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Questions and Answers
¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre los efectos adversos relacionados con la terapia con inhibidores de puntos de control inmunitario es correcta?
¿Qué porcentaje de pacientes tratados con un medicamento anti-CTLA-4 experimenta efectos adversos relacionados?
¿Cuál es el efecto adverso más común que causa la muerte relacionada con los inhibidores de puntos de control inmunitario?
¿Con qué frecuencia son graves los efectos adversos clasificados como Grados 3 y 4 según la escala del Instituto Nacional del Cáncer?
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¿Qué sistemas corporales son más vulnerables al desarrollo de efectos adversos inmunitarios?
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¿Qué receptor se asocia con la disminución de respuestas proinflamatorias en la terapia con inhibidores de puntos de control inmunitario?
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¿Cuándo suelen aparecer los efectos adversos dermatológicos en pacientes tratados con inhibidores de puntos de control inmunitario?
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¿Qué función tienen los receptores CTLA-4 y PD-1 en el sistema inmunológico?
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¿Qué acción se debe tomar ante efectos adversos inmunológicos de grado 3?
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¿Cuándo se puede reanudar la terapia con inhibidores de puntos de control inmunológico tras un efecto adverso?
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En caso de efectos adversos inmunológicos de grado 4, ¿cuál es la acción adecuada?
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¿Qué debe hacerse si un paciente presenta evidencia de efectos adversos inmunológicos severos y preocupación por infección?
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¿Qué tipo de cáncer no es tratado típicamente con inhibidores de puntos de control inmunológico?
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¿Bajo qué condiciones se puede considerar el ingreso hospitalario de un paciente?
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¿Qué es fundamental considerar al seleccionar antibióticos para un paciente con evidencia de infección?
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¿Qué deben hacer los oncólogos cuando un paciente presenta efectos adversos relacionados con el sistema inmune de grado 1?
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¿Qué tratamiento se recomienda para los efectos adversos de grado 3 relacionados con el sistema inmune?
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¿Cuál es el efecto adverso más común relacionado con el sistema gastrointestinal en pacientes que reciben terapia inmunológica?
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¿Qué se debe considerar cuando un paciente presenta efectos adversos de grado 4 relacionados con el sistema inmune?
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¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la terapia combinada anti-CTLA-4/anti-PD-1 es correcta?
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La presentación clínica de la diarrea en pacientes tratados con inhibidores de puntos de control inmune puede variar. ¿Cuál es una característica común de esta diarrea?
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Cuando un paciente presenta síntomas de efectos adversos relacionados con el sistema inmune, ¿cuándo se debería considerar el uso de infliximab?
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¿Qué riesgo se asocia con la terapia inmunológica en pacientes que presentan toxicidades orgánicas específicas?
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¿Cuál es la clasificación correcta de la diarrea en el grado 1?
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¿Cuál es el tratamiento recomendado para los pacientes con efectos adversos inmunitarios de grado 2?
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¿Qué se recomienda hacer cuando un paciente presenta hepatitis de grado 3-4?
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¿En qué situación se necesita una consulta quirúrgica y antibióticos de amplio espectro?
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¿Cuál es el seguimiento recomendado para un paciente con efectos adversos inmunitarios de grado 1?
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¿Cuál es una característica clave de las toxicidades dermatológicas?
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¿Qué se debe hacer en el caso de efectos adversos de colitis de grado 3-4?
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¿Qué medicamento no debe usarse en pacientes con perforación o shock séptico?
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¿Qué síntomas son característicos de la insuficiencia adrenal?
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¿Qué grado de efectos adversos inmunológicos requiere hospitalización y consulta con endocrinología?
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¿Qué tratamiento se recomienda para el hipotiroidismo?
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¿En qué condiciones se recomienda realizar estudio de imagen?
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¿Cuál es un síntoma frecuente en pacientes con hipofisitis?
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¿Qué síntomas son típicos de la colitis severa?
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¿Qué tipo de colitis se observa con más frecuencia en las imágenes de TC?
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Ante la sospecha de hepatitis, ¿cuál de los siguientes exámenes es más adecuado realizar?
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¿Cuál de las siguientes condiciones puede causar síntomas similares a los de la colitis?
