Diarrea Crónica: Estudio y Evaluación

Diarrea Crónica

• Se define como la expulsión de heces no formadas o anormalmente líquidas con mayor frecuencia.
• Se considera diarrea crónica si la duración de los síntomas es de más de 4 semanas.
• A diferencia de la diarrea aguda, la mayoría de las causas de la diarrea crónica no son infecciosas.
• El incremento cuantitativo del agua o el peso de las heces es superior a 200-225 ml/gr en 24 horas.

Estudio del Paciente

• Es importante evaluar el comienzo, duración, evolución y factores que empeoran la diarrea, especialmente los alimentarios.
• Se deben averiguar los factores de riesgo como viajes, fármacos y contacto con otras personas con diarrea.
• Durante el examen físico completo, buscar incontinencia fecal, pérdida de peso, fiebre, dolor y manifestaciones extraintestinales.
• Investigaciones iniciales de laboratorio valoran el estado nutricional, líquidos y electrolitos.
• Evaluar signos de inflamación como leucocitosis, aumento de VES y aumento de proteína C reactiva.
• Se busca anemia, eosinofilia y alteraciones en el hepatograma.
• Es clave buscar alteraciones hidroelectrolíticas, especialmente disminución de potasio, evaluando el volumen, OSM y PH de las heces.
• Se requiere búsqueda de laxantes y detección hormonal.
• La osmolaridad en heces se calcula como 2X (Na+ en heces + K en heces), siendo menor o igual a la osmolaridad sérica.
• La osmolaridad normal es de 300 mosmol/kg H2O.

Signos de Alarma en Diarrea Crónica

• Inicio del cuadro de menos de tres meses.
• Diarrea o dolor que interrumpe el sueño.
• Presencia de anemia.
• Sangrado digestivo visible u oculto.
• Pérdida de peso.
• Fiebre.
• Heces con sangre, grasosas o de gran volumen.
• Hallazgos positivos en el examen físico.

Examen Físico en Diarrea Crónica: Puntos Clave

• Identificar manifestaciones que sugieren malabsorción o EII, como anemia, dermatitis herpetiforme, edema o hipocratismo digital.
• Detectar signos de neuropatía autonómica o enfermedad conjuntiva primaria revisando pupilas, postura ortostática, piel, manos y articulaciones.
• Palpar el abdomen para detectar masas o dolor.
• Buscar manifestaciones de enfermedad generalizada como dermatitis herpetiforme, eritema nudoso, hiperemia (carcinoide) o úlceras en boca (EII o enf. celíaca).

Clasificación de la Diarrea Crónica

• Secretoras: Secundarias a la secreción de líquidos en el intestino delgado, colon o ambos.
• Osmóticas: Secundarias a la menor absorción de uno o más nutrientes en la dieta.
• Malabsortivas: Heces claras, pastosas o acuosas, adherentes y con olor rancio.

Características de la Diarrea Secretora

• Suelen ser voluminosas y acuosas.
• Indoloras en general.
• Persisten a pesar del ayuno.
• No hay diferencia osmótica fecal significativa (<25).

Características de la Diarrea Osmótica

• Diferencia osmótica > 50.
• Desaparecen con el ayuno o al interrumpir la ingesta del producto nocivo.

Características de la Diarrea Malabsortiva

• El diagnóstico cuantitativo se realiza si existe Esteatorrea con excreción fecal de grasa > 7 gr./día.
• Enfermedades del intestino delgado con promedio de 15-25 gr.
• Insuficiencia exocrina del páncreas excede los 32 gr.

Diarrea por Trastornos de la Motilidad

• Las heces tienen características de tipo secretora y posible esteatorrea leve por mala digestión secundaria.
• Incluyen síndrome de Munchausen (simulación) y bulimia.
• Puede presentarse autoadministración secreta de laxantes.
• Es más frecuente en mujeres.
• Suelen presentar hipotensión e hipopotasemia.
• La osmolaridad fecal es < 290.

