Efectos Adversos de Inmunoterapia en Cáncer
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Questions and Answers

¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre los efectos adversos relacionados con la terapia con inhibidores de puntos de control inmunitario es correcta?

  • El colitis se asocia con una peor supervivencia.
  • Las toxicidades raras son exclusivamente gastrointestinales.
  • Los efectos dermatológicos ocurren después de 10 semanas.
  • Los efectos adversos aparecen principalmente dentro de los primeros 6 meses de tratamiento. (correct)

    • ¿Qué porcentaje de pacientes tratados con un medicamento anti-CTLA-4 experimenta efectos adversos relacionados?

  • Casi el 100%
  • 20% a 70%
  • Menos del 50%
  • 60% a 90% (correct)

    • ¿Cuál es el efecto adverso más común que causa la muerte relacionada con los inhibidores de puntos de control inmunitario?

  • Dermatitis
  • Colitis
  • Pneumonitis (correct)
  • Hipofisitis

    • ¿Con qué frecuencia son graves los efectos adversos clasificados como Grados 3 y 4 según la escala del Instituto Nacional del Cáncer?

    <p>Son poco frecuentes pero pueden ser severos.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué sistemas corporales son más vulnerables al desarrollo de efectos adversos inmunitarios?

    <p>Sistemas con alta tasa de recambio celular.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué receptor se asocia con la disminución de respuestas proinflamatorias en la terapia con inhibidores de puntos de control inmunitario?

    <p>PD-1</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuándo suelen aparecer los efectos adversos dermatológicos en pacientes tratados con inhibidores de puntos de control inmunitario?

    <p>Dentro de 2-3 semanas.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué función tienen los receptores CTLA-4 y PD-1 en el sistema inmunológico?

    <p>Reducir respuestas proinflamatorias y aumentar la tolerancia.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué acción se debe tomar ante efectos adversos inmunológicos de grado 3?

    <p>Discontinuar el inhibidor de punto de control inmunológico y administrar corticosteroides de alta dosis.</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuándo se puede reanudar la terapia con inhibidores de puntos de control inmunológico tras un efecto adverso?

    <p>Cuando los síntomas y los hallazgos de laboratorio regresan a grado 1.</p> Signup and view all the answers

    En caso de efectos adversos inmunológicos de grado 4, ¿cuál es la acción adecuada?

    <p>Discontinuar el inhibidor de punto de control de forma permanente, excepto en endocrinopatías tratables con reemplazo hormonal.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué debe hacerse si un paciente presenta evidencia de efectos adversos inmunológicos severos y preocupación por infección?

    <p>Resucitar con fluidos intravenosos y administrar antibióticos de amplio espectro.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué tipo de cáncer no es tratado típicamente con inhibidores de puntos de control inmunológico?

    <p>Cáncer de hígado.</p> Signup and view all the answers

    ¿Bajo qué condiciones se puede considerar el ingreso hospitalario de un paciente?

    <p>Si el paciente tiene toxicidad severa o efectos adversos de grado 3 o 4.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué es fundamental considerar al seleccionar antibióticos para un paciente con evidencia de infección?

    <p>Basar la selección en la infección sospechada y seguir las directrices locales.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué deben hacer los oncólogos cuando un paciente presenta efectos adversos relacionados con el sistema inmune de grado 1?

    <p>Continuar el inhibidor con monitorización cercana.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué tratamiento se recomienda para los efectos adversos de grado 3 relacionados con el sistema inmune?

    <p>Suspender el inhibidor y administrar corticosteroides de alta dosis.</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es el efecto adverso más común relacionado con el sistema gastrointestinal en pacientes que reciben terapia inmunológica?

    <p>Colitis.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué se debe considerar cuando un paciente presenta efectos adversos de grado 4 relacionados con el sistema inmune?

    <p>Suspender permanentemente el inhibidor y administrar corticosteroides de alta dosis.</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la terapia combinada anti-CTLA-4/anti-PD-1 es correcta?

    <p>Tiene un riesgo mayor en comparación con la monoterapia.</p> Signup and view all the answers

    La presentación clínica de la diarrea en pacientes tratados con inhibidores de puntos de control inmune puede variar. ¿Cuál es una característica común de esta diarrea?