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¿Qué prueba diagnóstica se recomienda para evaluar el grado de toxicidad en casos de colitis severa?
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¿Cuál de los siguientes efectos adversos no está típicamente asociado con los inhibidores de puntos de control inmunitario?
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¿Cuál es una complicación más específica de los efectos adversos inmunitarios en comparación con la quimioterapia?
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En un paciente que presenta efectos adversos dermatológicos, ¿cuál de los siguientes síntomas es menos probable que indique un efecto adverso inmunitario?
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¿Cuál de los siguientes sistemas de puntuación es más relevante para clasificar los efectos adversos inmunitarios en pacientes en tratamiento?
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¿Cuál sería el tratamiento más adecuado para un paciente que presenta hipofisitis tras iniciar la terapia con inhibidores de puntos de control inmunitario?
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¿Cuál de las siguientes aseveraciones sobre la evaluación de efectos adversos inmunitarios en urgencias es correcta?
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¿Cuál de los siguientes factores es menos relevante al determinar el tratamiento para un efecto adverso inmunitario?
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En el contexto de toxicidades inmunitarias, ¿cuál de los siguientes tratamientos no se considera para efectos adversos de grado 2?
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¿Qué ocurre con los pacientes que presentan efectos adversos inmunitarios de grado 1?
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¿Cuál es el manejo recomendado para un paciente con efectos adversos inmunitarios de grado 4?
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¿Qué efecto adverso es común en pacientes que reciben terapia combinada anti-CTLA-4/anti-PD-1?
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Cuando un paciente presenta efectos adversos gastrointestinales severos, ¿cuál es la acción inicial recomendada?
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¿Qué característica define la diarrea asociada a efectos adversos de terapia inmunológica?
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En caso de efectos adversos de grado 2, ¿cuál es la acción que se debe tomar?
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¿Cuál es el efecto adverso más severo que podría ocurrir en tratamientos inmunológicos?
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El tratamiento inicial para efectos adversos de grado 3 implica la administración de:
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¿Cuál es el tratamiento más adecuado para un paciente con crisis tiroidea?
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En caso de insuficiencia adrenal, ¿cuál es el tratamiento inicial recomendado?
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¿Cuál es la presentación clínica más común de la neumonitis asociada a la toxicidad inmune?
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Para un paciente con cetoacidosis diabética, ¿cuál es el primer paso en el tratamiento?
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¿Cuál de los siguientes síntomas es característico de la hipofisitis?
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Para diagnosticar neumonitis, ¿cuál es una prueba diagnóstica recomendada?
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Cuando se sospecha un embolismo pulmonar, ¿qué tipo de estudio de imagen se debe realizar?
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¿Cuál de los siguientes no es un signo de neumonitis severa?
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¿Qué método de tratamiento se recomienda para pacientes con síntomas severos de miastenia gravis?
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¿Cuál es la evaluación de imagen recomendada para pacientes que presentan síndrome de Guillain-Barré?
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¿Cuál de los siguientes síntomas podría indicar una toxicidad renal significativa en los pacientes?
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Al evaluar un paciente con sospecha de encefalitis, ¿cuál es una prueba diagnóstico clave que se debería realizar?
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Para el tratamiento de mielitis transversa, ¿cuál es el régimen de tratamiento recomendado?
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¿Cuál de los siguientes se considera un efecto adverso frecuente asociado con los inhibidores de puntos de control inmunitarios?
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En la evaluación diagnóstica de una sospecha de síndrome de Guillain-Barré, ¿qué resultado en el líquido cefalorraquídeo es típico?
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¿Cuál es el perfil de pruebas de laboratorio que se recomienda para evaluar toxicidad renal?
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Study Notes
Efectos adversos relacionados con el sistema inmunológico
- Los inhibidores del punto de control inmunitario se utilizan para el tratamiento de diversos tipos de cáncer, como el cáncer de ovario, melanoma en etapa tardía, cáncer de pulmón no microcítico metastásico, cáncer gástrico y colorrectal, carcinoma renal y urotelial, entre otros.
- Estos tratamientos están asociados con una mejor tasa de mortalidad.
