douleurs abdo très difficile

Etiologies et Conduite à Tenir Devant des Douleurs Abdominales

• Les douleurs abdominales aiguës se définissent comme celles durant moins d'une semaine entre le début des symptômes et la première consultation.

Prise en charge des douleurs abdominales aiguës

• L'interrogatoire et l'examen clinique initiaux évaluent l'urgence de la situation.
• L'étape clinique est essentielle pour déterminer le siège, les irradiations, le mode d'installation et les facteurs modulant ou déclenchant la douleur (alcool, médicaments, etc.)
• L'examen clinique inclut l'évaluation des signes généraux et les touchers pelviens.
• Le bilan biologique doit inclure la CRP, les hémocultures, la lipasémie et le dosage des β-HCG.
• Un ECG est requis en cas de suspicion d'IDM ou de péricardite.
• L'échographie abdominale ou l'échoscopie peuvent révéler les épanchements, la souffrance intestinale et la grossesse.
• Elles permettent également le diagnostic des pathologies biliaires, obstruction urinaire, anévrisme aortique, et pathologies kystiques.
• Un scanner abdominal avec injection de produit de contraste (créatinine++) est requis en cas de douleur abdominale aiguë inexpliquée

Etiologies des douleurs abdominales selon la zone

• Douleurs dans la région épigastrique : ulcère gastrique ou duodénal, pathologie biliaire, pancréatite aiguë, IDM, péricardite, dissection aortique, anévrysme aortique.
• Douleurs dans l'hypochondre droit : pathologie biliaire, pathologie hépatique (foie cardiaque, thrombose porte), péri-hépatite à Chlamydia, pathologie pleuropulmonaire, abcès sous-phrénique , appendicite sous-hépatique, ulcère perforé.
• Douleurs dans l'hypochondre gauche : pathologie de la queue du pancréas (pancréatite caudale, pseudo-kyste), ulcère gastrique, pathologie pleuropulmonaire, infarctus splénique, hématome splénique, abcès splénique.
• Douleurs dans la région ombilicale : pancréatite, appendicite méso-coeliaque, TFI (Troubles Fonctionnels Intestinaux), infarctus mésentérique, rupture d'anévrysme.
• Douleurs dans le flanc droit : pathologie rénale, hématome du psoas.
• Douleurs dans le flanc gauche : pathologie rénale, hématome du psoas, tumeur du côlon gauche.
• Douleurs dans la fosse iliaque droite : pathologie gynécologique (GEU, salpingite, kyste ovarien), appendicite, diverticule de Meckel, colique néphrétique, tumeur caecale, MICI (iléite de la maladie de Crohn), hernie inguinale.
• Douleurs dans la fosse iliaque gauche : TFI, sigmoïdite, colite (inflammatoire, ischémique, infectieuse), pathologie gynécologique (GEU, salpingite, kyste ovarien), pathologie rénale, hernie inguinale.
• Douleurs dans la région hypogastrique : appendicite pelvienne, pathologie gynécologique (GEU, salpingite, endométrite, torsion d'annexe ou fibrome), pathologie urologique (cystite, rétention aiguë d'urine, prostatite).

Etiologies de douleurs abdominales diffuses

• Rupture d’anévrysme de l’aorte abdominale
• Hémopéritoine
• Péritonite aiguë
• Occlusion
• Iléus paralytique
• Œdème angioneurotique, vascularites
• Hypercalcémie, hypokaliémie
• Insuffisance surrénale aiguë, acidocétose diabétique, porphyrie aiguë intermittente
• Drépanocytose, Hémoglobinurie paroxystique nocturne
• Gastroentérite, TFI

Douleurs aiguës fébriles liées à une pathologie systémique à manifestation rhumatologique

• La maladie périodique ou fièvre méditerranéenne se manifeste par des douleurs aiguës récurrentes, de la fièvre, typiquement chez un sujet jeune originaire du bassin méditerranéen.
• Les symptômes incluent arthralgies et syndrome inflammatoire avec un risque d'amylose, causée par une mutation du gène de la marenostrine, sensible à la colchicine.
• Le TRAPS : douleurs aiguës récurrentes fébriles, sujet jeune, originaire d’Europe du Nord, arthralgies, myalgies, syndrome pseudo-appendiculaire, risque d’amyolose, mutation du gène TNFRSF1A, colchicine inefficace sur l’amylose.
• Le syndrome hyper Ig D se caractérise par des douleurs aiguës récurrentes fébriles et arthralgies, nécessitant un dosage des Ig D.
• Le syndrome de Muckle-Wells se manifeste chez les sujets jeunes par une urticaire au froid, arthralgies, douleurs abdominales inconstantes due à une mutation du gène CIAS1, et est sensible à la colchicine.