    <p>Puede presentarse con múltiples deposiciones sueltas por día.</p> Signup and view all the answers

    Cuando un paciente presenta síntomas de efectos adversos relacionados con el sistema inmune, ¿cuándo se debería considerar el uso de infliximab?

    <p>Si no hay mejoría después de 48-72 horas de tratamiento con corticosteroides.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué riesgo se asocia con la terapia inmunológica en pacientes que presentan toxicidades orgánicas específicas?

    <p>Puede requerir la suspensión del inhibidor de punto de control inmune.</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es la clasificación correcta de la diarrea en el grado 1?

    <p>7 deposiciones al día</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es el tratamiento recomendado para los pacientes con efectos adversos inmunitarios de grado 2?

    <p>Corticosteroides</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué se recomienda hacer cuando un paciente presenta hepatitis de grado 3-4?

    <p>Dar prednisona de 1-2 mg/kg/día y antibióticos</p> Signup and view all the answers

    ¿En qué situación se necesita una consulta quirúrgica y antibióticos de amplio espectro?

    <p>En peritonitis o perforación</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es el seguimiento recomendado para un paciente con efectos adversos inmunitarios de grado 1?

    <p>Observación y seguimiento oncológico</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es una característica clave de las toxicidades dermatológicas?

    <p>Son comunes y se presentan 2-3 semanas después del inicio del tratamiento</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué se debe hacer en el caso de efectos adversos de colitis de grado 3-4?

    <p>Hospitalización con corticosteroides y antibióticos</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué medicamento no debe usarse en pacientes con perforación o shock séptico?

    <p>Infliximab</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué síntomas son característicos de la insuficiencia adrenal?

    <p>Fatiga y crisis adrenal</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué grado de efectos adversos inmunológicos requiere hospitalización y consulta con endocrinología?

    <p>Grado 2</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué tratamiento se recomienda para el hipotiroidismo?

    <p>Levotiroxina</p> Signup and view all the answers

    ¿En qué condiciones se recomienda realizar estudio de imagen?

    <p>Bajo umbral para evaluar la causa e intensidad de la enfermedad</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es un síntoma frecuente en pacientes con hipofisitis?

    <p>Dolor de cabeza</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué síntomas son típicos de la colitis severa?

    <p>Fiebre y peritonitis</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué tipo de colitis se observa con más frecuencia en las imágenes de TC?

    <p>Colitis difusa</p> Signup and view all the answers

    Ante la sospecha de hepatitis, ¿cuál de los siguientes exámenes es más adecuado realizar?

    <p>Ultrasonido del hígado</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de las siguientes condiciones puede causar síntomas similares a los de la colitis?

    <p>Obstrucción intestinal</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué prueba diagnóstica se recomienda para evaluar el grado de toxicidad en casos de colitis severa?

    <p>CT del abdomen/pelvis con contraste intravenoso</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de los siguientes efectos adversos no está típicamente asociado con los inhibidores de puntos de control inmunitario?

    <p>Anemia aplásica</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es una complicación más específica de los efectos adversos inmunitarios en comparación con la quimioterapia?

    <p>Diarrea profusa</p> Signup and view all the answers

    En un paciente que presenta efectos adversos dermatológicos, ¿cuál de los siguientes síntomas es menos probable que indique un efecto adverso inmunitario?

    <p>Fiebre alta</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de los siguientes sistemas de puntuación es más relevante para clasificar los efectos adversos inmunitarios en pacientes en tratamiento?

    <p>Escala del Instituto Nacional del Cáncer</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál sería el tratamiento más adecuado para un paciente que presenta hipofisitis tras iniciar la terapia con inhibidores de puntos de control inmunitario?

    <p>Corticosteroides</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de las siguientes aseveraciones sobre la evaluación de efectos adversos inmunitarios en urgencias es correcta?

    <p>Los efectos adversos se pueden presentar a cualquier momento incluso después de interrumpir la terapia.</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de los siguientes factores es menos relevante al determinar el tratamiento para un efecto adverso inmunitario?

    <p>La duración del tratamiento oncológico</p> Signup and view all the answers

    En el contexto de toxicidades inmunitarias, ¿cuál de los siguientes tratamientos no se considera para efectos adversos de grado 2?

    <p>Uso de agentes inmunosupresores</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué ocurre con los pacientes que presentan efectos adversos inmunitarios de grado 1?

