Elección de Antimicrobianos

Principios de elección apropiada de antimicrobianos

• Presentación del Dr. Jorge Luis Candela Herrera, del Instituto Nacional de Salud del Niño, UF PROA INSN Breña.
• Se centra en la elección adecuada de antimicrobianos.

La terapia antibiótica inadecuada incrementa la mortalidad

• Un gráfico muestra la correlación entre la terapia antibiótica adecuada e inadecuada y la mortalidad.
• Datos de estudios de 1996 a 2000 sobre infecciones de corriente sanguínea y neumonía nosocomial.
• Los estudios indican que la terapia antibiótica inadecuada aumenta la mortalidad en estos casos.

Motivos de prescripción empírica de antibióticos en la práctica ambulatoria

• Falta de medios diagnósticos rápidos y confiables para diferenciar etiología viral de bacteriana
• Prevenir complicaciones bacterianas secundarias.
• Presión de los padres para obtener tratamiento.
• Adherencia, consciente o inconsciente, a la propaganda farmacéutica.

¿Por qué necesitamos mejorar el uso de antimicrobianos en el hospital?

• El 50% de los antimicrobianos son usados inapropiadamente en hospitales.
• El uso inapropiado de antimicrobianos impacta negativamente a los pacientes y la sociedad.
• Mejorar el uso de antimicrobianos mejora el pronóstico y reduce costos innecesarios.
• Es imperativo el uso apropiado de antimicrobianos para la salud pública.

Uso Apropiado de Antimicrobianos

• El tratamiento debe ajustarse a las necesidades clínicas del paciente y a las dosis requeridas individualmente.
• El tratamiento debe realizarse durante un período apropiado.
• El tratamiento debe ser lo más económico posible para el paciente y la comunidad.

Principio de terapia antimicrobiana

• Usar un único agente antimicrobiano eficaz con un espectro lo más reducido posible.
• Reducir las posibilidades de colonización y sobreinfección por agentes infecciosos resistentes.

Seleccionando la terapia antimicrobiana apropiada

• Identificar el agente infeccioso (presunto o potencial).
• Considerar el agente antimicrobiano más apropiado para el agente patógeno específico y las circunstancias.

Paso 1: Definir el sitio de localización de la infección

• Definir el órgano o sistema comprometido.
• Tropismo de ciertas bacterias (ej. Meningitis, Neumonía, Otitis Media, Infección urinaria, Artritis séptica, Osteomielitis).

Paso 2: Considerar los mecanismos de defensa del huésped

• Patógenos predecibles en inmunocompetentes.
• Bacterias no patógenas u oportunistas (ej. Alteración de barreras mucocutáneas, Dispositivos médicos, inmunocomprometidos).

Paso 3: Considerar la edad del paciente

• Pacientes menores de 90 días: estreptococo grupo B, E. coli.
• Pacientes menores de 2 años: neumococo, Hib, Moraxella.
• Mayores de 5 años: estreptococo grupo A, micoplasma pneumoniae.
• Adolescentes: N. gonorrhoeae, sífilis.

Paso 4: Realizar pruebas diagnósticas

• Pruebas de laboratorio para sitio de infección y sangre (ej., Tinciones: Gram, tinta china; Cultivos: tipo muestra, interpretación; Serología; Detección de antígenos; Biología molecular (RCP)).

Paso 5: Considerar la susceptibilidad antimicrobiana de los patógenos

• Vigilancia de la resistencia local.
• El antibiograma del hospital ayuda a predecir patrones.
• Guían la terapia empírica inicial apropiada.

Determinación de sensibilidad a antimicrobianos

• Métodos de sensibilidad (generalizada, focalizada, específica)
• Métodos cualitativos y cuantitativos (ej. Difusión, e-test, Diloción: MIC/MBC).
• Diferencias geográficas en los perfiles de sensibilidad importantes a considerar.

Paso 6: Considerar las propiedades Pk/Pd del antimicrobiano

• Vía de administración, absorción, distribución y eliminación.
• Variaciones con la edad de la dosis.
• Bacteriostático vs bactericida.
• Unión a proteínas plasmáticas.
• Hidrofílico vs lipofílico.
• Volumen de distribución.
• Concentración del antibiótico en el sitio de la infección.
• Pk/Pd tiempo dependiente vs concentración dependiente.
• Efecto post-antibiótico.

