Esófago: Preguntas y Respuestas Clave

Estructura y función del esófago

• Un tubo muscular hueco conecta la hipofaringe con el estómago.
• Transporta alimentos y líquidos manteniendo el esófago vacío en otros momentos.
• Tiene un esfínter en cada extremo.
• Las enfermedades esofágicas se manifiestan por disfunción o dolor.
• Las alteraciones funcionales principales son los trastornos de deglución y el reflujo gastroesofágico excesivo.
• El dolor puede deberse a inflamación, infección, dismotilidad o neoplasia.

Síntomas de enfermedad esofágica

• La historia clínica es fundamental para valorar los síntomas esofágicos.
• Detalles de la historia clínica incluyen la ganancia o pérdida de peso, hemorragias y los hábitos alimentarios.
• Los síntomas principales son:
  • Pirosis: Malestar o sensación ardorosa retroesternal que se origina en el epigastrio y se irradia hacia el cuello.
  • Se experimenta con más frecuencia después de comer, al hacer ejercicio o al estar recostado, aliviándose al beber agua o tomar un antiácido.
  • Regurgitación.
  • Dolor torácico.
  • Disfagia: Dificultad para tragar, diferenciando si es para sólidos, líquidos o ambos.
    • La disfagia a líquidos y sólidos sugiere un trastorno de la motilidad, como la acalasia.
    • La disfagia solo a sólidos apunta a una estenosis, un anillo o un tumor.
  • Odinofagia: Dolor al tragar.
  • Sensación de globo: Sensación de tener un cuerpo extraño en la garganta.

Manometría esofágica

• Es una prueba de motilidad que usa un catéter sensor de presión para observar la contractilidad del esófago.
• Permite la observación de los esfínteres esofágicos superior e inferior como regiones de alta presión que se relajan al deglutir, mientras el esófago muestra contracciones peristálticas.
• Diagnostica trastornos de la motilidad (acalasia, espasmo esofágico difuso) y se valora la integridad peristáltica pre-cirugía por reflujo.
• Evolucionó a una topografía de alta resolución de la presión esofágica.
• Puede combinarse con vigilancia intraluminal de impedancia para detectar el tránsito del bolo esofágico.
  • Los registros de impedancia detectan cambios en la señal por líquidos o aire en el esófago.

Estudios para el reflujo

• La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) puede diagnosticarse sin esofagitis endoscópica.
• Pueden demostrar la exposición esofágica excesiva al jugo gástrico.
• Se utiliza un registro extrahospitalario de 24 a 96 horas del pH esofágico con un transmisor inalámbrico o electrodo alámbrico.
• Los resultados se expresan como el porcentaje del día en que el pH es < 4 (reflujo ácido reciente); valores > 5% corresponden a ERGE.
• La vigilancia intraluminal de la impedancia puede agregarse a la del pH para detectar episodios de reflujo, sean ácidos o no.

Trastornos estructurales (Hernia hiatal)

• Es una hernia de vísceras, generalmente la cavidad gástrica, hacia el mediastino a través del hiato esofágico del diafragma.
• Hay cuatro tipos, siendo el tipo I o hernia hiatal deslizante el más común (95% de los casos).
• En la hernia hiatal por deslizamiento, la unión gastroesofágica y el cardias gástrico se desplazan cefálicamente.
• El desplazamiento se debe al debilitamiento del ligamento frenoesofágico y la dilatación del hiato diafragmático.
• Su incidencia aumenta con la edad.
• Se agrandan con el incremento de la presión intraabdominal, la deglución y la respiración.
• Son causadas por el aumento de la presión intraabdominal (obesidad, embarazo) y factores hereditarios.
• Las hernias por deslizamiento predisponen a la ERGE.

Anillos y membranas

• Un anillo mucoso en el esófago inferior (anillo B) es un estrechamiento membranoso en la unión escamocolumnar.
• Se desconoce su origen, pero suelen ser asintomáticos.
• Un diámetro de la luz < 13 mm se relaciona con disfagia episódica a sólidos y se denominan anillos de Schatzki.
• Los pacientes suelen ser > 40 años, sugiriendo una causa adquirida.
• Son una causa frecuente de retención intermitente de alimentos llamada 'síndrome del asadero'.
• Se tratan fácilmente con dilatación.