- Los inhibidores de CTLA-4 incluyen ipilimumab y tremelimumab. Los inhibidores de PD-1 incluyen cemiplimab, dostarlimab, nivolumab, pembrolizumab, retifanlimab y toripalimab. Los inhibidores de PD-L1 incluyen atezolizumab, avelumab y durvalumab.
- Las visitas a la sala de emergencias por efectos adversos relacionados con el sistema inmunológico de estos medicamentos están aumentando debido a su uso cada vez más extendido.
- Los efectos adversos relacionados con el sistema inmunológico incluyen diarrea, colitis, dermatitis, neumonitis e hipofisitis.
- La colitis se asoció con una mejor supervivencia, mientras que la neumonitis se asoció con una peor mortalidad.
- Las toxicidades menos comunes incluyen efectos musculoesqueléticos, cardiovasculares, neurológicos, hematológicos y renales.
- La mayoría de los efectos adversos relacionados con el sistema inmunológico ocurren dentro de los primeros 6 meses de tratamiento, pero pueden ocurrir en cualquier momento durante la terapia o incluso meses después de la interrupción.
- Los efectos secundarios dermatológicos suelen ocurrir entre 2 y 3 semanas, los efectos gastrointestinales entre 6 y 7 semanas y los efectos endocrinos entre 9 y 10 semanas.
- La neumonitis es la causa más común de muerte relacionada con los inhibidores del punto de control inmunitario y la razón más común para interrumpir el tratamiento.
- El riesgo general de aparición depende de varios factores, incluido el medicamento específico, la dosis, el tipo de malignidad y otros tratamientos.
- Entre el 60% y el 90% de los pacientes que toman un medicamento anti-CTLA-4 experimentan un efecto adverso relacionado con el sistema inmunológico. Entre el 20% y el 70% de los pacientes que toman un medicamento anti-PD1/PD-L1 experimentan un efecto adverso relacionado con el sistema inmunológico.
- Los efectos adversos relacionados con el sistema inmunológico varían en gravedad, según una escala del Instituto Nacional del Cáncer.
- Los grados 1 y 2 son leves a moderados y son los más frecuentes. Los grados 3 y 4 son menos frecuentes, pero pueden ser graves. El grado 5 da como resultado la muerte.
Consideraciones diagnósticas y terapéuticas basadas en el sistema
- El tratamiento depende de la complicación específica y del grado del efecto adverso relacionado con el sistema inmunológico.
- Se debe consultar con oncología para todos los pacientes, independientemente de la gravedad del efecto adverso relacionado con el sistema inmunológico.
- Para la mayoría de los efectos adversos relacionados con el sistema inmunológico de grado 1, el inhibidor del punto de control inmunitario debe continuar bajo la atenta vigilancia de oncología, excepto en el caso de varias toxicidades específicas de órganos donde se debe considerar la interrupción (por ejemplo, adrenal, renal, neurológica, anemia hemolítica microangiopática, hemofilia, cardíaca).
- Para los efectos adversos relacionados con el sistema inmunológico de grado 2, el inhibidor del punto de control inmunitario debe suspenderse y puede reanudarse cuando los síntomas y los estudios vuelvan al grado 1. Se pueden considerar los corticosteroides (por ejemplo, prednisona).
- Para los efectos adversos relacionados con el sistema inmunológico de grado 3, el inhibidor del punto de control inmunitario debe interrumpirse y se deben administrar corticosteroides de alta dosis (por ejemplo, metilprednisolona, prednisona). Si los síntomas no mejoran en un plazo de 48 a 72 horas, se debe considerar infliximab. Se puede reiniciar el tratamiento con inhibidores del punto de control inmunitario si los síntomas y los hallazgos de laboratorio vuelven al grado 1, pero se recomienda precaución.
- Para los efectos adversos relacionados con el sistema inmunológico de grado 4, los pacientes requieren corticosteroides de alta dosis y la interrupción permanente del inhibidor del punto de control inmunitario, excepto para aquellos con endocrinopatías que pueden tratarse con reemplazo hormonal.
Gastrointestinal
- Los efectos adversos relacionados con el sistema inmunológico más comunes que afectan al sistema digestivo incluyen colitis y diarrea, aunque también puede ocurrir hepatitis.
