Enfoque ABCDE SEC para CAD

Protocolo ABCDE en Ecocardiografía de Estrés

• La evaluación clínica de la enfermedad arterial coronaria (EAC) es un proceso individualizado y continuo en la práctica cardiológica.
• Se basa en la necesidad de un diagnóstico apropiado, optimizando diferentes conductas para mejorar la calidad de vida de los pacientes y evitar infartos o muerte.
• Se recomienda obtener la mayor cantidad de información fisiológica posible sin causar daño al paciente, con el menor impacto financiero y ambiental.
• Las imágenes funcionales no invasivas para la isquemia miocárdica son recomendadas como prueba inicial para diagnosticar la EAC en pacientes sintomáticos y en aquellos con angiotomografía coronaria que revela EAC de significado funcional incierto o no diagnóstico.
• La ecocardiografía de estrés (SEC) es un método establecido para el diagnóstico y estratificación de la EAC.
• La SEC se basa en el desequilibrio en el torrente sanguíneo y su repercusión en la contractilidad miocárdica
• La caracterización semicuantitativa clásica está sujeta a la experiencia y subjetividad del examinador.
• Las pruebas funcionales no invasivas tienen alta precisión para detectar estenosis coronarias que limitan el flujo.
• La aterosclerosis coronaria no isquémica, de bajo grado, aún es difícil de detectar mediante pruebas funcionales.

Estudio de Observación Multicéntrico

• En 2017, Picano et al. publicaron un diseño de estudio de observación multicéntrico (Stress Echo 2020) para ser desarrollado en laboratorios con un alto volumen de pruebas SEC, incluyendo laboratorios brasileños.
• El estudio fue respaldado por la Sociedad Italiana de Ecocardiografía Cardiovascular y organizado en 10 subproyectos.
• Los subproyectos se enfocan en: reserva contráctil para el pronóstico de resincronización cardíaca o respuesta a la terapia con medicación, líneas B de estrés en insuficiencia cardíaca, cardiomiopatía hipertrófica, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, insuficiencia mitral después del reemplazo de la válvula aórtica transcatéter o quirúrgica, SEC al aire libre bajo fisiología extrema, reserva contráctil del ventrículo derecho en la tetralogía de Fallot reparada, sospecha o hipertensión arterial pulmonar temprana, velocidad del flujo coronario, reserva de elastancia ventricular izquierda y líneas B en EAC conocida o sospechada, identificación de enfermedad familiar subclínica en familiares sanos genotipo-positivos y fenotipo-negativos de enfermedades hereditarias (como la cardiomiopatía hipertrófica).
• Se propuso un nuevo protocolo para la ejecución de SEC, basado en los resultados del estudio, para aumentar la potencia de la prueba y ayudar a mejorar su función en diferentes escenarios de enfermedades cardíacas.
• El modelo centrado en la estenosis de la arteria coronaria ha cambiado y ahora se acepta como no el único, ni probablemente el más importante, factor de vulnerabilidad pronóstica del paciente, dentro y fuera del contexto de la EAC.
• La composición de la placa es aún más importante que su geometría y nivel de obstrucción.
• La congestión pulmonar y la función diastólica, la estructura y reserva contráctil del ventrículo izquierdo, la microcirculación coronaria y el equilibrio autonómico cardíaco son determinantes de riesgo igualmente importantes.
• Estos factores son difíciles de evaluar de forma no invasiva utilizando los métodos actualmente disponibles
• Se ha alcanzado un consenso internacional en los últimos años con respecto al papel desempeñado en el escenario de enfermedades no isquémicas, valvulares y pulmonares.
• El protocolo ABCDE SEC constituye un enfoque amplio, buscando la evaluación de otros aspectos pronósticos significativos.
• Aprovechando la versatilidad y simplicidad del método de ecocardiografía ("one-stop-shop"), los datos de Doppler y las lecturas de imágenes 2D se aumentan conceptualmente.
• Sus parámetros se unifican, sincronizan y armonizan conceptualmente como el acrónimo (Figura 1).

A para Asinergia

• Se basa en la presumible alteración de la contractilidad miocárdica inducida por el estrés en presencia de estenosis coronaria que limita el flujo.
• El desequilibrio entre la oferta y la demanda conduce a una reducción en el engrosamiento radial miocárdico, un parámetro a veces limitado por su naturaleza semicuantitativa y subjetiva.
• La dependencia del operador puede minimizarse (pero no eliminarse) mediante capacitación especializada y la adopción de medidas de lectura conservadoras, así como la acreditación y el control de calidad de laboratorios de ecocardiografía avanzados.
• La evaluación de la motilidad regional indica que cuanto mayor sea el número de segmentos afectados (definidos universalmente), peor será el pronóstico.
• Este parámetro se considera centrado en la estenosis y tiene su valor limitado fuera del contexto de la enfermedad coronaria epicárdica.

B para Líneas B

• El aumento de la presión auricular izquierda forma la base de una miríada de condiciones.
• Su consecuencia fisiopatológica tiene la salida de líquido en el intersticio pericapilar pulmonar como sustrato hidrostático.
• En su forma aguda, este líquido puede detectarse mediante ultrasonido en forma de líneas de eco que lo reverberan.
• Durante la SEC física, la inducción de procesos fisiológicos que potencialmente provocan la homeostasis de la enfermedad limita es un parámetro que tiene importancia pronóstica.