    <p>Se recomienda la continuación del inhibidor con monitoreo cercano por oncología.</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es el manejo recomendado para un paciente con efectos adversos inmunitarios de grado 4?

    <p>Administrar corticosteroides de alta dosis y discontinuar permanentemente el inhibidor.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué efecto adverso es común en pacientes que reciben terapia combinada anti-CTLA-4/anti-PD-1?

    <p>Colitis severa que puede llevar a perforación intestinal.</p> Signup and view all the answers

    Cuando un paciente presenta efectos adversos gastrointestinales severos, ¿cuál es la acción inicial recomendada?

    <p>Considerar la administración de infliximab si no hay mejora en 48-72 horas.</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué característica define la diarrea asociada a efectos adversos de terapia inmunológica?

    <p>Puede variar desde leve hasta severa colitis.</p> Signup and view all the answers

    En caso de efectos adversos de grado 2, ¿cuál es la acción que se debe tomar?

    <p>Retener el inhibidor y considerar la reanudación tras la mejora.</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es el efecto adverso más severo que podría ocurrir en tratamientos inmunológicos?

    <p>Daño multisistema que puede requerir hospitalización.</p> Signup and view all the answers

    El tratamiento inicial para efectos adversos de grado 3 implica la administración de:

    <p>Corticosteroides a alta dosis.</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es el tratamiento más adecuado para un paciente con crisis tiroidea?

    <p>Con beta bloqueador, tiourea, corticosteroides y solución de yodo oral</p> Signup and view all the answers

    En caso de insuficiencia adrenal, ¿cuál es el tratamiento inicial recomendado?

    <p>Hidrocortisona intravenosa y resucitación con líquidos intravenosos</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es la presentación clínica más común de la neumonitis asociada a la toxicidad inmune?

    <p>Dificultad respiratoria y tos seca</p> Signup and view all the answers

    Para un paciente con cetoacidosis diabética, ¿cuál es el primer paso en el tratamiento?

    <p>Proporcionar resucitación de volumen y reemplazo de electrolitos</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de los siguientes síntomas es característico de la hipofisitis?

    <p>Cefaleas persistentes y cambios visuales</p> Signup and view all the answers

    Para diagnosticar neumonitis, ¿cuál es una prueba diagnóstica recomendada?

    <p>CT sin contraste para evaluar la extensión de la enfermedad</p> Signup and view all the answers

    Cuando se sospecha un embolismo pulmonar, ¿qué tipo de estudio de imagen se debe realizar?

    <p>CT con contraste intravenoso</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de los siguientes no es un signo de neumonitis severa?

    <p>Pulso normal</p> Signup and view all the answers

    ¿Qué método de tratamiento se recomienda para pacientes con síntomas severos de miastenia gravis?

    <p>Inmunoglobulina intravenosa</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es la evaluación de imagen recomendada para pacientes que presentan síndrome de Guillain-Barré?

    <p>MRI de columna entera</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de los siguientes síntomas podría indicar una toxicidad renal significativa en los pacientes?

    <p>Encefalopatía urémica</p> Signup and view all the answers

    Al evaluar un paciente con sospecha de encefalitis, ¿cuál es una prueba diagnóstico clave que se debería realizar?

    <p>Punción lumbar para líquido cefalorraquídeo</p> Signup and view all the answers

    Para el tratamiento de mielitis transversa, ¿cuál es el régimen de tratamiento recomendado?

    <p>Methylprednisolone 2 mg/kg/día</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál de los siguientes se considera un efecto adverso frecuente asociado con los inhibidores de puntos de control inmunitarios?

    <p>Neuropatía</p> Signup and view all the answers

    En la evaluación diagnóstica de una sospecha de síndrome de Guillain-Barré, ¿qué resultado en el líquido cefalorraquídeo es típico?

    <p>Linfocitosis</p> Signup and view all the answers

    ¿Cuál es el perfil de pruebas de laboratorio que se recomienda para evaluar toxicidad renal?

