Erisipela: Infección cutánea estreptocócica

• Erisipela también es llamada dermatitis estreptocócica.

Definición

• Erisipela es una infección dermoepidérmica de rápida extensión.
• Es causada por el estreptococo β-hemolítico del grupo A.
• El estreptococo ingresa a través de una solución de continuidad en la piel.
• Se manifiesta como una placa eritematoedematosa caliente, roja, brillante y dolorosa.
• Tiene una evolución aguda y se acompaña de fiebre y síntomas generales.

Datos Epidemiológicos

• Puede afectar a personas de cualquier edad y sexo.
• Algunos autores la consideran más común en mujeres adultas.
• Predomina en adultos con condiciones preexistentes como hipertensión, insuficiencia vascular periférica, diabetes y obesidad.
• Hay complicaciones en 28% de los casos y una mortalidad del 2.5%, que se relaciona con bacteriemia.
• En Europa, se estiman entre 12 a 24 casos por cada 10,000 habitantes.
• En México, se reportaron 317,858 casos entre 1990 y 2002.
• Los grupos de edad más afectados en México son de 45 a 64 años (30.4%), de 25 a 44 años (27.6%), y de 65 o más años (18%).
• Los estados mexicanos con mayores índices de casos son Tamaulipas, Nuevo León, Quintana Roo, Campeche y Yucatán.
• En un estudio en Taiwán con niños hospitalizados por infecciones de tejidos blandos, el 74% de los casos correspondieron a erisipela o celulitis.

Etiopatogenia

• El principal agente causal es el estreptococo β-hemolítico del grupo A.
• En casos menos comunes, puede ser causado por los grupos C o G, y en recién nacidos, por el grupo B.
• Algunos atribuyen casos a Staphylococcus aureus, considerándola una forma superficial de celulitis.
• El agente causal penetra rápidamente en la dermis a través de soluciones de continuidad, como heridas o traumatismos menores.
• La tiña de los pies puede generar grietas que facilitan la entrada del agente.
• Factores de riesgo incluyen linfedema, mastectomía con disección ganglionar, insuficiencia venosa y obesidad.
• También puede originarse por diseminación linfática o hematógena desde otro foco infeccioso.
• Trastornos circulatorios, focos infecciosos, traumatismos, eccema, tiña de los pies, mala higiene, diabetes, desnutrición y otras enfermedades que causan inmunodeficiencia son factores predisponentes.
• Antecedentes de enfermedades respiratorias están presentes en 33% de los casos.
• En recién nacidos, puede derivar de onfalitis.

Cuadro Clínico

• Puede localizarse en cualquier parte del cuerpo, pero es más común en la cara (17%), las piernas, o el dorso de los pies (76%).
• Se presenta como una placa eritematoedematosa con piel roja, caliente, brillante y dolorosa.
• Puede tener varios centímetros de diámetro, con aspecto de piel de naranja y límites más o menos definidos.
• Puede cubrirse de vesículas y ampollas que, al romperse, forman úlceras y costras melicéricas.
• Al resolverse, deja una descamación importante sin cicatriz.
• Son comunes la linfangitis y adenopatía regional dolorosa.
• La evolución es rápida y progresiva, con síntomas generales como fiebre alta (hasta 40°C), escalofríos, malestar general, astenia, adinamia y cefalea, además de náuseas y vómito.
• Puede aparecer una sola vez o recurrir (12%-29%), llegando a causar edema por linfostasis persistente (elefantiasis nostra).
• Con el tiempo, las lesiones se vuelven verrugosas e irreversibles, predominando en las extremidades inferiores.

Datos de Laboratorio

• Se observa leucocitosis y aumento de la sedimentación globular y de la proteína C reactiva.
• Puede aislarse el estreptococo de un exudado faríngeo.
• El cultivo puede recuperarse por aspiración con aguja o biopsia por sacabocados, aunque la sensibilidad es baja.
• En casos graves o inmunosuprimidos, se recomienda hemocultivo.

Diagnóstico Diferencial

• Debe diferenciarse de dermatitis por contacto por irritantes, erisipeloide, eritema multiforme, eritema nudoso, herpes zóster, edema angioneurótico, celulitis y fascitis necrosante.

Datos Histopatológicos

• No se requiere biopsia para el diagnóstico.
• Se observa edema intenso y vasodilatación, con infiltrado de neutrófilos y mononucleares.
• En el infiltrado linfocitario pueden observarse cocos grampositivos.

Complicaciones

• Incluyen abscesos, glomerulonefritis, gangrena, miocarditis, trombosis del seno cavernoso (en la cara) y bacteriemia.

