Égési sérülések és sejtkárosodás

Általános információk az égésről

• Az égés súlyossága függ a hőmérséklettől, az expozíció időtartamától és a bőr szerkezetétől.
• A bőr vastagsága testtájanként változó.
• Idősek és fiatalok bőre vékonyabb, ezért érzékenyebb a sérülésekre.
• 44°C alatti hőmérsékleten tartós expozíció esetén a sejtkárosodás nem következik be.
• 60°C feletti hőmérsékleten a fehérjék károsodnak.
• Az égés patomechanizmusa kaszkádszerű folyamatok sorozata.
• A folyamatok magukba foglalják a gyulladást, károsodott perfúziót és oxidatív stresszt.

Bőr anatómiája

• Az epidermis a test külső rétege és elasztikus, a dermis a bélhám alatt van, vastagabb kötőszövet réteg.
• Az alapréteg hámsejtjei állandóan osztódnak és a felszín felé terjednek, ellaposodnak, végül leválnak.
• Sejtsorai között szabad idegvégződések találhatók.
• A dermis laza rostos kötőszövetből és kollagén és rugalmas rostokból áll.
• Hámot tápláló erek, hő-, fájdalom-, nyomás- és tapintás ingereit felfogó receptorok találhatóak benne.
• A bőralja (subcutis) zsíros kötőszövetből áll.

Égési sérülések csoportosítása

• Kémiai égés
• Termikus sérülések (Láng, Forró folyadék, Gőz, Kontakt égés)
• Elektromos égés
• Sugárzás okozta égés

Égés patomechanizmusa

• Gyulladás
• Károsodott perfúzió
• Oxidatív stressz
• Ischaemiás-reperfúziós epizódok
• Toxikus citokinek, gyulladásos mediátorok és szabadgyökök
• Szövetkárosodás - mikrotrombusok kialakulása a vérellátást tovább rontja
• Kapilláris permeabilitás ödémához vezet, tovább károsítva a vérellátást

Égési sérülések részei

• Koagulációs zóna: irreversible nekrózis, fehérje denaturáció és koaguláció
• Stasis zóna: átmeneti zóna, csökkent perfúzió, megmenthető
• Hyperaemiás zóna: reversible szövetkárosodás

Szisztémás válaszreakció az égésbetegséggel kapcsolatban

• Sejtmembránkárosodás
• Na+/víz beáramlás az intracelluláris térbe
• K+ kiáramlás az extracelluláris térbe
• Mikoardium diszfunkció főleg >60% TBSA esetén
• Haemodinamikai változások
• Vazoaktív anyagok felszabadulása
• Megnövekedett permeabilitás
• Hypovolaemia
• SVR növekedés
• Interstitialis ödéma
• Hővesztés
• Hormonális változások
• Sav-bázis háztartás zavara (metabolikus acidózis)
• Hemoagglutináció
• Tartós hipermetabolikus állapot
• Immunszupresszió

Inhalációs sérülés vagy légúti égés

• <20% TBSA esetén 2%-ban, 80-99% TBSA esetén 14%-ban van jelen légúti égés.
• Nagy kiterjedésű égéssel társul, de jelen lehet égési sérülés nélkül is.
• Direkt hőártalom, általában a supraglotticus légutakra korlátozódik,
• Kémiai égés - kis légutak
• Szisztémás toxicitás

Légúti égés patomechanizmusa

• Ödéma, nyálkahártya károsodása a trachea és a kislégutak szintjén.
• Sejttörmelék, fibrin, mucin tartalmazó pszeudomembánok jönnek létre.
• Kislégúti obstrukció, atelektázia
• Felszabaduló gyulladásos mediátorok, oxigén szabadgyökök tovább károsítják a vérellátást és a tüdőszövetet.
• Sejttörmelékekből álló pszeudomembránok okoznak barotrauma veszélyt.
• Surfactant vesztés okozza az alveolusok kollapszusát és atelektasiát.
• Szövődményekként következik be később a trachea, hörgők nyálkahártyájának lelökődése, obstrukció.
• Ventillációs/perfúziós arány eltolódása.

Légúti égésre utaló jelek

• Zárt térben elszenvedett égés
• Robbanás
• Vegyi anyagok égése
• Égés a szájüreg területén
• Hiperémia vagy ödéma a szájüregben
• Szénre rakódás a nyálkahártyákon
• Köhögés
• Stridor
• Rekedtség
• Szenes köpet
• Megperzselődött szőr, szemöldök
• Nyelési nehézség
• Nyugtalanság
• Zavartság

A sérülés felmérése

• Az égés súlyossága (mélység, kiterjedés)
• Inhalációs sérülés jelenléte
• Társuló traumás sérülések
• Gyermek- vagy időskor
• Társbetegségek
• Akut szervkárosodás

Égés mélységének megítélése

• Felszínes égés
• Részleges vastagságú égés
• Teljes vastagságú égés
• IV fokú égés

Felszínes vagy I fokú égés

• Az epidermisre lokalizálódik
• Lokális hiperémia
• Hólyagok nincsenek
• Fájdalmas
• Egy héten belül heg nélkül spontán gyógyul
• Nyomásra halványul, jól telődik

Részleges vastagságú, felületes égés (II°A)

• Az epidermis, felületes, papillaris dermis érintett
• Ödéma
• Rózsaszín alapú bullák vöröses beivódásokkal
• Fájdalmas
• Nyomásra elhalványul, gyorsan telődik
• Puha
• 1-2 hét alatt gyógyul, műtétet nem igényel

Részleges vastagságú, mély égés (II°B)

• Az epidermist és a mély, reticularis dermist, szőrtüszőket, verejtékmirigyeket is érinti
• Hiperémiás vagy sápadt
• Kevésbé ödémás
• Nyomásra nem biztos, hogy elhalványul
• Hólyag nem biztos, hogy van, kevésbé fáj
• Feszesebb
• 2-3 hét alatt gyógyul, hegesedéssel, általában műtétet igényel

Teljes vastagságú égés (III°)

• A teljes bőrt érinti

• Pergamenszerű merev, szenes megjelenésű

• Nyomásra nem halványul.