    <p>CBC, electrolitos, pruebas de función hepática y renal</p> Signup and view all the answers

    Study Notes

    Efectos adversos relacionados con el sistema inmunológico

    • Los inhibidores del punto de control inmunitario se utilizan para el tratamiento de diversos tipos de cáncer, como el cáncer de ovario, melanoma en etapa tardía, cáncer de pulmón no microcítico metastásico, cáncer gástrico y colorrectal, carcinoma renal y urotelial, entre otros.
    • Estos tratamientos están asociados con una mejor tasa de mortalidad.
    • Los inhibidores de CTLA-4 incluyen ipilimumab y tremelimumab. Los inhibidores de PD-1 incluyen cemiplimab, dostarlimab, nivolumab, pembrolizumab, retifanlimab y toripalimab. Los inhibidores de PD-L1 incluyen atezolizumab, avelumab y durvalumab.
    • Las visitas a la sala de emergencias por efectos adversos relacionados con el sistema inmunológico de estos medicamentos están aumentando debido a su uso cada vez más extendido.
    • Los efectos adversos relacionados con el sistema inmunológico incluyen diarrea, colitis, dermatitis, neumonitis e hipofisitis.
    • La colitis se asoció con una mejor supervivencia, mientras que la neumonitis se asoció con una peor mortalidad.
    • Las toxicidades menos comunes incluyen efectos musculoesqueléticos, cardiovasculares, neurológicos, hematológicos y renales.
    • La mayoría de los efectos adversos relacionados con el sistema inmunológico ocurren dentro de los primeros 6 meses de tratamiento, pero pueden ocurrir en cualquier momento durante la terapia o incluso meses después de la interrupción.
    • Los efectos secundarios dermatológicos suelen ocurrir entre 2 y 3 semanas, los efectos gastrointestinales entre 6 y 7 semanas y los efectos endocrinos entre 9 y 10 semanas.
    • La neumonitis es la causa más común de muerte relacionada con los inhibidores del punto de control inmunitario y la razón más común para interrumpir el tratamiento.
    • El riesgo general de aparición depende de varios factores, incluido el medicamento específico, la dosis, el tipo de malignidad y otros tratamientos.
    • Entre el 60% y el 90% de los pacientes que toman un medicamento anti-CTLA-4 experimentan un efecto adverso relacionado con el sistema inmunológico. Entre el 20% y el 70% de los pacientes que toman un medicamento anti-PD1/PD-L1 experimentan un efecto adverso relacionado con el sistema inmunológico.
    • Los efectos adversos relacionados con el sistema inmunológico varían en gravedad, según una escala del Instituto Nacional del Cáncer.
    • Los grados 1 y 2 son leves a moderados y son los más frecuentes. Los grados 3 y 4 son menos frecuentes, pero pueden ser graves. El grado 5 da como resultado la muerte.

    Consideraciones diagnósticas y terapéuticas basadas en el sistema

    • El tratamiento depende de la complicación específica y del grado del efecto adverso relacionado con el sistema inmunológico.
    • Se debe consultar con oncología para todos los pacientes, independientemente de la gravedad del efecto adverso relacionado con el sistema inmunológico.
    • Para la mayoría de los efectos adversos relacionados con el sistema inmunológico de grado 1, el inhibidor del punto de control inmunitario debe continuar bajo la atenta vigilancia de oncología, excepto en el caso de varias toxicidades específicas de órganos donde se debe considerar la interrupción (por ejemplo, adrenal, renal, neurológica, anemia hemolítica microangiopática, hemofilia, cardíaca).
    • Para los efectos adversos relacionados con el sistema inmunológico de grado 2, el inhibidor del punto de control inmunitario debe suspenderse y puede reanudarse cuando los síntomas y los estudios vuelvan al grado 1. Se pueden considerar los corticosteroides (por ejemplo, prednisona).
    • Para los efectos adversos relacionados con el sistema inmunológico de grado 3, el inhibidor del punto de control inmunitario debe interrumpirse y se deben administrar corticosteroides de alta dosis (por ejemplo, metilprednisolona, prednisona). Si los síntomas no mejoran en un plazo de 48 a 72 horas, se debe considerar infliximab. Se puede reiniciar el tratamiento con inhibidores del punto de control inmunitario si los síntomas y los hallazgos de laboratorio vuelven al grado 1, pero se recomienda precaución.
    • Para los efectos adversos relacionados con el sistema inmunológico de grado 4, los pacientes requieren corticosteroides de alta dosis y la interrupción permanente del inhibidor del punto de control inmunitario, excepto para aquellos con endocrinopatías que pueden tratarse con reemplazo hormonal.