- Los pacientes que toman terapia combinada anti-CTLA-4/anti-PD-1 tienen un riesgo mayor que aquellos que toman monoterapia.
- La diarrea generalmente se presenta con varias deposiciones blandas al día, con o sin dolor, generalmente después de 3 infusiones/sesiones de terapia. La presentación puede variar de diarrea leve y autolimitada a colitis grave con perforación intestinal y muerte. Los pacientes pueden deteriorarse rápidamente.
Tratamiento
- Para aquellos con peritonitis, perforación o megacolon tóxico, se necesitan antibióticos de amplio espectro y consulta quirúrgica. Si los pacientes están deshidratados debido a las pérdidas gastrointestinales, se debe proporcionar reanimación con líquidos intravenosos.
- Para los efectos adversos relacionados con el sistema inmunológico de grado 1, los pacientes pueden ser observados y recibir terapia sintomática, con seguimiento de oncología.
- Para los pacientes con efectos adversos relacionados con el sistema inmunológico de grado 2, se administran corticosteroides. No se recomiendan los medicamentos antidiarreicos. Los pacientes pueden ser dados de alta con seguimiento.
- Para los pacientes con efectos adversos relacionados con el sistema inmunológico de grado 3-4, se administran corticosteroides y antibióticos que cubran los microbios del tracto digestivo. Se recomienda la admisión con consulta de oncología y digestivo. Puede ser necesario infliximab en aquellos que no responden a otras terapias, pero no debe utilizarse en aquellos con perforación o shock séptico.
Dermatológico
- Los efectos secundarios dermatológicos son comunes, generalmente se observan 2-3 semanas después del inicio del tratamiento. La presentación más común incluye erupciones cutáneas pruriginosas leves.
- La enfermedad de Graves y la tiroiditis son las causas más comunes de hipertiroidismo.
- La diabetes insulino dependiente puede presentarse con poliuria, polidipsia, pérdida de peso, náuseas y vómitos. Los pacientes pueden presentarse en cetoacidosis diabética.
- La insuficiencia suprarrenal puede presentarse en diversos grados de síntomas, desde fatiga hasta crisis suprarrenal y shock distributivo.
- La hipofisitis puede presentarse con cambios visuales, hipogonadismo, hipotiroidismo, diabetes insípida, insuficiencia suprarrenal y artralgias. El dolor de cabeza es uno de los síntomas más comunes, que se presenta en el 85% de los pacientes.
Pruebas diagnósticas
- La evaluación de laboratorio depende de los signos y síntomas, pero como los pacientes presentan una gama de síntomas, se recomienda una amplia red de pruebas.
- Para las anomalías tiroideas, obtener CBC, electrolitos, pruebas de función hepática y renal, hormona estimulante del tiroides (TSH), T4 libre y ECG. Para la insuficiencia suprarrenal, obtener CBC, electrolitos, pruebas de función hepática y renal, TSH, T4 libre, hormona adrenocorticotrópica, cortisol, gasometría arterial venosa y ECG. Para la hipofisitis, obtener CBC, electrolitos, pruebas de función hepática y renal, TSH, T4 libre, hormona adrenocorticotrópica, hormona luteinizante, hormona foliculoestimulante y testosterona o estrógeno.
- La imagenología depende de la condición específica. Se recomienda un umbral bajo para obtener imágenes para evaluar la causa desencadenante y la gravedad de la enfermedad. Se recomienda una TC del abdomen/pelvis con contraste intravenoso en pacientes con preocupación por insuficiencia suprarrenal. Se recomienda neuroimagenología para incluir TC de cabeza y resonancia magnética (RM) para la hipofisitis. El diagnóstico se basa en 2 deficiencias hormonales con dolor de cabeza o al menos 1 deficiencia hormonal y una anomalía en la RM.
Tratamiento
- El manejo depende de la condición específica (por ejemplo, insuficiencia suprarrenal, cetoacidosis diabética, hipofisitis). Los pacientes con efectos adversos relacionados con el sistema inmunológico de grado 1 deben realizar un seguimiento con oncología, con derivación al endocrinólogo. No es necesario ningún tratamiento.