Causas de Diarrea Secretora

• Medicamentos: causa más frecuente, como laxantes estimulantes del peristaltismo (Sen, cáscara sagrada, bisacodilo, aceite de ricino) y etanol.
• Ileítis de Crohn o ablación de menos de 100 cm del íleon terminal.
• Malabsorción funcional de ácidos biliares con íleon terminal de aspecto normal.
• Infecciones bacterianas.
• Ablación, enfermedad o fístula intestinal.
• Obstrucción parcial o impactación fecal.

Tumores Hormonógenos

• El tumor carcinoide metastásico de tubo digestivo o carcinoides bronquiales primarios.
• Gastrinoma.
• Vipoma: Adenoma pancreático de células no B que secreta péptido intestinal vasoactivo (VIP), causando "cólera pancreático".
• CMT
• Mastocitosis generalizada.
• Adenoma velloso colorrectal.
• Enfermedad de Addison.
• Defectos congénitos de la absorción de electrolitos.

Causas de Diarrea Osmótica:

• Laxantes osmóticos (antiácidos con magnesio, complementos naturales, laxantes) con diferencia osmótica en los excrementos (> 50 mosmol/L).
• Malabsorción de hidratos de carbono como deficiencia de lactasa y otros disacáridos.
• Hidratos de carbono no absorbibles como sorbitol, lactulosa y polietilenglicol.

Causas de Diarrea Esteatorreicas

• Malabsorción intraluminal por insuficiencia exocrina del páncreas o SBCID.
• Otras causas incluyen fibrosis quística, obstrucción del conducto pancreático, somatostinoma, cirrosis u obstrucción biliar.
• Malabsorción por la mucosa debido a enfermedad celíaca, esprúe tropical, enfermedad de Whipple o SIDA (por Mycobacterium avium).
• Obstrucción linfática posmucosa como la linfangiectasia intestinal congénita.

Causas de Diarrea Inflamatorias

• Enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
• Colitis microscópica.
• Trastornos inmunitarios de la mucosa.
• Gastroenteritis eosinofílica.

Causas de Diarrea por Dismotilidad

• Síndrome de colon irritable.
• Hipertiroidismo.
• Síndrome carcinoide.
• Fármacos (procinéticos).
• Diabetes de tipo 1.

Causas Yatrogénicas

• Colecistectomía.
• Ablación de íleon.
• Cirugía bariátrica.
• Vagotomía.

Sistemática de Estudio: Sospecha de SII

• Proctosigmoidoscopia con toma de biopsia de mucosa.

Sistemática de Estudio: Diarrea Crónica con Hematoquecia

• Colonoscopía y análisis microbiológico de heces.

Sistemática de Estudio: Diarreas > 200 gr/día

• Concentración de electrolitos en heces
• PH
• Búsqueda de hemorragia oculta y Proteínas leucocitarias
• Evaluación cuantitativa de grasas
• Análisis para detectar laxantes en heces.

Sistemática de Estudio: Diarreas Secretoras

• (Acuosas con diferencia osmótica normal)
• Evaluar fármacos y laxantes.
• Coprocultivo.
• Examen en heces para búsqueda de parásitos y análisis para identificar antígenos de Giardia.
• Descartar SBCID: Cultivo de muestra intestinal por aspiración, prueba del aliento (medición de hidrógeno).
• Niveles séricos de gastrina, VIP, calcitonina y TSH
• Cuantificación de ácido 5-hidroxiindolacético y de histamina en orina
• Frente a la sospecha de trastorno estructural o inflamatorio: VEDA, colonoscopía con toma de biopsia o enterografía.

Sistemática de Estudio: Diarrea Osmótica

• Primero descartar intolerancia a la lactosa o ingestión de magnesio.
• PH Fecal bajo orienta a malabsorción de hidratos de carbono.
• Malabsorción de Lactosa se confirma con pruebas de aliento con lactosa
• En raras ocasiones puede identificarse la lactasa en biopsia de intestino delgado.
• Alta concentración de magnesio en heces sugiere laxantes.

Sistemática de Estudio: Esteatorrea

• VEDA con biopsia o búsqueda de Giardia.
• Si no se aclara el diagnóstico con lo anterior, considerar estudio radiológico de intestino delgado.