Divertículos

• Los divertículos esofágicos se clasifican según su ubicación: epifrénicos, hipofaríngeos (de Zenker) y medioesofágicos.
• Los divertículos epifrénicos y de Zenker son divertículos falsos producto de la hernia de la mucosa y submucosa.
  • Causados por el incremento de la presión intraluminal debido a obstrucción distal.
  • En los divertículos de Zenker la obstrucción es una estenosis del músculo cricofaríngeo, con hernia hipofaríngea en el triángulo de Killian.
  • Los de Zenker pueden ser asintomáticos (pequeños) o causar disfagia, halitosis y aspiración (grandes).
    • Se tratan con diverticulectomía quirúrgica y miotomía cricofaríngea o marsupialización endoscópica transoral.
• Los divertículos medioesofágicos pueden ser causados por tracción debido a inflamación adyacente o por trastornos motores.
• Pueden ser asintomáticos hasta crecer y causar disfagia y regurgitación.
• La pseudodiverticulosis esofágica intramural difusa es causada por la dilatación de los conductos secretores de las glándulas esofágicas.
  • La candidosis esofágica y las estenosis esofágicas proximales suelen coexistir con este trastorno.

Tumores

• El cáncer esofágico es poco común pero letal.
• Se ha observado cambio del cáncer esofágico dominante epidermoide al adenocarcinoma, ligado al reflujo y metaplasia de Barrett.
• El adenocarcinoma es más común en el esófago distal de hombres caucásicos.
• El carcinoma epidermoide es más común en el esófago proximal de hombres de raza negra.
• Factores de riesgo para el carcinoma epidermoide son el tabaquismo y el consumo de alcohol.
• La presentación clásica es la disfagia progresiva con alimentos sólidos y pérdida de peso, pudiendo incluir odinofagia, deficiencia de hierro, tos y disfonía.
• Los síntomas respiratorios indican enfermedad localmente invasiva o metastásica.
• Tiene una baja supervivencia debido a la metástasis en los ganglios linfáticos regionales.
• La disfagia también puede ser causada por anomalías congénitas que comprimen el esófago.
  • En la disfagia lusoria, el esófago es comprimido por una arteria subclavia derecha aberrante.
  • También pueden existir anillos vasculares que constriñen al esófago.
• La mucosa gástrica heterotópica, o parche esofágico en islote, es un foco de epitelio gástrico en el esófago cervical proximal, y suele ser asintomático.

Acalasia

• Diagnósticos diferenciales de acalasia: esófago hipercontractil, espasmo esofágico difuso (DES), enfermedad de Chagas, motilidad esofágica inducida por opioides y pseudoacalasia.
• La enfermedad de Chagas, por Trypanosoma cruzi, destruye células ganglionares autónomas, afectando al corazón, intestino, vías urinarias y respiratorias.
• La pseudoacalasia, causada por infiltración tumoral, simula la acalasia idiopática se presenta en ancianos, con inicio súbito y pérdida de peso.
• Se diagnostica con estudio radiográfico con trago de bario y/o manometría esofágica; la endoscopia excluye tumores o estenosis mecánicas benignas.
  • El estudio de deglución de bario muestra un esófago dilatado con vaciamiento deficiente y un estrechamiento al nivel del esfínter esofágico inferior (LES), con apariencia en pico de pájaro.
  • La manometría esofágica muestra relajación inadecuada del LES y ausencia de peristalsis.
  • La manometría de alta resolución identifica tres subtipos de acalasia: clásica, con compresión esofágica y espástica.
• No hay estrategias para prevenir o revertir la acalasia.
• El tratamiento busca reducir la presión del LES para facilitar el vaciamiento esofágico.
  • La presión del LES se reduce con fármacos, dilatación neumática o miotomía del esfínter esofágico inferior por endoscopia o cirugía laparoscópica.
  • Los fármacos (nitratos o antagonistas de los canales del calcio) son poco eficaces, pero pueden ser útiles para ganar tiempo.
  • La inyección de toxina botulínica en el LES mejora la disfagia en aproximadamente el 66% de los casos durante al menos seis meses.
  • El sildenafilo y otros inhibidores de la fosfodiesterasa disminuyen la presión del LES pero tienen limitaciones clínicas.
  • La miotomía esofágica transbucal (POEM) es un tratamiento endoscópico en el que se crea un túnel submucoso para seccionar el músculo circular del LES y el tercio distal del esófago.
    • La enfermedad por reflujo es común tras POEM, tratándose farmacológicamente.
    • La POEM evita interrumpir quirúrgicamente el hiato diafragmático y tiene una recuperación más rápida.