    Gastrointestinal

    • Los efectos adversos relacionados con el sistema inmunológico más comunes que afectan al sistema digestivo incluyen colitis y diarrea, aunque también puede ocurrir hepatitis.
    • Los pacientes que toman terapia combinada anti-CTLA-4/anti-PD-1 tienen un riesgo mayor que aquellos que toman monoterapia.
    • La diarrea generalmente se presenta con varias deposiciones blandas al día, con o sin dolor, generalmente después de 3 infusiones/sesiones de terapia. La presentación puede variar de diarrea leve y autolimitada a colitis grave con perforación intestinal y muerte. Los pacientes pueden deteriorarse rápidamente.

    Tratamiento

    • Para aquellos con peritonitis, perforación o megacolon tóxico, se necesitan antibióticos de amplio espectro y consulta quirúrgica. Si los pacientes están deshidratados debido a las pérdidas gastrointestinales, se debe proporcionar reanimación con líquidos intravenosos.
    • Para los efectos adversos relacionados con el sistema inmunológico de grado 1, los pacientes pueden ser observados y recibir terapia sintomática, con seguimiento de oncología.
    • Para los pacientes con efectos adversos relacionados con el sistema inmunológico de grado 2, se administran corticosteroides. No se recomiendan los medicamentos antidiarreicos. Los pacientes pueden ser dados de alta con seguimiento.
    • Para los pacientes con efectos adversos relacionados con el sistema inmunológico de grado 3-4, se administran corticosteroides y antibióticos que cubran los microbios del tracto digestivo. Se recomienda la admisión con consulta de oncología y digestivo. Puede ser necesario infliximab en aquellos que no responden a otras terapias, pero no debe utilizarse en aquellos con perforación o shock séptico.

    Dermatológico

    • Los efectos secundarios dermatológicos son comunes, generalmente se observan 2-3 semanas después del inicio del tratamiento. La presentación más común incluye erupciones cutáneas pruriginosas leves.
    • La enfermedad de Graves y la tiroiditis son las causas más comunes de hipertiroidismo.
    • La diabetes insulino dependiente puede presentarse con poliuria, polidipsia, pérdida de peso, náuseas y vómitos. Los pacientes pueden presentarse en cetoacidosis diabética.
    • La insuficiencia suprarrenal puede presentarse en diversos grados de síntomas, desde fatiga hasta crisis suprarrenal y shock distributivo.
    • La hipofisitis puede presentarse con cambios visuales, hipogonadismo, hipotiroidismo, diabetes insípida, insuficiencia suprarrenal y artralgias. El dolor de cabeza es uno de los síntomas más comunes, que se presenta en el 85% de los pacientes.

    Pruebas diagnósticas

    • La evaluación de laboratorio depende de los signos y síntomas, pero como los pacientes presentan una gama de síntomas, se recomienda una amplia red de pruebas.
    • Para las anomalías tiroideas, obtener CBC, electrolitos, pruebas de función hepática y renal, hormona estimulante del tiroides (TSH), T4 libre y ECG. Para la insuficiencia suprarrenal, obtener CBC, electrolitos, pruebas de función hepática y renal, TSH, T4 libre, hormona adrenocorticotrópica, cortisol, gasometría arterial venosa y ECG. Para la hipofisitis, obtener CBC, electrolitos, pruebas de función hepática y renal, TSH, T4 libre, hormona adrenocorticotrópica, hormona luteinizante, hormona foliculoestimulante y testosterona o estrógeno.
    • La imagenología depende de la condición específica. Se recomienda un umbral bajo para obtener imágenes para evaluar la causa desencadenante y la gravedad de la enfermedad. Se recomienda una TC del abdomen/pelvis con contraste intravenoso en pacientes con preocupación por insuficiencia suprarrenal. Se recomienda neuroimagenología para incluir TC de cabeza y resonancia magnética (RM) para la hipofisitis. El diagnóstico se basa en 2 deficiencias hormonales con dolor de cabeza o al menos 1 deficiencia hormonal y una anomalía en la RM.

