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Selección de Diagnósticos Médicos en la Documentación Clínica

• La unidad explica los diagnósticos médicos en la documentación clínica, relacionándolos con episodios asistenciales y destaca los términos de salud y enfermedad.
• Se describe el proceso dinámico de la enfermedad, incluyendo elementos de la patología y la clínica, la secuencia del episodio asistencial y grupos de enfermedades para la codificación clínica.
• Se analizan las fuentes de la patología: etiología, fisiopatología, semiología, evolución de la enfermedad, fases, incidencias, antecedentes familiares y personales, motivos de consulta o ingreso.
• Se identifican errores terminológicos y de congruencia, datos médicos de interés en informes de alta y documentación clínica.
• Se estudia el informe de alta hospitalaria, identificando el diagnóstico principal y secundarios para codificación y extracción de diagnósticos y procedimientos.

Introducción a la Salud y la Enfermedad

• La salud es una preocupación constante y no puede definirse como la ausencia de enfermedad.
• Thomas Alva Edison: El enfoque médico futuro se centrará en el cuidado de la estructura humana, la dieta y la prevención de enfermedades.
• Los conceptos básicos de la medicina (etiología, fisiopatología y semiología) siguen siendo fundamentales.
• La documentación clínica es esencial para la codificación de diagnósticos.

Conocimientos Fundamentales

• Es fundamental comprender el proceso de salud y enfermedad, sus causas (etiología), funcionamiento del organismo (fisiopatología) y manifestaciones (semiología).
• Clasificación de enfermedades, su evolución, fases e incidencias son importantes para el trabajo técnico documental.
• El técnico documentalista extrae diagnósticos (principal y secundarios) de la historia clínica y el informe de alta, documento fundamental según la legislación..

Caso Introductorio

• La primera tarea al incorporarse a la unidad de un hospital es revisar las historias clínicas, dando importancia al informe de alta clínico.
• Se debe analizar etiología, manifestaciones y funcionamiento ante la enfermedad, utilizando la clasificación internacional de enfermedades.
• No todos los usuarios que acuden a un centro asistencial padecen enfermedad.
• Al finalizar la unidad, se debe describir el proceso de la enfermedad, patología, clínica, grupos de enfermedades, curso de la enfermedad y errores terminológicos.

Salud y Enfermedad Según la OMS

• Al revisar historias clínicas se identifica que no todas tratan de pacientes enfermos, algunos buscan consejos o asesoramiento.
• La salud es un tema importante y valorado en la sociedad.
• Es un derecho social que requiere recursos y esfuerzos para su preservación, promoviendo la responsabilidad del individuo en su cuidado.
• Los hábitos saludables son clave para una vida más larga y en mejores condiciones, contribuyendo a un planeta más sano.
• La enfermedad se define estadísticamente como lo que se sale de la norma.
• Pedro Laín: Hay enfermedad cuando hay un órgano dañado, mal funcionamiento, alteraciones psíquicas o problemas socio-laborales, afectando al organismo como un todo.
• Cuando se habla de enfermedad, se establece una causa y un efecto, una agresión al organismo que se manifiesta a través de síntomas, signos o ambos. Las manifestaciones dan pie al médico a diferenciar los distintos tipos de enfermedad.

Definiciones de Salud desde las Ciencias Sociales

• Definición positiva de salud: va más allá de la ausencia de síntomas, incluyendo desarrollo potencial, calidad de vida, autorrealización y vitalidad.
• Definición negativa de salud: se centra en lo físico, vinculando al deterioro fisiológico con la enfermedad biológica o su ausencia.
• La enfermedad se define como alteración del estado de salud, con pérdida transitoria o permanente del bienestar social, psíquico o físico.
• La enfermedad tiene dos concepciones: subjetiva (sentirse mal) y objetiva (afectación funcional).
• Se puede sentir enfermo sin estarlo objetivamente, o viceversa, afectando la percepción social de la salud.
• La experiencia subjetiva es un componente en la construcción de indicadores objetivos de salud deteriorada.
• Desde la antropología, la salud se vincula a factores políticos y económicos que influyen en el comportamiento social y la experiencia colectiva.

El Enfoque Ecológico-Cultural

• En las enfermedades enfatiza que el medio ambiente y sus riesgos están creados por la cultura.
• La cultura determina la distribución socio-epidemiológica por medio de:
• Perspectiva microscópica: la cultura moldea comportamientos personales (alimentación, prácticas sexuales) que causan enfermedades.
• Perspectiva macroscópica: fuerzas político-económicas y prácticas culturales influyen en cómo las personas actúan con el medio ambiente, afectando la salud.
• El Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas: La enfermedad es una alteración del estado fisiológico causada por factores conocidos y manifestada por síntomas.
• La salud supone un equilibrio que se rompe con la enfermedad, requiriendo abordarla desde diferentes perspectivas.