Sistemática de Estudio: Diarrea Inflamatoria

• Colonoscopía con toma de biopsia.
• Coprocultivo.
• Examen de heces en búsqueda de parásitos y toxina de C. difficile.
• Considerar examen de intestino delgado con medio de contraste si es indicado.

Síndrome de Colon Irritable (SII)

• Trastorno digestivo caracterizado por alteración de los hábitos intestinales y dolor abdominal sin anormalidades estructurales detectables.
• Afecta al 10-20% de los adultos y predomina en mujeres.

Epidemiología del Síndrome de Colon Irritable (SII)

• Puede representar hasta el 80% de los pacientes graves.
• La mayoría inicia los síntomas antes de los 45 años.
• Prevalencia puntual del 10% e incidencia anual del 1-2%.

Factores Intervinientes en el Síndrome de Colon Irritable (SII)

• Alteración de la motilidad gastrointestinal.
• Hiperalgesia visceral.
• Trastornos de interacción entre encéfalo e intestino.
• Procesamiento anormal del sistema nervioso central.
• Factores hormonales, autónomos, genéticos, psicosociales y ambientales.

Criterios de Roma IV para el Diagnóstico de Síndrome de Colon Irritable (SII)

• Debe existir dolor abdominal recurrente, en promedio al menos 1 día por semana durante los últimos 3 meses que esté asociado con dos o más de los siguientes criterios:
• Relacionado con la defecación.
• Asociado con cambios en la frecuencia de las defecaciones.
• Asociado con cambios en la forma de las heces (aspecto).

Manifestaciones Clínicas del Síndrome de Colon Irritable (SII)

• Dolor o molestia abdominal es un requisito para el diagnóstico clínico.
• El dolor es episódico y de tipo cólico, aparece durante las horas de vigilia y suele exacerbarse con las comidas o estrés emocional, aliviándose con la expulsión de gases o defecación.
• Mujeres a menudo notan que los síntomas empeoran en la fase premenstrual o menstrual.

Hábitos Intestinales Alterados en el Síndrome de Colon Irritable (SII)

• Estreñimiento alternado con diarrea.
• En estreñimiento: heces duras, de calibre estrecho y posible sensación de evacuación incompleta.
• Predominio de diarrea: generalmente poco voluminosas (<200ml) que puede agravarse por el estrés o las comidas.
• Posible moco en las deposiciones.

Otras Posibles Manifestaciones del Síndrome de Colon Irritable (SII)

• Distensión abdominal.
• Incremento de eructos o flatulencia (más frecuente en mujeres).
• Algunos experimentan dispepsia, pirosis, náuseas y vómitos.

Sistemática Diagnóstico Ulcera Péptica

• Se recomienda la endoscopia de tubo digestivo alto como prueba inicial en pacientes > 55 años con dispepsia o con factores de alarma.
• En pacientes 55 años sin factores de alarma depende de la prevalencia local de la infección por H.Pylori.
• En regiones de baja prevalencia, ciclo terapéutico de antiácidos; si falla, determinar infección por H.Pylori.
• En regiones de alta prevalencia,prueba ciclo terapéutico inicial, con antiácidos si falla erradicación de H.Pylori o para individuos negativos.

Definición de Úlcera Péptica

• Pérdida de la integridad de la mucosa del estómago o duodeno que produce un defecto local o excavación a causa de inflamación activa.

Características de la Úlcera Duodenal.

• Incidencia: 6-15%.
• Primera porción duodenal en el 95%, el 90% en los primeros 3 cm siguientes al píloro.
• Diámetro generalmente 1 cm.
• Mayormente por hipersecreción ácida y raramente malignas.

Características de la Úlcera Gástrica

• Menos frecuentes que las UD; pueden ser asintomáticas
• Hay clasificación según su ubicación y se asocian con normo o hiposecreción.
• Se suelen presentar a una edad mas tardía que las úlceras duodenales
• Mas de la mitad se dan en varones y pueden ser malignas
• Su localización generalmente distales a la unión entre el antro y la mucosa secretoria acida
• En caso de vinculación con H.Pylori se asocian con gastritis antral.
• Las gástricas asociadas con AINES no se acompañan de gastritis crónica activa

Manifestaciones clínicas de la úlcera péptica

• El dolor abdominal tiene escaso valor predictivo.
• Posible sintomatología inespecífica, dispepsia ulcerosa, melena, hematemesis, vómitos
• Dolor epigastrico con sensación de "hambre dolorosa"
• Hiperestesia epigástrica, poco valor predictivo

Patrón de Dolor en la Úlcera Duodenal

• Aparece a las 3h después de ingerir alimentos y mejora al ingerir antiácidos o comida
• Síntoma discriminatorio: Dolor nocturno.

