Documentación Clínica y Negligencia Profesional

UT2. DOCUMENTACIÓN EN EL LABORATORIO

• RA2: Identifica la documentación del laboratorio, relacionándola con los procesos de trabajo en la fase preanalítica y con el control de existencias.

Criterios de evaluación

• a) Identificación de datos del paciente en la documentación sanitaria. (Prueba escrita 80%, Actividades aula 20%, 11% del RA)
• b) Selección de métodos de identificación, codificación, y etiquetado de las muestras. (Prueba escrita 80%, Actividades aula 20%, 11% del RA)
• c) Interpretación de documentos de solicitud de análisis o estudios según el tipo de muestra. (Prueba escrita 80%, Actividades aula 20%, 11% del RA)
• d) Información al paciente sobre la recogida de muestras. (Prueba escrita 80%, Actividades aula 20%, 11% del RA)
• e) Identificación de normativa bioética y de protección de datos. (Prueba escrita 80%, Actividades aula 20%, 11% del RA)
• f) Métodos de archivo de la documentación sanitaria. (Prueba escrita 80%, Actividades aula 20%, 11% del RA)
• g) Uso de aplicaciones informáticas del laboratorio o la unidad. (Prueba escrita 80%, Actividades aula 20%, 11% del RA)
• h) Control del almacén de suministros, descripción y aplicación de las operaciones administrativas del control de existencias. (Prueba escrita 80%, Actividades aula 20%, 12% del RA)
• i) Definición del proceso de trazabilidad de la documentación. (Prueba escrita 80%, Actividades aula 20%, 11% del RA)

Contenidos

• Documentación general.
• Documentos del proceso analítico (preanalítica, analítica, postanalítica).
• Documentos de gestión.
• Sistema informático del laboratorio.

1. LA DOCUMENTACIÓN

• 1.1. Reproducibilidad y trazabilidad: Implica que un mismo procedimiento se realice siempre de la misma forma, para asegurar la reproducibilidad, la utilizacion de procedimientos normalizados de trabajo (PNT) con descripciones detalladas es necesaria. TODO el personal debe conocer y aplicar los PNT requeridos para su trabajo.
• 1.2. Documentación clínica y datos personales: Muchos documentos están sometidos a requisitos legales, destacando la documentación clínica y los documentos que contienen datos personales.

1.1. REPRODUCIBILIDAD Y TRAZABILIDAD

• Reproducibilidad: implica que un mismo procedimiento debe hacerse siempre de la misma forma, aunque se haga en distintos momentos o por distintas personas.
• Asegurar la reproducibilidad es necesario trabajar siempre utilizando Procedimientos Normalizados de Trabajo (PNT).
• Todo el personal debe conocer y aplicar los PNT para su trabajo.

1.2. REPRODUCIBILIDAD Y TRAZABILIDAD

• Trazabilidad: procedimientos que permiten reconstruir todos los pasos que han conducido hasta un resultado.
• Garantiza la asociación de cada resultado a una persona de forma inequívoca, el conocimiento de todos los procesos aplicados, y la detección de errores con su origen.

1.2. REPRODUCIBILIDAD Y TRAZABILIDAD

• ¿Cómo se asegura la trazabilidad? -> Documentos de registro.
• Ejemplo: registrar el reactivo en el autoanalizador.
• La mayoría está informatizado.

1.2. LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y LOS DATOS PERSONALES

• Muchos documentos en los laboratorios están sometidos a requisitos legales.
• La documentación clínica.
• Documentos que contienen datos personales.

LA DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

• Todos los documentos que registran (en cualquier soporte):
• Información sobre el estado de salud de un paciente.
• Información sobre la forma de cuidar, mejorar o recuperar la salud.
• La Ley 41/2002 regula el tratamiento y custodia de la documentación clínica.

LA HISTORIA CLÍNICA

• Conjunto de documentos sobre la situación y evolución clínica de un paciente.
• Actualmente es electrónica, dando acceso a cualquier profesional que la atienda.
• Seguridad y restricción de acceso al sistema.

FUNCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA

• Asistencial: Garantiza una buena calidad asistencial, permitiendo un buen diagnóstico y tratamiento. Garantiza la continuidad asistencial.
• Docente: Facilita el aprendizaje y mejora la asistencia a los pacientes en casos similares.

CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA

• Ley 41/2002 establece el contenido mínimo.

  • Hoja clínico-estadística: Al principio de cada episodio asistencial. Contiene el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD). Información sobre el centro sanitario y el paciente, diagnóstico (principal y secundarios), procedimientos diagnósticos y terapéuticos aplicados, datos de alta.

  • Autorización de ingreso: Documento para el ingreso al paciente. Datos del paciente e información relevante.

  • Informe de urgencias: En caso de acudir al servicio de urgencias, incluyendo datos identificativos, exploración física, pruebas complementarias, diagnóstico, evolución y tratamiento.

  • Documento de anamnesis y exploración física: Motivo de consulta, signos y síntomas, antecedentes, exploración ordenada por aparatos y sistemas, orientación diagnóstica.

  • Documento de evolución o curso clínico: Cambios en la situación clínica del paciente.

  • Documento de órdenes médicas: Medicamentos, dosis, frecuencia, vía de administración, y pruebas complementarias.

  • Documento de interconsulta: Valoración de un especialista diferente.

  • Informes de exploraciones complementarias: Resultados de las pruebas diagnósticas.

  • Consentimiento informado: Firma del paciente antes de procedimientos invasivos; consecuencias y riesgos del procedimiento.

  • Informe de anestesia: Datos pre, durante y post anestesia (pruebas, tipo y dosis, seguimiento de la reanimación).

  • Informe de quirófano o registro de parto: Técnica quirúrgica, tipo de anestesia, incidencias.

  • Informe de anatomía patológica: Resultados de las muestras analizadas.

  • Evolución y planificación de los cuidados de enfermería: Diagnóstico de enfermería, plan de cuidados e incidencias.

  • Aplicación terapéutica de enfermería: Condiciones de administración de la medicación.

  • Gráfico de constantes vitales: Frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura, tensión arterial, balance hídrico.

  • Informe clínico de alta: Información sobre el proceso durante el ingreso, destino del paciente al alta, recomendaciones al alta.

CUSTODIA Y ARCHIVO DE LA HISTORIA CLÍNICA

• Ley 41/2002 obliga a los centros sanitarios a conservar la documentación clínica, con un correcto mantenimiento y seguridad, y la cooperación del personal sanitario en la creación y mantenimiento de la documentación clínica ordenada y secuencial.

Plazo de conservación

• Al menos 5 años desde el alta del último proceso asistencial.

EXCEPCIONES

• Por causas judiciales.
• Por causas epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de salud. Los casos que sea posible evitar la identificación de las personas afectadas.

LOS SERVICIOS DE ADMISIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA (SADC)

• Gestión de la documentación clínica: organizar, custodiar, clasificar, integrar información clínica, y desarrollar sistemas de recuperación de la información.
• Gestión de pacientes: coordinación, derivaciones, consultas externas, demanda de ingreso o cirugía.

DOCUMENTOS QUE CONTIENEN DATOS PERSONALES

• El derecho fundamental de las personas a la protección de sus datos personales está regulado en el Reglamento (UE) 2016/679.
• Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales.
• Ejemplo: Datos personales, nombre, datos de localización, etc.

TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES EN MUESTRAS BIOLÓGICAS

• Los datos personales asociados a muestras biológicas se obtienen con dos objetivos:
  • Diagnóstico o seguimiento de una enfermedad (asociar muestra con persona).
  • Investigación (no se facilitan datos personales; anonimización y seudonimización).

2. LOS DOCUMENTOS DEL PROCESO ANALÍTICO

• 2.1. Documentos de la fase preanalítica: Solicitud de análisis, instrucciones para el paciente, documentos de toma y identificación de la muestra.
• 2.2. Documentos de la fase analítica: Procedimientos normalizados de trabajo (PNT) de cada análisis, fichas de seguridad de productos químicos, manuales de equipos, PNTs mantenimiento y limpieza de materiales y equipos.
• 2.3. Documentos de la fase postanalítica: Validación facultativa, realización del informe, el archivo.