Espasmo esofágico difuso (DES)

• Se manifiesta con disfagia y dolor torácico debido a contracciones esofágicas anómalas con relajación normal del LES durante la deglución.
• Radiográficamente, se caracteriza por contracciones terciarias o un "esófago en sacacorchos".
• Manométricamente, se define por contracciones en el tercio distal del esófago con una latencia corta en relación con la contracción faríngea.
• El diagnóstico se realiza mediante manometría, y la endoscopia identifica otras lesiones estructurales.
• En la radiografía, se observa un "esófago en sacacorchos" que también se puede observar en la acalasia espástica.
• Los tratamientos incluyen nitratos, antagonistas de los canales del calcio, hidralazina, toxina botulínica y ansiolíticos, o POEM/miotomía quirúrgica en pérdida de peso grave/dolor intratable.

Fisiopatología de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

• La esofagitis ocurre cuando el ácido gástrico y la pepsina que refluyen causan inflamación de la mucosa esofágica, produciendo erosiones y úlceras.
• La inflamación está mediada por citocinas en lugar de ser una lesión cáustica directa.
• Un cierto grado de reflujo gastroesofágico es normal y relacionado con el mecanismo del eructo.
• La esofagitis proviene del reflujo excesivo, porque el jugo gástrico que refluye no se elimina bien.
• La competencia de la unión esofagogástrica depende del LES y el diafragma crural circundante.
• Hay tres mecanismos de incompetencia de la unión esofagogástrica: relajaciones transitorias del LES, hipotensión del LES y distorsión anatómica.
• Las relajaciones transitorias del LES son la fuente del 90% del reflujo en sujetos normales o con ERGE sin hernia hiatal.
• La obesidad abdominal, el embarazo, los estados de hipersecreción gástrica, el retraso del vaciamiento gástrico y la glotonería exacerban el reflujo.
• La hipersecreción de ácido gástrico no es un factor dominante en la aparición de la esofagitis (con excepciones).
• La pepsina, la bilis y las enzimas pancreáticas mezcladas con secreciones gástricas también pueden lesionar el epitelio esofágico.
  • La causticidad del reflujo gástrico no se debe solo al ácido clorhídrico.

Síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

• Los síntomas típicos de la ERGE son la pirosis y la regurgitación, siendo la disfagia y el dolor torácico menos frecuentes.
• La hipersensibilidad se reconoce como un cofactor en la génesis de los síntomas.
• El tratamiento empírico con inhibidores del ácido es común, reservándose la valoración complementaria para quienes no responden.
• En el dolor torácico, debe descartarse la cardiopatía, y en la disfagia debe considerarse la estenosis péptica, la esofagitis eosinofílica o el adenocarcinoma.
• Se necesita un diagnóstico diferencial para diferenciar los síntomas de la GERD con los de la esofagitis infecciosa entre otros.

Complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

• Las complicaciones de la GERD son la esofagitis crónica (hemorragia y estenosis) y su relación con el adenocarcinoma esofágico.
• La esofagitis y las estenosis pépticas son cada vez menos frecuentes debido a los fármacos antisecretores.
• La metaplasia de Barrett se vincula con un mayor riesgo de adenocarcinoma esofágico.
  • La metaplasia de Barrett evoluciona a adenocarcinoma a través de etapas intermedias de displasia leve o grave.
  • La tasa de aparición de cáncer es del 0.1% al 0.3% por año.
  • El grupo de mayor riesgo lo conforman los varones obesos de raza blanca en el sexto decenio de la vida.
  • Altos niveles de inhibidores y ácido acetilsalicílico disminuyen la mortalidad.
  • El tratamiento para el esófago de Barrett ha evolucionado de la esofagectomía a la ablación endoscópica de la mucosa.
• Modificaciones en el estilo de vida:
  • Evitar alimentos que reducen la presión del esfinter esofágico inferior.
  • Evitar alimentos ácidos.
  • Adoptar conductas que reduzcan el reflujo y la pirosis.
• Es útil elevar la cabecera de la cama y no comer antes de acostarse para prevenir el dolor nocturno.
• La reducción de peso es una recomendación general debido a su relación con la GERD y sus beneficios para la salud.
• Los síntomas de reflujo tienden a ser crónicos, administrando inhibidores de la bomba de protones (IBP) o histamina (H2RA) indefinidamente.
  • Los efectos secundarios de los IBP suelen ser mínimos, pero se han reportado casos de nefritis intersticial e hipomagnesemia.
  • El tratamiento puede afectar la absorción de vitamina B12 y hierro, e incrementar la susceptibilidad a infecciones entéricas.