    Tratamiento

    • El manejo depende de la condición específica (por ejemplo, insuficiencia suprarrenal, cetoacidosis diabética, hipofisitis). Los pacientes con efectos adversos relacionados con el sistema inmunológico de grado 1 deben realizar un seguimiento con oncología, con derivación al endocrinólogo. No es necesario ningún tratamiento.
    • Los pacientes con efectos adversos relacionados con el sistema inmunológico de grado 2-3 deben recibir consulta de endocrinología y admisión al hospital. Para el hipotiroidismo, proporcionar levotiroxina. Para el hipertiroidismo, proporcionar un betabloqueante.

    Inhibidores del punto de control inmunitario

    • Los inhibidores del punto de control inmunitario son una terapia novedosa que se utiliza principalmente para el tratamiento de la malignidad.
    • Estos fármacos pueden provocar una respuesta inflamatoria excesiva y efectos adversos relacionados con el sistema inmunitario, que pueden afectar a casi todos los sistemas orgánicos.
    • Los pacientes que reciben estas terapias experimentan diferentes complicaciones que los que reciben otras terapias como la quimioterapia o la radioterapia.
    • Los efectos adversos relacionados con el sistema inmunitario más comunes que afectan a los sistemas gastrointestinal (GI), dermatológico, pulmonar y endocrino incluyen la diarrea, la colitis, la dermatitis, la neumonitis y la hipofisitis (por ejemplo, inflamación de la glándula pituitaria).
    • Muchos efectos adversos relacionados con el sistema inmunitario se producen en los primeros 6 meses de inicio de la terapia, pero pueden ocurrir en cualquier momento, incluso después de la interrupción de la terapia.
    • Es difícil diferenciar un efecto adverso relacionado con el sistema inmunitario debido a la terapia con inhibidores del punto de control inmunitario de otra complicación oncológica.
    • Por lo tanto, a menudo es necesario un enfoque amplio para la evaluación y la gestión en el departamento de urgencias para abordar las complicaciones que requieren atención inmediata (p. ej., antibióticos para la sepsis).
    • El tratamiento depende del sistema orgánico afectado y de la gravedad del efecto adverso relacionado con el sistema inmunitario.

    Consideraciones diagnósticas y terapéuticas basadas en sistemas

    General

    • El tratamiento depende de la complicación específica y del grado del efecto adverso relacionado con el sistema inmunitario.
    • Se debe consultar a oncología para todos los pacientes, independientemente de la gravedad del efecto adverso relacionado con el sistema inmunitario.
    • Para la mayoría de los efectos adversos relacionados con el sistema inmunitario de grado 1, el inhibidor del punto de control inmunitario debe continuarse con un seguimiento estrecho por parte de oncología, excepto en el caso de varias toxicidades orgánicas específicas en las que se debe considerar la interrupción (p. ej., adrenal, renal, neurológica, anemia hemolítica microangiopática, hemofilia, cardíaca).
    • Para los efectos adversos relacionados con el sistema inmunitario de grado 2, el inhibidor del punto de control inmunitario debe suspenderse y puede reanudarse cuando los síntomas y los estudios vuelvan al grado 1.
    • Se pueden considerar los corticosteroides (p. ej., prednisona).
    • Para los efectos adversos relacionados con el sistema inmunitario de grado 3, el inhibidor del punto de control inmunitario debe suspenderse y deben administrarse corticosteroides de alta dosis (p. ej., metilprednisolona, prednisona).
    • Si los síntomas no mejoran en un plazo de 48-72 horas, debe considerarse el infliximab.
    • La terapia con inhibidores del punto de control inmunitario puede reiniciarse si los síntomas y los hallazgos de laboratorio vuelven al grado 1, pero se recomienda precaución.
    • Para los efectos adversos relacionados con el sistema inmunitario de grado 4, los pacientes requieren corticosteroides de alta dosis y la interrupción permanente del inhibidor del punto de control inmunitario, excepto para aquellos con endocrinopatías que pueden tratarse con reemplazo hormonal.
    • Puede ser necesaria la derivación a un centro de atención ambulatoria en función del sistema orgánico involucrado en los pacientes que son aptos para el alta.
    • Los pacientes con efectos adversos relacionados con el sistema inmunitario de grado 3 y 4 deben ser ingresados.