Tratamiento

• Es una urgencia dermatológica que requiere reposo en cama, inmovilización y elevación de la zona afectada.
• En casos graves, se requiere hospitalización y terapia intravenosa.
• Se aplican compresas húmedas con solución salina o de Burow.
• Si hay costras, se utilizan fomentos sulfatados al 1 por 1,000.
• Es esencial evitar traumatismos y mantener una higiene adecuada.
• Se administra penicilina G procaínica (800,000 U IM diarios durante 10 días), seguida de penicilina benzatínica (1,200,000 U IM cada ocho días durante 1-2 meses).
• Se puede añadir un antiinflamatorio no esteroideo.
• Para prevenir la reinfección, se recomienda penicilina benzatínica (1,200,000 U IM mensuales durante al menos 5 años).
• Se puede emplear amoxicilina con clavulanato (500 mg cada 8 horas), dicloxacilina (500 mg cada 6 horas), cefalosporinas, macrólidos, o clindamicina.
• Otras opciones incluyen eritromicina o tetraciclina (1-2 g/día durante 10 días) o trimetoprim-sulfametoxazol (80/400 mg cada 12 horas).
• En algunos países se utiliza diosmina y cicloferón como terapia de apoyo.
• Ante organismos resistentes a meticilina, se puede usar linezolida (600 mg cada 12 horas).
• Para infecciones de tejidos blandos, las quinolonas (moxifloxacina o gatifloxacina) y los carbapenemas (meropenem) son alternativas.

Celulitis

• Es una inflamación aguda del tejido celular subcutáneo causada principalmente por estreptococos del grupo A o S. aureus.
• Es más común en diabéticos y pacientes con alteraciones inmunitarias o después de una liposucción.
• Generalmente comienza con una ulceración previa, manifestándose como una zona edematosa, eritematosa e infiltrada, profunda y firme, sin márgenes bien definidos.
• Pueden formarse ampollas y pústulas, y hay dolor a la palpación.
• También puede haber crepitación.
• Se acompaña de síntomas generales (42%).
• Puede complicarse con tromboflebitis, endocarditis y choque tóxico.
• La ecografía Doppler puede diferenciarla de una trombosis venosa profunda.
• El tratamiento incluye antiestreptocócicos y antiestafilocócicos sensibles o resistentes a meticilina, como cefalosporinas de primera generación, nafcilina, ampicilina-sulbactam y amoxicilina con clavulanato.
• En casos graves o en inmunosuprimidos, se utiliza vancomicina con piperacilina/tazobactam o vancomicina combinada con carbapenémicos.

Fascitis Necrosante Tipo II (Gangrena Estreptocócica)

• Es una infección estreptocócica (tipo II) de tejidos blandos que va desde celulitis hasta miositis grave, causada principalmente por estreptococos del grupo A.
• La fascitis tipo I es polimicrobiana y puede deberse a bacterias aerobias y anaerobias.
• Se observa edema y dolor intensos, pudiendo haber claudicación y choque; la mortalidad es alta, aunque se reduce con tratamiento adecuado.
• Se presenta con enrojecimiento, edema y dolor en extremidades, seguido de un color azulado o violáceo y vesículas/ampollas que producen necrosis similar a una quemadura de tercer grado.
• Pueden haber crepitaciones palpables e hipoestesias localizadas.
• Es posible que haya tromboflebitis secundaria.
• Puede haber fiebre y síntomas generales.
• La bacteriemia puede causar lesiones metastásicas parecidas a una púrpura fulminante.
• La fascitis tipo I es similar clínicamente, pero polimicrobiana.
• La gangrena de Fournier (tipo III) es cuando involucra el escroto y el pene.
• Predomina en diabéticos y en pacientes con inmunosupresión, enfermedad vascular periférica, obesidad, abuso de drogas, alcoholismo o cirrosis, mixedema y tabaquismo.
• El diagnóstico se basa en la clínica y en el LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis Score).
• Las decisiones terapéuticas son urgentes e incluyen desbridamiento y antibióticos de amplio espectro, especialmente contra estreptococos y anaerobios (cefalosporinas de tercera o cuarta generación, nafcilina, ampicilina-sulbactam y amoxicilina con clavulanato, vancomicina con piperacilina/tazobactam o vancomicina combinada con carbapenémicos).
• En pacientes con cirrosis hepática y exposición reciente a agua de mar, se debe usar la combinación de cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) y dicloxacilina o tetraciclina, debido a la sospecha de infección por Vibrio vulnificus.
• También se recomienda oxigenación hiperbárica.
• La hospitalización puede ser necesaria en casos con lesiones necróticas o síntomas de toxemia.