterapia de la UCAM.

Contenidos

• Diferentes corrientes en terapia manual en la edad contemporánea
• Medicina basada en la evidencia
• Fundamentos

El Método Cyriax

• Este método fue desarrollado por James Henry Cyriax (1904-1985), cirujano ortopédico, formador de fisioterapeutas y médicos.
• Los principios de este método asumen que todo dolor proviene de un origen anatómico lesional, se debe alcanzar ese origen anatómico con el tratamiento, y que si el diagnóstico es correcto, el tratamiento será beneficioso.
• Conceptos incluyen el dolor referido y el endfeel.
• El tratamiento conservador en este método incluye:
  • Masaje transverso profundo
  • Movilizaciones
  • Tracción
  • Manipulaciones
  • Infiltraciones
  • Ejercicios
  • Educación

El Concepto Kaltenborn-Evjenth

• Se centra en la evaluación biomecánica integral del sistema artro-neuro-muscular.
• Está relacionado con la osteopatía, la quiropráctica y la fisioterapia noruega.
• Fue desarrollado por Freddy Kaltenborn (1923-2079) y Olaf Evjenth (1926-2020).
• El concepto OMT (Osteopathic Manipulative Therapy) data de 1973.
• Grados de tratamiento:
  • Grado I: Relajación, deslizamiento antes del umbral de resistencia (R1).
  • Grado II: Restauración del juego articular entre inicio de resistencia (R1) y límite de la resistencia (R2).
  • Grado III: Estiramiento, superar límite de la resistencia (R2).
• Objetivos:
  • Disminuir los síntomas
  • Estirar estructuras periarticulares
  • Autotratamiento (ejercicio terapéutico)
  • Restaurar el componente de deslizamiento siguiendo las reglas de superficies cóncavo-convexas.
  • Abordar la hipomovilidad e hipermovilidad.
  • Incluye autoestiramientos, automovilizaciones, refuerzo muscular y ejercicios de coordinación.
• Otros aspectos claves del concepto Kaltenborn-Evjenth son Tratamiento con tracción más deslizamiento.
• Hay dos modos de encontrar la dirección del deslizamiento para mejorar restricciones de movimiento:
  • Test de deslizamiento
  • Conocer la regla cóncavo-convexa
• La regla cóncavo-convexa es una técnica de tratamiento en prácticas de muñeca y mano.
• La carilla articular móvil cuando es convexa, genera movimiento en rueda. Ejemplo: Glenohumeral.
• La carilla articular móvil cuando es cóncava, va hacia el mismo lado en bloque. Ejemplo: Metacarpofalángica.

El Concepto Maitland

• Desarrollado por Geoffrey Douglas Maitland (1924-2010), fisioterapeuta australiano, docente, y fundador de IFOMPT (1947)
• Utiliza grados de movilización del I al IV y manipulaciones de grado V.
• Los grados I-II movilizan antes de la resistencia, mientras que los grados III-V movilizan después de la resistencia.
• Objetivos:
  • Modular el dolor
  • Modificar la resistencia de los tejidos
  • Se queda antes el grado 1 y 2 de la movilización
• Técnicas articulatorias abarcan los grados 3 y 4.
• Considera el trabajo clínico como fuente de aprendizaje y adaptación de ideas.
• Se basa en el objetivo SIN (Severidad, Irritabilidad, Naturaleza) para definir la severidad, irritabilidad y naturaleza del problema.
• Escucha al paciente (anamnesis), realiza exploración física y emplea un razonamiento crítico estructurado, ademas de la evaluacion y reevaluacion constantes.
• Concepto dinámico integra evidencia científica de investigaciones actuales.
• Se crea la hipótesis para planificar la exploración física, identificando el problema principal, factores de agravación y alivio, e impacto funcional.