Patrón de Dolor en la Úlcera Gástrica

• El dolor puede desencadenarse con la ingestión de alimentos.
• Comúnmente vinculado con pérdida de peso y nauseas
• Causado Helicobacter Pylori.

Características de Helicobacter Pylori(HP)

• Gramnegativo en forma de espiral
• La infección por HP se asocia con gastritis crónica e importante factor para el desarrollo de úlceras
• Se localiza en la capa profunda del mucus gástrico, pero no invade las células.
• Factores que promueven la colonización: Bajo nivel socioeconómico, país en vías de desarrollo, alta exposición, etc.
• Transmisión: persona a persona
• El resultado final dependen de factores factores del hospedador y la bacteria

Estudios para diagnóstico de H.Pylori

• Métodos no invasivos son serología, detección de urea en aliento y antígeno en heces
• Biopsia requiere preparación, pero ofrece datos histológicos.
• El cultivo requiere experiencia, pero su sensibilidad es dependiente de la misma
• En general hay pruebas para valorar, el método , se debe depender de la carga de H. Pylori, pueden generar resultados falsos si se usan fármacos relacionados y hay pruebas que NO (serología) se utilizan para vigilar los resultados del tratamiento.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

• La ingesta, aunque sea solo 75mg de AAS, puede producir úlceras digestivas graves,más del 80% cursan antecedentes
• La infección por H. Pylori aumenta la hemorragia GI relacionada con úlceras pépticas.

Factores de riesgo establecidos úlceras por AINE

• Edad avanzada, antecedentes de úlceras y de dosis elevadas /múltiples AINE
• Uso concomitante de corticoides, anticoagulantes(Clopidogrel), gravedad o enfermedades concurrentes

Toxinas/Sustancias/Fármacos/Enfermedades asociados a Ulceras pépticas

• CMV, Herpes Simple, Helimanni
• Bifosfonatos, Cocaína ,Mofetilo de Micofelonato
• GC(combinados con AINES) , Colchicina

Factores patógenos Independientes de H. Pylori o AINE

• Fumar, disminuye la cicatrización, aumenta complicaciones, etc
• Dieta no tiene una relación estrecha, pero debe mantenerse saludable para evitar la dispepsia.
• Otros factores son predisposición, estres, etc.

Evaluación diagnóstica de la Ulcera

• Los estudios de bario son útiles como prueba diagnóstica
• La endoscopia, sin embargo, ofrece mucha mejor visualización directa

Tratamiento de la Úlcera Gastroduodenal

• En cuanto a fármacos de base hay 2 tipos:los que inhiben la secreción y otros que refuerzan la protección
• Los mas utilizados de ambos son IBP son los inhibidores de la bomba de protones , también antagonistas de Receptores y protectores
• En cuanto a los Helicobater Pylori: se indican varios tratamientos durante la evaluación.

Antibióticos utilizados para tratar la bacteria Helicobacter Pylori

• Con tratamiento (inhibición de H.Plyori y antibióticos asociados); los pacientes deben tener cuidado porque en algunos puede volverse adversos que en ciertos caso.
• La ciclosporina puede ser alternativa a la colectomía

Tratamiento de las ulceras infeccioasa

• Se suelen se realizar tratamientos con ciertos y determinados componentes que regulan la afección

Indicaciones de la cirugía de (úlceras y colón/resto del cuerpos)

• Se puede remover lo malo, es decir lo que daña en la patologías vistas

Lesiones y cáncer

• En las lesiones que daña, los pacientes se llevan al estudio adecuado según nivel que es delicado
• La vigilancia es fundamental para poder conocer el tratamiento a seguir.