    Gastrointestinal

    • Los efectos adversos relacionados con el sistema inmunitario más comunes que afectan al sistema GI incluyen la colitis y la diarrea, aunque también puede producirse hepatitis.
    • Los pacientes que toman terapia combinada anti-CTLA-4/anti-PD-1 tienen un riesgo mayor que los que toman monoterapia.
    • La diarrea suele presentarse con múltiples deposiciones blandas al día, con o sin dolor, generalmente después de 3 infusiones/sesiones de terapia.
    • La presentación puede ir desde la diarrea leve y autolimitada hasta la colitis grave con perforación intestinal y muerte.
    • Los pacientes pueden deteriorarse rápidamente.
    • Se debe sospechar colitis en pacientes con diarrea más dolor abdominal/calambres, sangre o moco en las heces y fiebre.
    • Las náuseas y los vómitos pueden aparecer en aquellos con afectación del tracto digestivo superior.
    • El inicio de los síntomas varía significativamente, pero la mayoría de los pacientes se presentan en un plazo de 50 días para las toxicidades de grado 3 y superiores, pero las toxicidades de grado 1 y 2 se presentan antes.
    • La colitis grave se presenta con fiebre y peritonitis y puede provocar perforación.
    • Otras enfermedades que pueden presentarse de forma similar incluyen diarrea infecciosa, pancreatitis, perforación, enfermedad inflamatoria intestinal, apendicitis, obstrucción, isquemia mesentérica y diverticulitis.
    • Se ha notificado pancreatitis aguda, aunque rara.
    • La hepatitis suele ser asintomática y solo se detecta mediante pruebas de función hepática de 6 a 14 semanas después de iniciar la terapia.
    • Una minoría tendrá fiebre, y la insuficiencia hepática fulminante es rara.

    Pruebas diagnósticas

    • La evaluación de laboratorio debe incluir hemograma completo (hemograma), electrolitos, pruebas de función hepática y renal, nivel de acetaminofeno, lipasa y análisis de heces (bacterias, virus, Clostridioides difficile [antes llamado Clostridium difficile]).
    • La hepatitis revelará elevaciones en la transaminasa aspartato/alanina aminotransferasa (AST/ALT) y la bilirrubina.
    • Se recomienda una TC del abdomen/pelvis con contraste intravenoso para evaluar la gravedad de la colitis.
    • Se presentan dos formas de colitis según las imágenes de TC: (1) colitis difusa con congestión de los vasos mesentéricos (más común) y (2) colitis segmentaria con engrosamiento moderado de la pared y estrías de grasa pericolónica en el contexto de diverticulosis preexistente.
    • Puede ser necesaria una colonoscopia para orientar el tratamiento en aquellos con enfermedad grave.
    • Si hay hepatitis presente, obtener una ecografía del hígado, la vesícula biliar y las vías biliares con Doppler.

    Pulmonar

    • La neumonitis es el efecto adverso relacionado con el sistema inmunitario más común en los pulmones.
    • La presentación y la gravedad varían ampliamente, desde síntomas mínimos hasta insuficiencia respiratoria.
    • La mayoría de los pacientes con neumonitis experimentarán falta de aliento, generalmente comenzando con el esfuerzo, que se produce en más de la mitad de los pacientes.
    • La tos está presente en el 35% de los pacientes.
    • También pueden estar presentes dolor en el pecho y crepitaciones inspiratorias.
    • La tos suele ser seca y la fiebre suele estar ausente, aunque la neumonitis grave puede presentarse con fiebre.
    • La tos productiva y la fiebre sugieren otro diagnóstico, incluida la neumonía.
    • El diagnóstico diferencial incluye infección (p. ej., neumonía, infección oportunista), insuficiencia cardíaca, miocarditis, empeoramiento del cáncer primario o metástasis, enfermedad pulmonar subyacente (p. ej., obstructiva o intersticial), hemorragia alveolar difusa, neumonitis debida a otras terapias y embolia pulmonar.

    Pruebas diagnósticas

    • ECG con evaluación de laboratorio, incluyendo hemograma completo (hemograma), electrolitos, pruebas de función hepática y renal

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    Este cuestionario explora los efectos adversos relacionados con el uso de inhibidores del punto de control inmunitario en el tratamiento del cáncer. Se discutirán medicamentos específicos como ipilimumab, nivolumab, y más, así como sus implicaciones en la salud del sistema inmunológico. A medida que la inmunoterapia se utiliza más ampliamente, es crucial conocer los riesgos asociados.

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