- Los pacientes con efectos adversos relacionados con el sistema inmunológico de grado 2-3 deben recibir consulta de endocrinología y admisión al hospital. Para el hipotiroidismo, proporcionar levotiroxina. Para el hipertiroidismo, proporcionar un betabloqueante.
Inhibidores del punto de control inmunitario
- Los inhibidores del punto de control inmunitario son una terapia novedosa que se utiliza principalmente para el tratamiento de la malignidad.
- Estos fármacos pueden provocar una respuesta inflamatoria excesiva y efectos adversos relacionados con el sistema inmunitario, que pueden afectar a casi todos los sistemas orgánicos.
- Los pacientes que reciben estas terapias experimentan diferentes complicaciones que los que reciben otras terapias como la quimioterapia o la radioterapia.
- Los efectos adversos relacionados con el sistema inmunitario más comunes que afectan a los sistemas gastrointestinal (GI), dermatológico, pulmonar y endocrino incluyen la diarrea, la colitis, la dermatitis, la neumonitis y la hipofisitis (por ejemplo, inflamación de la glándula pituitaria).
- Muchos efectos adversos relacionados con el sistema inmunitario se producen en los primeros 6 meses de inicio de la terapia, pero pueden ocurrir en cualquier momento, incluso después de la interrupción de la terapia.
- Es difícil diferenciar un efecto adverso relacionado con el sistema inmunitario debido a la terapia con inhibidores del punto de control inmunitario de otra complicación oncológica.
- Por lo tanto, a menudo es necesario un enfoque amplio para la evaluación y la gestión en el departamento de urgencias para abordar las complicaciones que requieren atención inmediata (p. ej., antibióticos para la sepsis).
- El tratamiento depende del sistema orgánico afectado y de la gravedad del efecto adverso relacionado con el sistema inmunitario.
Consideraciones diagnósticas y terapéuticas basadas en sistemas
General
- El tratamiento depende de la complicación específica y del grado del efecto adverso relacionado con el sistema inmunitario.
- Se debe consultar a oncología para todos los pacientes, independientemente de la gravedad del efecto adverso relacionado con el sistema inmunitario.
- Para la mayoría de los efectos adversos relacionados con el sistema inmunitario de grado 1, el inhibidor del punto de control inmunitario debe continuarse con un seguimiento estrecho por parte de oncología, excepto en el caso de varias toxicidades orgánicas específicas en las que se debe considerar la interrupción (p. ej., adrenal, renal, neurológica, anemia hemolítica microangiopática, hemofilia, cardíaca).
- Para los efectos adversos relacionados con el sistema inmunitario de grado 2, el inhibidor del punto de control inmunitario debe suspenderse y puede reanudarse cuando los síntomas y los estudios vuelvan al grado 1.
- Se pueden considerar los corticosteroides (p. ej., prednisona).
- Para los efectos adversos relacionados con el sistema inmunitario de grado 3, el inhibidor del punto de control inmunitario debe suspenderse y deben administrarse corticosteroides de alta dosis (p. ej., metilprednisolona, prednisona).
- Si los síntomas no mejoran en un plazo de 48-72 horas, debe considerarse el infliximab.
- La terapia con inhibidores del punto de control inmunitario puede reiniciarse si los síntomas y los hallazgos de laboratorio vuelven al grado 1, pero se recomienda precaución.
- Para los efectos adversos relacionados con el sistema inmunitario de grado 4, los pacientes requieren corticosteroides de alta dosis y la interrupción permanente del inhibidor del punto de control inmunitario, excepto para aquellos con endocrinopatías que pueden tratarse con reemplazo hormonal.
- Puede ser necesaria la derivación a un centro de atención ambulatoria en función del sistema orgánico involucrado en los pacientes que son aptos para el alta.
- Los pacientes con efectos adversos relacionados con el sistema inmunitario de grado 3 y 4 deben ser ingresados.
Gastrointestinal
- Los efectos adversos relacionados con el sistema inmunitario más comunes que afectan al sistema GI incluyen la colitis y la diarrea, aunque también puede producirse hepatitis.