C para Contractilidad

• La contractilidad es la capacidad inherente del miocardio para contraerse independientemente de los cambios en la precarga o la poscarga.
• Durante la SEC, el volumen telesistólico (VTS) del ventrículo izquierdo es progresivamente menor, lo que resulta en picos de tensión arterial más altos y un aumento de la poscarga posterior.
• La relación entre la presión arterial (PAS) y el VTS predice la capacidad del ventrículo para vaciarse hasta diferentes valores de poscarga.
• La elastancia del ventrículo izquierdo mide la reserva contráctil de la cámara comparando su desempeño en condiciones de reposo y estrés, dividiendo la relación PAS/VTS en condiciones de estrés por la relación en condiciones de reposo.
• El estrés físico y la dobutamina validaron valores superiores a 2.0, y con el uso de vasodilatadores, la relación que indica una contractilidad adecuada es superior a 1.1.

D para Doppler de la Arteria Coronaria

• El flujo coronario puede verse afectado en condiciones patológicas de estenosis epicárdica y disfunción muscular.
• En el primer escenario, en un punto de medición de flujo dado, puede ocurrir una limitación con una ingesta de sangre comprometida aguas abajo de la obstrucción en situaciones de estrés.
• En el segundo, pueden tener lugar varias condiciones, como la hipertrofia perivascular y la función endotelial alterada causada por la inflamación y la aterosclerosis, lo que impide un flujo sanguíneo adecuado.
• La reserva de flujo coronario en un ecocardiograma se mide, mediante Doppler, utilizando la relación de velocidad en la sección distal media de la arteria descendente anterior en condiciones de estrés y reposo.
• Los valores normales son aquellos superiores a 2.0 en cualquier modalidad SEC.

E para Electrocardiograma

• La variabilidad de la frecuencia cardíaca en respuesta al estrés puede proporcionar información sobre la función autonómica del sistema de conducción cardíaco, constituyendo un marcador de estado para él durante la prueba.
• Este parámetro, la reserva de frecuencia cardíaca, se obtiene dividiendo la frecuencia cardíaca máxima alcanzada por el valor en condiciones de reposo.
• Se clasifica como criterio positivo si la relación es inferior a 1.80, para estrés físico y dobutamina, e inferior a 1.22 para vasodilatadores.
• Los betabloqueantes reducen los valores de la frecuencia cardíaca en condiciones de reposo y estrés, sin impacto en la relación para fines pronósticos.
• En 2021, Q. Ciampi et al. publicaron el concepto de que la prueba funcional con SEC puede detectar otros biomarcadores, además de la isquemia miocárdica, que podrían mejorar la estratificación del riesgo para pacientes con EAC sospechada o conocida.
• En este estudio multicéntrico, los autores reclutaron prospectivamente a 3,574 pacientes con EAC sospechada o conocida remitidos a SEC.
• Todos los hallazgos fueron normales para el 31% de los pacientes, y todos los hallazgos fueron anormales para el 5% de los pacientes.
• Entre aquellos con SEC normal que se sometieron a cineangiografía coronaria, el 30% exhibió EAC obstructiva, mientras que entre aquellos cuyos hallazgos de SEC fueron todos anormales, el 95% exhibió EAC significativa.
• La tasa de mortalidad fue del 0.4% por año para SEC normal, en comparación con el 2.7% por año cuando todos los hallazgos de SEC fueron anormales.
• Estos datos refuerzan la viabilidad y la mejora de la información de estratificación del riesgo proporcionada por el protocolo ABCDE - SEC.
• Cuando se agregan a la evaluación SEC tradicional, estos parámetros resultan en un espectro más amplio de variables evaluadas por el protocolo de estrés.
• Juntos, permiten una mejor estratificación del riesgo, así como ayudar a definir el diagnóstico.
• La aplicación en otros escenarios, especialmente de insuficiencia cardíaca en todos los espectros de función sistólica, hace de este protocolo un complemento importante en las evaluaciones de estos pacientes.
• Los pacientes con enfermedad microvascular y disfunción diastólica a veces tienen presentaciones atípicas y pueden beneficiarse de este nuevo protocolo, ya que amplía el poder diagnóstico de la prueba tradicional.
• Recientemente se lanzó una nueva etapa de reclutamiento de pacientes para evaluar otros escenarios, incluida la enfermedad congénita (Tetralogía de Fallot), la infección posterior a COVID, las enfermedades valvulares, entre otros.
• El uso sistemático de SEC reduce los costos de las pruebas, reduce los volúmenes de las pruebas de escintigrafía miocárdica, reduce la necesidad de angiografía coronaria no invasiva e invasiva, y representa una barrera sustancial, incluso en términos médico-legales, a un atajo para procedimientos de revascularización coronaria inducida por la anatomía, que son inútiles e inadecuados en términos de pronóstico.
• El protocolo ABCDE propone el uso completo de esta herramienta consolidada de una manera simplificada e intuitiva, sistematizando los diferentes parámetros adicionales.

Este cuestionario evalúa la comprensión del enfoque ABCDE de la Sociedad de Ecocardiografía Cardiovascular (SEC) para la detección de enfermedades cardiovasculares. El cuestionario explora las limitaciones de las pruebas funcionales no invasivas, la evolución del diagnóstico de la enfermedad coronaria (CAD) y la importancia de evaluar el riesgo del paciente.