Sitio de infección

• La concentración del antimicrobiano en el sitio de infección debe ser superior al MIC.
• Concentraciones tisulares vs séricas.
• Penetración barrera hematoencefálica.
• Penetración en vegetaciones, hueso y tejido.
• EPA: Concentraciones subinhibitorias para efectos inmunes.

Paso 7: Considerar la severidad de la enfermedad

• Asociar severidad de la infección con la tasa de curación aceptable.
• Ejemplos: Impétigo (70%-80%), OMA/Infección urinaria (80%-90%), Sepsis/meningitis/endocarditis(100%).

Paso 8: Considerar decisiones terapéuticas empíricas y definitivas

• Considerar el patrón local de resistencia.
• Infecciones severas necesitan antimicrobianos con alta probabilidad de cura (> 90%).
• Infecciones menores pueden usar terapias con menor espectro.
• El tratamiento definitivo se realiza tras 48-72 horas de resultados de cultivos.

Paso 9: Consideraciones especiales

• Alergias a fármacos.
• Intervalo de administración.
• Sabor y aceptación oral.
• Costos.
• Formularios antimicrobianos reevaluados con base en datos de resistencia.

Combinación de antimicrobianos

• Prevención de resistencia a tuberculosis(TBC).
• Infecciones polimicrobianas (ej. Intraabdominal).
• Terapias empíricas iniciales para infecciones severas (ej. Meningitis, neutropenia).
• Sinergismo (ej. endocarditis bacteriana).
• Reducción de toxicidad (ej. Neurocriptococosis).

Elección de vía de administración

• Oral (para infecciones leves).
• Parenteral (para infecciones severas)
• Intratercal y/o intraventricular (para ventriculitis).
• Intraperitoneal (para peritonitis).
• Inhalatoria (para fibrosis quística).

Monitoreo de la respuesta a la terapia antimicrobiana

• Monitoreo clínico general y local.
• Laboratorio (RFA, marcadores, cultivos).
• Estudios de imágenes (Rx, ECO, TEM, RMN).
• Concentraciones séricas de antimicrobianos.
• Determinación de títulos bactericidas del suero (para endocarditis, osteomielitis, bacteriemia).

Factores que influyen en el fracaso terapéutico

• Diagnóstico equivocado.
• Antimicrobiano inadecuado.
• Falta de respuesta inmune alterada.
• Presencia de cuerpos extraños
• Falta de adherencia al tratamiento.
• Pauta de dosificación o intervalo inadecuado.
• Deficiente difusión en el sitio de infección.
• Resistencia antimicrobiana.
• Sobreinfecciones por microorganismos resistentes.
• Deterioro del fármaco.

Tratamiento Antibiótico Empírico Inicial

• El balance entre tratamiento antibiótico apropiado y evitar tratamientos innecesarios.
• Minimizar mortalidad y morbilidad.
• Reducir la resistencia.
• Reducir los eventos adversos.
• Reducir costos.

Caso clínico (Luis)

• Paciente de 1 a 6 meses de edad con fiebre, sin foco evidente.
• Presentación con sospecha de faringitis viral, que evolucionó a fiebre persistente.
• Se plantea el diagnóstico y la terapia antimicrobiana.
• Importancia de los datos clínicos y de laboratorio.

Urocultivo: E. coli

• Resultados de susceptibilidad antimicrobiana para E. coli en urocultivo.
• Ejemplo de antibioticogramas, mostrando sensibilidad o resistencia.

Infección urinaria por Escherichia coli

• Infecciones urinarias por Escherichia coli, productora de betalactamasa de espectro extendido (BLEE+).
• Adquisición en la comunidad.
• Resistencia en el caso de E. coli BLEE+.
• Importancia de las infecciones por enterobacterias BLEE+ (mayor frecuencia).
• Factores de riesgo: consumo previo de antibióticos.
• Dificultad del tratamiento: resistencia a ciertos antibióticos.
• Tratamientos opcionales(ej. Carbapenem)

Este cuestionario explora los principios de elección adecuada de antimicrobianos y su importancia en la terapia antibiótica. Se analiza cómo la terapia inadecuada puede aumentar la mortalidad y los factores que influyen en la prescripción empírica en prácticas ambulatorias. Conocer estos conceptos es clave para mejorar la salud pública y la eficacia de los tratamientos antimicrobianos.