- Los pacientes que toman terapia combinada anti-CTLA-4/anti-PD-1 tienen un riesgo mayor que los que toman monoterapia.
- La diarrea suele presentarse con múltiples deposiciones blandas al día, con o sin dolor, generalmente después de 3 infusiones/sesiones de terapia.
- La presentación puede ir desde la diarrea leve y autolimitada hasta la colitis grave con perforación intestinal y muerte.
- Los pacientes pueden deteriorarse rápidamente.
- Se debe sospechar colitis en pacientes con diarrea más dolor abdominal/calambres, sangre o moco en las heces y fiebre.
- Las náuseas y los vómitos pueden aparecer en aquellos con afectación del tracto digestivo superior.
- El inicio de los síntomas varía significativamente, pero la mayoría de los pacientes se presentan en un plazo de 50 días para las toxicidades de grado 3 y superiores, pero las toxicidades de grado 1 y 2 se presentan antes.
- La colitis grave se presenta con fiebre y peritonitis y puede provocar perforación.
- Otras enfermedades que pueden presentarse de forma similar incluyen diarrea infecciosa, pancreatitis, perforación, enfermedad inflamatoria intestinal, apendicitis, obstrucción, isquemia mesentérica y diverticulitis.
- Se ha notificado pancreatitis aguda, aunque rara.
- La hepatitis suele ser asintomática y solo se detecta mediante pruebas de función hepática de 6 a 14 semanas después de iniciar la terapia.
- Una minoría tendrá fiebre, y la insuficiencia hepática fulminante es rara.
Pruebas diagnósticas
- La evaluación de laboratorio debe incluir hemograma completo (hemograma), electrolitos, pruebas de función hepática y renal, nivel de acetaminofeno, lipasa y análisis de heces (bacterias, virus, Clostridioides difficile [antes llamado Clostridium difficile]).
- La hepatitis revelará elevaciones en la transaminasa aspartato/alanina aminotransferasa (AST/ALT) y la bilirrubina.
- Se recomienda una TC del abdomen/pelvis con contraste intravenoso para evaluar la gravedad de la colitis.
- Se presentan dos formas de colitis según las imágenes de TC: (1) colitis difusa con congestión de los vasos mesentéricos (más común) y (2) colitis segmentaria con engrosamiento moderado de la pared y estrías de grasa pericolónica en el contexto de diverticulosis preexistente.
- Puede ser necesaria una colonoscopia para orientar el tratamiento en aquellos con enfermedad grave.
- Si hay hepatitis presente, obtener una ecografía del hígado, la vesícula biliar y las vías biliares con Doppler.
Pulmonar
- La neumonitis es el efecto adverso relacionado con el sistema inmunitario más común en los pulmones.
- La presentación y la gravedad varían ampliamente, desde síntomas mínimos hasta insuficiencia respiratoria.
- La mayoría de los pacientes con neumonitis experimentarán falta de aliento, generalmente comenzando con el esfuerzo, que se produce en más de la mitad de los pacientes.
- La tos está presente en el 35% de los pacientes.
- También pueden estar presentes dolor en el pecho y crepitaciones inspiratorias.
- La tos suele ser seca y la fiebre suele estar ausente, aunque la neumonitis grave puede presentarse con fiebre.
- La tos productiva y la fiebre sugieren otro diagnóstico, incluida la neumonía.
- El diagnóstico diferencial incluye infección (p. ej., neumonía, infección oportunista), insuficiencia cardíaca, miocarditis, empeoramiento del cáncer primario o metástasis, enfermedad pulmonar subyacente (p. ej., obstructiva o intersticial), hemorragia alveolar difusa, neumonitis debida a otras terapias y embolia pulmonar.
Pruebas diagnósticas
- ECG con evaluación de laboratorio, incluyendo hemograma completo (hemograma), electrolitos, pruebas de función hepática y renal
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Description
Este cuestionario explora los efectos adversos relacionados con el uso de inhibidores del punto de control inmunitario en el tratamiento del cáncer. Se discutirán medicamentos específicos como ipilimumab, nivolumab, y más, así como sus implicaciones en la salud del sistema inmunológico. A medida que la inmunoterapia se utiliza más ampliamente, es crucial conocer los riesgos asociados.