Douleurs abdominales chroniques

• Elles sont caractérisées par leur durée d’évolution et l’absence de réponses aux traitements habituels (anti-spasmodiques, antalgiques de niveau 1).
• Le gastroentérologue doit déterminer si la douleur est d'origine digestive et si elle a également une autre composante viscérale ou pariétale.

Prise en charge des douleurs abdominales chroniques

• L'interrogatoire doit rechercher en faveur d’une origine organique et les signes cliniques d'alarmes, comme les rectorragies ou les troubles du transit.
• L'examen clinique doit rechercher d'une anomalie organique (hépatomégalie, adénopathies, cicatrices abdominales).
• Le test de CARNETT consiste à demander au patient de contracter la paroi abdominale ou de fléchir la tête sur le tronc en appuyant un doigt sur la zone douloureuse.
• Une augmentation de la douleur signifie une douleur pariétale, tandis qu'une diminution ou absence de modification indique une douleur viscérale.
• La plupart des patients subissent un bilan endoscopique (endoscopie haute, coloscopie) et morphologique (échographie abdominale, scanner abdomino-pelvien).
• Ces examens pourront révéler une pathologie cancéreuse ou inflammatoire, ou des douleurs secondaires à une pathologie pancréatique.
• Après avoir éliminé une douleur abdominale organique, le diagnostic est le plus souvent celui d’un trouble fonctionnel intestinal (TFI) dont le plus fréquent est le syndrome de l’intestin irritable (SII).

Physiopathologie du SII

• Anomalies du microbiote
• Anomalies des acides biliaires
• Troubles moteurs (intestin grêle ++)
• Hypersensibilité viscérale
• Intolérance à certains nutriments
• Perméabilité intestinale accrue
• Inflammation

Douleurs d'origine radiculaire

• S'appuie sur Irritation des racines thoraciques
• Réveil des douleurs par les inflexions de la colonne vertébrale, Sensibilité anormale des tissus de la paroi, Correspondance de la douleur abdominale avec un point vertébral du même côté, Absence de troubles digestifs
• Dérangements intervertébraux mineurs
• Par irritation de la branche antérieure et/ou postérieure du nerf vertébral, Charnière dorso-lombaire ++, Recrudescence activité physique, Douleur à la palpation appuyée de la crête iliaque

Douleurs d'origine pariétale et musculaire

• Les atteintes des nerfs cutanés abdominaux peuvent être favorisées par une augmentation de pression intra-abdominale.
• Le signe de CARNETT (la flexion de la tête sur le tronc majore la douleur lors d’une pression avec un doigt sur la zone douloureuse; la douleur a tendance à diminuer en cas de douleur viscérale) est à rechercher
• Les hernies de Spiegel au bord externe du muscle grand droit sont facile à diagnostiquer si impulsive à la toux, valeur de l’échographie est ainsi importante
• Contracture du psoas: douleur majorée par la flexion de la cuisse sur l’abdomen

Douleurs en regard du grill costal inférieur

• Syndrome de CYRIAX qui se manifeste par une subluxation du cartilage des extrémités antérieures d’une des dernières côtes (côte claquante ou clicking rib).
• Elle est diagnostiquée par : Douleur basi-thoracique ou épigastrique déclenchée par certains mouvements ou postures, et manœuvre du crochetage (doigt positionné en dessous du rebord costal déclenche la douleur en tirant vers le haut, pincement du nerf)
• Le syndrome de TIETZE est une inflammation douloureuse des articulations chondrocostales supérieures ou sternoclaviculaires.
• La Xyphodalgie est une douleur sternale déclenchée par les mouvements reproduite par la pression sur l’appendice xyphoïde.

Douleurs abdominales liées à une maladie digestive

• Maladie cœliaque
• Gastro-entérite à éosinophiles
• Infection par Helicobacter pylori (HP)

Douleurs abdominales des porphyries et de l'intoxication au plomb

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• Intoxication au plomb: Symptômes proches de ceux de la porphyrie, Canalisation d’eau défectueuse ,Anémie, plombémie