Esofagitis eosinofílica (EoE)

• La creciente incidencia de la EoE puede atribuirse a una combinación de mayor incidencia y mayor conciencia de la enfermedad.
• Existe una superposición entre la EoE y la ERGE, lo que puede confundir el diagnóstico.
• Se han encontrado elementos de susceptibilidad en 5q22 (linfopoyetina estroma tímico) y 2p23.
• Los objetivos del tratamiento son reducir los síntomas y prevenir complicaciones.
• El tratamiento primario suele comenzar con inhibidores de la bomba de protones, dietas de eliminación o glucocorticoides tópicos ingeridos.
  • Las dietas elementales son eficaces, pero están limitadas por su sabor.
  • Las pruebas para diagnosticar alergia tienen poca sensibilidad y especificidad.
  • La eliminación empírica de alimentos alergénicos comunes seguida de su reintroducción sistemática es un tratamiento efectivo.
  • Los glucocorticoides tópicos ingeridos son eficaces en el 50% al 80% de los pacientes, pero la recurrencia de la enfermedad es común tras la interrupción del tratamiento.
  • Dilatación esofágica eficaz para aliviar la disfagia en estenosis fibrosa pero produce laceraciones.

Esofagitis herpética

• El virus del herpes simple tipo 1 y 2 puede causar esofagitis.
  • Pueden coexistir vesículas en nariz y labios.
  • El virus de varicela-zóster también puede causar esofagitis.
• Vesículas y ulceraciones pequeñas.
• Las biopsias revelan núcleos en "vidrio esmerilado", cuerpos de inclusión de Cowdry y células gigantes.
• El cultivo detecta cepas resistentes al aciclovir.
• Aciclovir VO cinco veces al día.
• Pacientes con odinofagia grave aciclovir IV.

Citomegalovirus (CMV)

• La esofagitis por CMV se presenta principalmente en pacientes con inmunodepresión.
• Úlceras serpiginosas sobre una mucosa normal, en particular, en la región distal del esófago.
• Biopsias revelan cuerpos de inclusión.
• Métodos inmunohistológicos y las pruebas de hibridación in situ diagnostican temprano CMV.
• Ganciclovir y valganciclovir son eficaces en el tratamiento.
  • El tratamiento hasta la cicatrización puede tardar entre tres y seis semanas, luego requiere un tratamiento de mantenimiento.

Perforación esofágica

• Se debe principalmente a la instrumentación.
  • Causado por vómito, arqueo y esofagitis corrosiva.
  • Afecta la hipofaringe o la unión gastroesofágica.
• Puede ocurrir en el sitio de una estenosis, durante la eliminación endoscópica de una retención alimentaria o la dilatación esofágica.
• Causa dolor retroesternal de tipo pleurítico, ligado con neumomediastino o enfisema cutáneo.
• Mediastinitis es una complicación importante.
• La CT de tórax es más sensible para detectar aire.
• La perforación se confirma con gastrografin diluido.
• El tratamiento consiste en la succión nasogástrica y drenaje quirúrgico o antibióticos parentales.
• Se usa tratamiento conservador sin intervención en perforación instrumental menor y endoprótesis en lesiones inoperables.

Esofagitis por comprimidos

• Los síntomas típicos son dolor toráxico y odinofagia de súbito inicio.
  • El dolor puede despertar al individuo.
  • La endoscopia revela una ulceración o inflamación circunscrita.
  • Imágenes de CT revelan un engrosamiento esofágico.
• La anomalía suele desaparecer en algunos días o semanas (síntomas persistentes durante meses o generando estenosis).
• Los pacientes son tratados con antisecretores para eliminar el reflujo concomitante.

Manifestaciones esofágicas de la enfermedad sistémica

• El escleroderma esofágico (hipotensión y ausencia de peristalsis) se describió como manifestación del escleroderma o colagenopatías.
• La mucosa del escleroderma presenta infiltración y destrucción de la muscular propria con depósito de colágeno.
• Se desconoce la patogenia cuando no existe colagenopatía.
• Causa GERD grave y anomalias manométricas.
• También se observa disfagia la mayoría de los tiempos leve.

Este cuestionario evalúa la comprensión de la anatomía, fisiología y patologías del esófago. Cubre temas como la función del esófago, los trastornos esofágicos, los síntomas y los métodos de diagnóstico. Incluye preguntas sobre la manometría esofágica y el tratamiento de afecciones como el espasmo esofágico difuso.