El Concepto McKenzie

• Este método se conoce como diagnóstico y tratamiento mecánico.
• Fue desarrollado por Robin McKenzie (1931 – 2013), especialista en lumbalgias.
• Es basado en observaciones clínicas
• Los objetivos del Concepto McKenzie incluyen la educación del paciente, el autotratamiento y la autonomía del paciente.
• Se aplica en fisioterapia neozelandesa para problemas cervical, torácico y articulaciones periféricas

Síndromes Mecánicos Diagnósticos (McKenzie)

• Sdres. Posturales:
  • Dolor al final de posiciones estáticas prolongadas
  • Sin lesión subyacente
  • Movimientos indolores en todas direcciones
  • El dolor mejora con el cambio de postura
• Sdre. de Disfunción:
  • Dolor y limitación al final de la amplitud articular
  • Lesión de ligamentos y disco por tensión y microtraumatismos
  • Fibrosis, retracción, pérdida de elasticidad, pérdida de amplitud articular
  • No se modifica el dolor por movimientos repetidos
• Sdre. de Desarreglo:
  • Dolor a mitad del recorrido agravado por movimientos repetidos
  • Posición antiálgica, fisiopatología discal
  • Dolor central o a la periferia, centralización del dolor
  • Pronóstico favorable: disminuye el dolor en un movimiento

Tratamiento según el Subgrupo Mecánico

• Sdres. Posturales:
  • Corrección postural y ergonomía, paciente debe aprender
  • Mantener la lordosis sobre todo sentado (apoyo lumbar)
  • Mantener la columna en posición neutra
  • Evitar posiciones al final de la amplitud
• Sdre. de Disfunción:
  • Movimientos repetidos al final de la amplitud articular en la dirección limitada y dolorosa
  • No debe quedar dolor al volver a la posición neutra
  • Principio de fluencia
  • Estirar y remodelar tejidos
• Sdre. de Desarreglo:
  • Corrección de la desviación (posición antiálgica)
  • Mecánica lateral con paciente en bipedestación
  • Centralizar o disminuir el dolor
  • Fase final del tratamiento: recuperar movimiento en todas las direcciones
• Rutina de ejercicios:
  • En la primera sesión se puede aumentar el dolor; luego centralización del dolor en 2-3 días, desaparece en 3 días, mejora importante entre 10-15 días.
  • 10 repeticiones por ejercicio, 6/8 veces al día

El concepto Mulligan

• Desarrollado por Brian Mulligan, fisioterapeuta neozelandés y discípulo de Kaltenborn, Cyriax y Maitland.
• En la década de 1970 se fundó el método de movilización con movimiento; el diagnóstico es similar a Maitland.
• El tratamiento añade movimiento activo del paciente al deslizamiento según Kaltenborn.
• Los resultados procuran la ausencia de dolor en la maniobra, y el aumento de amplitud articular y función.
• Pasos a seguir:
  • Se prueba una dirección; si mejora tras 3 series de 10 repeticiones, se continua en esta dirección. Si no se nota mejora, se debe probar otro plano de deslizamiento.

Técnicas de Mulligan

• Movilización con Movimiento (MCM) para extremidades
  • Restauración del movimiento articular
  • Deslizamiento del terapeuta + movimiento activo del paciente en la dirección limitada (movimientos indoloros)
  • Efecto inmediato y duradero
• Deslizamientos Apofisarios Naturales Pasivos (DAN) para columna
  • Técnicas de oscilación entre mitad y final del recorrido articular apofisario
  • Cervical inferior y dorsal alto
• Deslizamientos Apofisarios Naturales Sostenidos (DANS) para columna
  • Movimientos activos del paciente al final de la amplitud + desplazamientos apofisarios del terapeuta
  • Mantener sobrepresión al final del movimiento cuando este es indoloro
• Complemento del tratamiento:
  • Programa de ejercicios de automovilización
  • Vendaje funcional (taping) para mantener corrección y amplitud indolora.

Neurodinamia

• El pionero de la neurodinámica fue DR. Alf Breig (neurocirujano sueco).
• Obras de referencia:
  • Biomechanics of the nervous system (1960)
  • Adverse mechanical tensión in the central nervous system (1978)
• Otros lideres fueron Maitland y Elvey (que introdujo las pruebas de tensado en 1979 y pruebas de tensión del plexo braquial respectivamente) y Butler.
• Shacklock introdujo el concepto de neurodinamia en 1995.

