Élimination des médicaments

• L'élimination des médicaments est illustrée.
• Le plan inclut l'introduction, les voies d'élimination, les paramètres pharmacocinétiques et la conclusion.

Introduction à l'élimination des médicaments

• L'élimination correspond à l'ensemble des processus par lesquels un principe actif (PA) disparaît de l'organisme, soit sous forme inchangée, soit sous forme de métabolites.
• Après l'absorption et la distribution, le médicament subit un métabolisme avant son élimination.

Voies d'élimination des médicaments

• Les principales voies: urine, bile, sécrétions gastro-intestinales, lait maternel, salive, sueur et air expiré.

Élimination rénale

• L'élimination rénale est la principale voie d'excrétion des médicaments.
• Les reins reçoivent un apport sanguin important d'environ 1400 ml/min.
• L'unité fonctionnelle du rein est le néphron.
• L'élimination rénale implique la filtration glomérulaire, la sécrétion tubulaire et la réabsorption tubulaire.

Filtration glomérulaire

• La filtration glomérulaire dépend de la taille des molécules, avec une filtration efficace pour les PM < 68000 Da.
• Seule la fraction libre du médicament est filtrée par le glomérule.
• La filtration est un processus passif.

Sécrétion tubulaire

• La sécrétion tubulaire est un mécanisme actif impliquant des transporteurs sélectifs, ce qui peut entraîner une saturation et une compétition.
• Le probénicide peut retarder l'élimination de la pénicilline G.

Réabsorption tubulaire

• La réabsorption tubulaire est le passage d'une molécule de la lumière tubulaire vers le sang.
• Elle peut être active ou passive.
• La réabsorption active concerne des substances endogènes comme le sodium, le potassium, l'acide urique et le glucose.
• La réabsorption passive concerne les molécules liposolubles non ionisées et dépend du pH urinaire et du pKa de la molécule.
• L'influence du pH urinaire est importante pour la réabsorption des acides et des bases faibles.
• Les acides forts (pKa < 2,5) sont ionisés et ne sont jamais réabsorbés, tandis que les acides très faibles (pKa > 7,5) non ionisés subissent une réabsorption intense.
• Les bases fortes (pKa > 12) sont ionisées et ne sont jamais réabsorbées, tandis que les bases très faibles (pKa < 6) non polaires subissent une réabsorption intense.

Élimination digestive

• L'élimination digestive se fait par la salive, les sécrétions gastro-intestinales et la bile.

Élimination salivaire

• L'élimination salivaire n'est pas quantitativement importante.
• Le plasma passe dans la salive par diffusion passive.
• Elle peut se faire par transport actif.
• Les médicaments à propriétés anticholinergiques inhibent la salivation.

Élimination gastro-intestinale

• Les médicaments bases faibles peuvent être partiellement excrétés dans l'estomac.
• D'autres médicaments sont retrouvés au niveau des sécrétions intestinales comme le zinc.

Élimination biliaire

• La sécrétion biliaire est plus importante pour les médicaments de PM > 300 D, de grande polarité ou qui sont des fractions ionisables.
• Les médicaments peuvent être éliminés par diffusion passive ou par excrétion active dans la bile.
• La compétition avec le transport actif de la bilirubine peut causer un ictère.

Cycle entéro-hépatique

• Les glucoronides de médicaments sont excrétés dans la bile.
• Dans l'intestin, ils sont déconjugués par des bactéries et les dérivés liposolubles réabsorbés.
• L'administration de résines échangeuses d'ions comme la cholestyramine peut interrompre ce cycle.
• Le cycle entero-hépatique peut augmenter la durée de séjour du PA dans l'organisme.

Élimination pulmonaire

• Le poumon présente une grande surface d'échange, un débit sanguin élevé et un équipement enzymatique important.
• Les produits volatils, comme les anesthésiques généraux (ex: halotane) et les antiseptiques pulmonaires (eucalyptol), sont éliminés dans l'air expiré.
• L'élimination de l'alcool par voie pulmonaire est utilisée pour déterminer la concentration plasmatique (alcootest).

Élimination lactée

• L'élimination lactée est une voie accessoire chez la femme.
• Moins de 1% de la dose ingérée passe dans le lait en 24h, sauf pour certains produits.
• Le passage dans le lait dépend de la lipophilie, de la liaison aux protéines plasmatiques, du poids moléculaire et du gradient de concentration.
• Cela peut constituer un danger pour le nouveau-né.
• Le risque dépend des modalités d'administration et de l'âge du nourrisson.
• Éviter les pics de concentration et préférer les formes galéniques à libération prolongée pour ne pas impacter la santé du nouveau-né.
• Il est préférable d'allaiter juste avant la prise du médicament.

Élimination sudorale

• L'élimination sudorale est une voie accessoire.
• Elle concerne des substances en état de traces : iode, brome, éthanol, acide salicylique et sulfamides.

Élimination lacrymale

• L'élimination lacrymale est une voie très accessoire.
• Elle concerne des substances en très petites quantités : iode, brome, atropine, rifampicine et sulfamides.

Autres voies d'élimination

• Les médicaments peuvent être éliminés par les dents (tétracyclines), les sécrétions bronchiques (iodures) et les cheveux (arsenic).

Paramètres pharmacocinétiques de l'élimination

Période de demi-vie d'élimination

• La période de demi-vie représente le temps nécessaire pour éliminer la moitié de la quantité de PA de l'organisme.
• Elle s'exprime en unité de temps.
• Plus la demi-vie est courte, plus la fréquence d'administration doit être rapprochée.

Clairance

• La clairance est le volume de liquide complètement épuré du PA dans un temps donné.
• Elle s'applique à tous les organes d'élimination.
• La clairance totale est la somme des clairances partielles (rénale, hépatique, pulmonaire, intestinale).

Conclusion

• L'élimination est la dernière étape du devenir du médicament dans l'organisme.
• L'insuffisance d'un organe d'élimination peut entraîner un ralentissement de l'élimination et un risque d'accumulation du produit.
• L'étude du devenir du médicament dans l'organisme (pharmacocinétique) est essentielle pour définir les modalités d'administration (voie,dose, rythme).