• Fájdalmatlan

• Maga a sérülés nem ödémás

• 3 hétnél több gyógyulási idő szükséges, legtöbbször csak hegesedéssel, általában műtétet igényel

IV fokú égés

• Bőr alatti szövetek (zsír, izom, fascia, csont) is érintettek
• Hónapok alatt gyógyul, műtétet igényel

Az égés kiterjedése

• Over-triage: Túl nagy folyadékpótlás compartment szindrómához, és ARDS-zhez vezethet .
• Wallace-féle kilences szabály (általában 15 éves kora felett)
• Lund-Browder séma (gyermekek)
• A tenyér használható a kiterjedés becslésére (tenyér és ujjak=1%)
• Szabadon maradt területet célszerű mérni extrém nagy égéseknél

Baux-index

• Kor (években) + TBSA %
• Légúti érintettség %, kor (években) + TBSA % + 17
• Segít a prognózis előrejelzésében
• 160 pont esetén 100%-os a várható mortalitás
• 109.6 pont 50%os mortalitással társult.

Prehospitális ellátás

• Égés folyamatának megállítása
• Légút stabilizálása
• Folyadék reszuszcitáció
• Fájdalomcsillapítás
• Égési sérülés védelme
• Hővédelem
• Célintézmény kiválasztása

A helyszíni ellátás menete

• Biztonsági ellenőrzés (égés, füst, robbanás, áram, vegyi anyagok, kontamináció)
• A helyszínt hátszélben kell megközelíteni, a sérülteket is erre az oldalra kell hozni
• Kezdő állapotfelmérés
• Égés gyors eloltása
• Átforrósodott ruházat és égési eszközök eltávolítása
• Égési fölület vízzel történő hűtése 10-20 percig
• A ruházat nem szakítható le.
• ABCDE szemléletű állapotfelmérés és betegvizsgálat

Légút

• Zárt térben történt égéskor füstmérgezés is fennállhat

• Kislégutak érintettségénél légzési elégtelenség fenyeget

• Mellkasfal körkörös égése korlátozhatja a légzőmozgásokat és escharotomiát indokolhat.

• Lélegeztetés esetén PTX lehetőségére gondolni kell.

Keringés

• Folyadékpótlás indikációja: felnőtteknél >20%, gyermekeknél > 2 (esetleg 10%) éves kor felett.
• Túl agresszív folyadékpótlás a fluid creep-hez vezethet
• Lokális ödéma, az égés mélységnek progressziója, végtagi compartment szindróma, hasi compartment szindróma, tüdőödéma.

Parkland képlet

• Az első 24 óra folyadékigényének becslése
• TBSA % x ttkg x 4
• Légúti égés esetén: TBSA % x ttkg x 5
• Az első 8 órában a képlet fele mennyiséget kell beadni.
• A következő 16 órában a maradék mennyiséget kell beadni.

Idegrendszer

• Az égési sérültek általában kezdetben éberek és orientáltak.
• Tudatzavar, eszméletlenség esetén további kórokokkal szükséges foglalkozni.
• Következő tényezők mérlegelése szükséges: sérülés, szénmonoxid-mérgezés, intoxikáció és hipoxia.
• GCS és vércukor meghatározása szükséges.

Fájdalomcsillapítás

• Az összes ruházat, ékszer és gyűrű eltávolítása kötelező.
• Fájdalomcsillapítás
• Szimpatikus tónus csökkentése (javítja a bőr perfúzióját, csökkenti az O2-igényt)
• Gyulladásos válasz csökkentése.
• Morphin (5 percenként), max. 0.2 mg/kg
• Fentanyl, 1-2 ug/kg (bolus) és 2-10 ug/kg/h
• Ketamin, 0.1-0.5 mg/kg, majd 0.6-1 mg/kg/h
• Multimodális fájdalomcsillapítás (metamizol + morphin)

Kihűlésvédelem

• A sérült bőr elvesztette hőszabályozó funkcióját
• Használjunk melegített infúziókat.
• Jég kontraindkált (fokozhatja az égési sérülés súlyosságát)

A sérülések ellátása

• A bullákat érintetlenül kell hagyni, csak kivételesen a nagyobb feszülő hólyagok nyitottak.
• A sérüléseket tiszta kötszerrel kell fedni. A Water-jel kötszer alkalmas az arc, tenyér és nemi szervek kisebb kiterjedésű égésének helyszíni ellátására.
• Nagy kiterjedésű égéseknél a folpack jó választás.
• Kerülni kell a körkörös pólyameneteket, a végtagra lazán, hosszanti irányban kell felhelyezni majd rásimítani.