Técnicas de Terapia Manual: Definición y Resultados Deseados

• Manipulación: Movimiento pasivo articular superado el ROM normal. Mejora el rango articular.
• Movilización: Movimiento pasivo articular dentro de los límites del ROM normal; disminuye espasmo y dolor.
• Masaje Sueco: Roce suave y amasamientos; mejora la circulación, disminuye espasmo y relaja.
• Masaje Profundo: Roce profundo y presión en músculo; realinea tejidos, rompe adherencias y aumenta rango.
• Masaje de Puntos Gatillo: Presión profunda en áreas sensibles; relaja espasmo y retira exudado.
• Masaje Shiatsu: Presión rítmica con dedos; mejora circulación, disminuye espasmo y relaja.
• Neurodinamia: Mueve pasivamente columna y extremidades; mejora rango y disminuye dolor.

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE)

• David Sackett en Canadá desarrolló los principios de la MBE, integración experiencia clínica, conocimiento científico y experiencia clínica.
• Es muy útil para la práctica, es muy valioso usar mediciones métricas.
• Los beneficios son la integración de nuevos conocimientos sobre dolor y neurofisiología.
• Limitaciones incluyen: el desarrollo de herramientas de valoración y la descripción detallada de las técnicas.
• También hay que analizar estudios, el tamaño de muestra, etc.
• Son útiles los sistemas de jerarquización de la evidencia y el establecimiento de recomendaciones pertinentes.
• La primera jerarquización fue formulada por la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination.

Jerarquización de la evidencia (GRADE)

• Alta: Asociación fuerte, sin factores de confusión, consistente y directa (relativo > 2)
• Moderada: Asociación muy fuerte, sin amenazas importantes a la validez (directa)
• Baja: Gran incertidumbre sobre la evidencia directa.
• Muy baja: Datos escasos o imprecisos; todos los posibles factores confunden.

Niveles de evidencia (GRADE)

• Alto: Estamos relativamente seguros de que el efecto real de la intervención se encuentra cerca de nuestra estimación.
• Moderado: El efecto real de la intervención probablemente se encuentra cerca de nuestra estimación, pero existe la posibilidad de que sea sustancialmente diferente.
• Bajo: El efecto real de la intervención puede ser sustancialmente diferente.
• Muy bajo: Es probable que el efecto real de la intervención sea sustancialmente diferente.

Pasos Para Conformar La MBE:

• Formular una pregunta clínica susceptible de ser respondida (PICO: Participantes, Intervención, Comparación, Variables)
• Plantear estrategias de búsqueda de la evidencia disponible
• Evaluar la calidad de la evidencia
• Implementar la evidencia
• Evaluar los resultados de la implementación de la evidencia

Disfunción somática

• Alteración en la función de componentes relacionados del sistema somático (sistema musculoesquelético, articulaciones, estructuras miofasciales, y sus elementos vasculares, linfáticos y neurales asociados).
• Identificación: Asimetría, Restricción de movimiento, Anomalía en la textura de los tejidos

Modelo Propioceptivo De Irvin Korr (1947)

• Modelo que explica la disfunción somática a través del sistema nervioso vegetativo y su influencia en la función somática

Modelo nociceptivo de la disfunción somática:

• Los estímulos nociceptivos (de los tejidos o vísceras) provocan reflejos víscero-viscerales, víscero-somáticos, somato-viscerales, y somato-somáticos.
• El dolor de origen visceral es frecuente en el paciente y difícil de ubicar.
• Refiere dolor distante e inervación multisegmentaria de las vísceras.
• Zonas de head identifican relaciones anatómicas.

Mecanismos de la Terapia Manual En El Tratamiento Del Dolor Musculoesquelético

• Estimulos Mecanicos
• Sistema nervioso periferico activa la medula espinal
• El circuito de modulación del dolor es el resultado.
• Circuito cerebral relacionado con el dolor crea la inhibición del dolory da como resultado clínicos.
• Rigidez, Tono Muscular y Rango Articular