Douleurs abdominales aiguës: Etiologies et Conduite niveau moyen

Etiologies et Conduite à tenir devant des Douleurs Abdominales

• Une douleur abdominale aiguë est définie par sa durée de moins d'une semaine entre le début des symptômes et la première consultation.
• La prise en charge initiale comprend un interrogatoire et un examen clinique afin d'évaluer l'urgence de la situation.
• L'étape clinique est essentielle, portant sur le siège, les irradiations, le mode d'installation et les facteurs modulants de la douleur, ainsi que les facteurs déclenchants comme l'alcool et les médicaments.
• L'examen clinique inclut les signes généraux et les touchers pelviens.
• Le bilan biologique doit inclure la CRP, les hémocultures, la lipasémie et le dosage des β-HCG.
• Un ECG est requis en cas de suspicion d'IDM ou de péricardite.
• L'échographie abdominale ou l'échoscopie sont utiles pour détecter des épanchements, une souffrance intestinale, la grossesse ou pour évaluer la pathologie biliaire, l'obstruction urinaire, l'anévrysme aortique et la pathologie kystique.
• Le scanner abdominal avec injection de produit de contraste (avec évaluation de la créatinine) est préféré pour les douleurs abdominales aiguës inexpliquées.

Douleurs Abdominales Aigues par Zone

• Ulcère gastrique ou duodénal, pathologie biliaire et pancréatite aiguë peuvent provoquer des douleurs dans l'abdomen supérieur.
• L'IDM et la péricardite sont des causes possibles de douleur abdominale haute.
• La dissection aortique et un anévrysme aortique sont des causes diagnostiques à éliminer.
• Une pathologie hépatique, telle qu'une hépatopathie cardiaque ou une thrombose porte peuvent causer des douleurs abdominales.
• Parmi les autres causes figurent la péri-hépatite à Chlamydia, la pathologie pleuropulmonaire et un abcès sous-phrénique
• L'appendicite sous-hépatique et un ulcère perforé sont des causes qui doivent également être diagnostiquées.
• Pathologie de la queue du pancréas (pancréatite caudale, pseudo-kyste) doit être envisagée.
• Une pathologie pleuropulmonaire, un infarctus ou un abcès splénique sont d'autres causes de douleurs.
• Une pancréatite, une appendicite méso-coeliaque, ou un infarctus mésentérique sont des causes à rechercher.
• Une rupture d'anévrysme est également une cause de douleur à diagnostiquer.
• Une pathologie rénale ou un hématome du psoas est une cause potentielle de douleur abdominale.
• Une tumeur du côlon gauche est une cause de douleur qui doit également être diagnostiquée.
• Une pathologie gynécologique (GEU, salpingite, kyste ovarien), une appendicite ou un diverticule de Meckel sont des causes potentielles.
• Une colique néphrétique, une tumeur caecale ou une MICI (iléite de la maladie de Crohn) doit être envisagée.
• Une hernie inguinale est une autre cause de douleur abdominale.

Douleurs Abdominales Diffuses

• Des douleurs abdominales diffuses peuvent être causées par une rupture d'anévrysme de l'aorte abdominale, un hémopéritoine, une péritonite aiguë.
• Occlusion, iléus paralytique, œdème angioneurotique, vascularite, hypercalcémie et l'hypokaliémie sont également des causes.
• Insuffisance surrénale aiguë, acidocétose diabétique, porphyrie aiguë intermittente doivent toutes être diagnostiquées.
• Drépanocytose, hémoglobinurie paroxystique nocturne ainsi qu'une gastro-entérite peuvent provoquer une douleur généralisée.

Douleurs Aigues Fébriles liées à une Pathologie Systémique Rhumatologique

• La maladie périodique ou fièvre méditerranéenne se manifeste par des douleurs aiguës récurrentes, de la fièvre, chez un sujet jeune originaire du bassin méditerranéen, avec arthralgies, syndrome inflammatoire et risque d'amylose, due à une mutation du gène de la marenostrine. la colchicine est efficace sur l'amylose.
• Le TRAPS (Tumornecrosis factor-Receptor Associated Periodic Syndrome) cause des douleurs aiguës récurrentes fébriles chez un sujet jeune originaire d'Europe du Nord, avec arthralgies, myalgies, syndrome pseudo-appendiculaire, risque d'amylose et mutation du gène TNFRSF1A; la colchicine est inefficace sur l'amylose.
• Le syndrome hyper Ig D se traduit par des douleurs aiguës récurrentes fébriles, arthralgies, nécessitant le dosage des Ig D.
• Le syndrome de Muckle-Wells affecte les sujets jeunes et se manifeste par urticaire au froid, arthralgies, douleurs abdominales inconstantes et mutation du gène CIAS1; la colchicine est efficace sur l'amylose.