Documentos de la fase preanalítica

• Solicitud de análisis
• Instrucciones para el paciente
• Documentos para la toma e identificación de la muestra
• Registro de las muestras

Solicitud de análisis

• Cumplimentada por personal médico.
• Contener toda la información necesaria.
• Identificación clara y precisa.
• Formato acordado con el laboratorio.

Instrucciones para el paciente

• Preparación para el toma de muestras:
• Horarios de ayuno
• Volumen de agua
• Medicamentos prohibidos
• Toma en el laboratorio o en otras instalaciones.

Documentos de Toma e Identificación de Muestra.

• Información necesaria (tipo, análisis)
• Documentos PNT
• Preguntas al paciente
• Forma de identificación de la muestra.
• Tipo de envase
• Pretratamiento de la muestra una vez obtenida
• Conservación y traslado adecuado.
• Tiempo máximo desde la toma de muestras hasta su análisis.

Identificación de Muestra

• Etiqueta adhesiva con información detallada (nombre, número, fecha, hora de recolección)
• Codificación para prevenir errores.
• Se mantiene durante el proceso analítico.
• Colocada en el lugar indicado del envase.
• Agilizar manejo y lectura informatizada.

El Registro de las Muestras

• Verificación de las muestras al llegar al laboratorio.
• Protocolos para rechazar muestras
• Envasado roto
• No correctamente identificadas

Documentos de la fase analítica

• PNT del análisis
• Fichas de seguridad química
• Manual de instrucciones de equipos
• PNT de mantenimiento y limpieza
• Documentos de registro de las actividades
• Etiquetado de alícuotas si se fracciona la muestra.

Validación Técnica

• El resultado se valida mediante documentos.
• El método utilizado está validado.
• Los equipos funcionan correctamente y se ha realizado la calibración.
• No hubo incidencias y las muestras dan los resultados previstos.

Documentos de la fase postanalítica

• Validación facultativa (revisión de resultados, congruencia, tipo de paciente, proceso patológico, tratamiento y historial clínico).
• Realización del informe (identificación del laboratorio y el responsable; procedimientos; valores de parámetros; intervalos de referencia, si el dato es patológico; otro laboratorio de referencia).
• Archivo (Toda la documentación generada, archivo automático, alícuota para un posterior contraanálisis.)
• Tiempo establecido de archivo y posterior desecho adecuado.

3. DOCUMENTOS DE GESTIÓN

• 3.1. Documentos administrativos: Agenda de citas, autorizaciones para recogida de informes, consentimiento informado, autorizaciones de mutuas de salud.
• 3.2. Documentos de gestión del almacén: Realización del pedido, recepción del pedido, devoluciones, facturación, notas de abono y cargo, pago, control de stock, etc.

4. EL SISTEMA INFORMÁTICO DEL LABORATORIO (SIL)

• Ayuda a gestionar el volumen de información.
• Características: Facilitar la trazabilidad (registros de todas las acciones, quién realizó, cuándo, etc.), ser adaptable a avances tecnológicos, asegurar la seguridad y confidencialidad, organizar la información (datos del paciente, petición, tipo de muestra, prueba realizada, resultado).
• Integración con otros sistemas: laboratorio de urgencias, sistema informático general del hospital, departamento de farmacia y otros centros médicos asociados, etc.
• Ventajas: Reducción de errores, facilidad de búsqueda, mantenimiento de la confidencialidad, elaboración y personalización de informes, gestión de la documentación y del almacén.

Este cuestionario explora los aspectos clave de la documentación clínica relacionada con las reclamaciones y juicios por negligencia profesional. Incluye preguntas sobre los documentos necesarios, la información que deben contener y los objetivos de una historia clínica completa. Prepárate para evaluar tus conocimientos sobre la regulación y manejo de datos personales en el ámbito de la salud.