Douleurs Abdominales Chroniques

• Les douleurs abdominales chroniques sont définies par leur durée d'évolution et l'absence de réponse aux traitements habituels (antispasmodiques, antalgiques de niveau 1).
• Le gastroentérologue évalue si la douleur est d'origine digestive et si elle a une autre composante viscérale ou pariétale.
• L'interrogatoire recherche des éléments en faveur d'une origine organique et des signes cliniques d'alarme (rectorragies, troubles du transit).
• L'examen clinique doit rechercher une anomalie organique (hépatomégalie, adénopathies, cicatrices abdominales).
• Le test de Carnett consiste à demander au patient de contracter la paroi abdominale en appuyant son doigt sur la zone douloureuse; si la douleur augmente, elle est pariétale, si elle diminue ou est absente, elle est viscérale.
• La majorité des patients auront un bilan endoscopique (endoscopie haute, coloscopie) et morphologique (échographie abdominale, scanner abdomino-pelvien) pour détecter une pathologie cancéreuse ou inflammatoire ou des douleurs secondaires à une pathologie pancréatique.

Troubles Fonctionnels Intestinaux (TFI)

• Après avoir éliminé une douleur abdominale organique, le diagnostic est le plus souvent celui d'un TFI.
• Le syndrome de l'intestin irritable (SII) est le TFI le plus fréquent.
• Des anomalies du microbiote, perturbations du dialogue intestin-cerveau, anomalies des acides biliaires peuvent être des causes physiopathologies du SII.
• Troubles moteurs intestin grêle, hypersensibilité viscérale et inflammation pourraient également être des causes.
• Intolérance à certains nutriments et augmentation de la perméabilité intestinale sont d'autres causes potentielles.

Douleurs d'Origine Radiculaire

• L'irritation des racines thoraciques peut réveiller les douleurs par les inflexions de la colonne vertébrale.
• Sensibilité anormale des tissus de la paroi et correspondance de la douleur abdominale avec un point vertébral du même côté.
• Il n'y a pas d'absence de troubles digestifs.
• Les dérangements intervertébraux mineurs causent l'irritation de la branche antérieure et/ou postérieure du nerf vertébral.
• Localisation de la charnière dorso-lombaire.
• Recrudescence de l'activité physique.
• Douleur à la palpation appuyée de la crête iliaque (point de crête).

Douleurs d'Origine Pariétale et Musculaire

• Atteinte des nerfs cutanés abdominaux, favorisée par une augmentation de pression intra-abdominale.
• Un signe de Carnett positif indique qu'une la flexion de la tête sur le tronc empire la douleur.
• Recherche d'hernies de Spiegel au bord externe du muscle grand droit, faciles à diagnostiquer si impulsives à la toux et difficiles en cas de surpoids (valeur de l'échographie).
• La contracture du psoas augmente douleur dans la cuisse lors de la flexion.

Douleurs liées au Grill Costal Inférieur

• Le syndrome de Cyriax implique une subluxation du cartilage des extrémités antérieures des dernières côtes (côte claquante).
• La douleur basi-thoracique ou épigastrique sont déclenchées par certains mouvements ou postures.
• Il y a un point douloureux exquis du rebord costal.
• La manœuvre du crochetage, avec un doigt positionné en dessous du rebord costal, déclenche la douleur en tirant vers le haut (pincement du nerf).
• Le syndrome de Tietze est une inflammation douloureuse des articulations chondrocostales supérieures ou sternoclaviculaires.
• Xyphodalgie: Douleur sternale déclenchée par les mouvements reproduite par la pression sur l'appendice xyphoïde.

Douleurs Abdominales Liées à une Maladie Digestive

• Maladie cœliaque.
• Gastro-entérite à éosinophiles.
• Infection par Hélicobacter pylori (HP).

Douleurs Abdominales des Porphyries et de L'Intoxication au Plomb

• Porphyrie aiguë intermittente, coproporphyrie héréditaire, porphyrie variegata: Les douleurs abdominales sont diffuses et se manifestent de façon aiguë mais sur un mode récurrent chez les femmes jeunes, associées à des douleurs lombaires, nausées, vomissements, constipation, avec des urines se colorant en rouge après une exposition prolongée à la lumière; nécessite le dosage des porphyrines urinaires.
• L'intoxication au plomb se manifeste par des symptômes proches de ceux de la porphyrie, avec canalisation d'eau défectueuse, anémie et plombémie.