Definición de la OMS sobre la Salud (1948)

• "El estado de completo bienestar físico, psíquico y social, y no la mera ausencia de enfermedad”.
• Una definición de salud se considera positiva con validez universal.
• Amplía el concepto de salud más allá de lo patológico del modelo biomedico.
• Si bien es cierto, esta es criticada por ser excesivamente amplia, idealista.

Re-definición de la OMS sobre la Salud (1986)

• En la Carta de Ottawa, "un recurso para la vida cotidiana, no el objetivo de la vida en sí".
• Expresa un concepto positivo ligado a capacidades físicas, recursos personales, sociales y culturales.
• Reconoce la salud como herramienta para llevar una vida individual, social y económica productiva.
• La Carta de Ottawa define la salud como un derecho humano fundamental con condiciones y recursos esenciales como refugio, educación, paz, alimentación y justicia social.
• Estos requisitos reconocen la relación entre salud, estilo de vida, condiciones socioeconómicas y medio ambiente.

Salud y Cultura

• Tanto salud como enfermedad son conceptos internos a cada cultura.
• Diferentes expectativas de salud entre individuos y grupos sociales, para entender la salud y la enfermedad se ocupa un enfoque global que combina aspectos antropológicos y sociológicos.

Fuentes de la Patología: Etiología, Fisiopatología y Semiología

• Es necesario comprender las causas, el funcionamiento del organismo frente a una enfermedad (manifestaciones, signos, síntomas) y las fuentes de la patología.
• La Patología estudia las enfermedades como procesos o estados anormales con causas conocidas o desconocidas y esta relacionada con la Anatomía y la Fisiología humanas.
• La patología general comprende los mecanismos relacionados con la lesión celular y los tejidos dañados.
• Está conformada por la patología especial o sistémica, que estudia la respuesta de órganos y tejidos ante estímulos definidos.
• Dentro de sus áreas de estudio se encuentran la adaptación celular a la lesión, la necrosis, el estudio de la inflamación, la cicatrización de la herida, los trastornos hemodinámicos y las neoplasias.
• La Anatomía Patológica estudia las causas, desarrollo y consecuencias de las enfermedades mediante técnicas morfológicas.
• La Anatomía patológica desarrolla claves tecnológicas y conceptuales en la Biopatología Estructural para el control de las enfermedades.
• La Patología Clínica diagnostica enfermedades mediante análisis de laboratorio (sangre, orina), química, microbiología, hematología y patología molecular.

Disciplinas del Estudio de Alteraciones del Organismo

• Etiología o Causalidad: investiga el porqué de la enfermedad.
• Fisiopatología: estudia las alteraciones en el funcionamiento durante la enfermedad.
• Semiología: analiza las manifestaciones y fenómenos del trastorno.

Etiología

• Hay diversos factores etiológicos causantes de trastornos, actuando en combinaciones, requiriendo una clasificación de las causas.
• Origen genético: enfermedades hereditarias transmitidas a través de la información genética celular, manifestándose desde el nacimiento o a lo largo de los años.
• Orígenes agentes físicos: factores mecánicos que causan traumatismos y lesiones.
• Orígenes agentes químico tóxico: sustancias que provocan enfermedades o la muerte.
• Orígenes agentes biológicos: provocan enfermedades infecciosas y parasitarias.
• Orígenes iatrogénicos: aparecen como consecuencia de riesgos o efectos secundarios de tratamientos médicos.
• Orígenes idiopáticos: causa desconocida del trastorno o enfermedad.

Fisiopatología

• Estudia los mecanismos de origen de las distintas enfermedades.
• Su función principal es estudiar las enfermedades de los seres vivos realizando funciones vitales.

Fases de la Fisiopatología

• Fase Inicial (latencia): Primeros cambios que sufre el organismo hasta que se producen los primeros síntomas.
• Fase Clínica: La enfermedad empieza a mostrar síntomas característicos manifestándose de diferentes formas.
• Fase de Resolución: Puede ser variable, enfermedades benignas que se pueden curar o convertir en terminales.

Semiología

• Término acuñado por Ferdinand de Saussure y Charles Sanders Pierce (Semiótica), ambos coinciden en el estudio de los signos
• Para la semiología médica los signos tienen un significado concreto, manifestaciones de enfermedades percibidas por un observador externo en contraste con el síntoma.
• La semiología nos enseña a jerarquizar e identificar las manifestaciones de enfermedades y a interpretarlas.
• La relación con el paciente implica conocimientos y habilidades que la disposición a ayudarla respetando su inteligencia, su dignidad y su intimidad.

Ramas de la semiología

• Semiología clínica: signos a través de los cuales se manifiesta la enfermedad;
• Zoosemiótica: intercambio de señales entre animales;
• Semiótica cultural: sistemas de significación creados por una cultura;
• Semiótica estética: niveles de lectura de las obras de arte.

Grupos de Enfermedades y Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)

• Es necesario hacer una clasificación de las enfermedades.
• La OMS desarrolló un catálogo de patologías.
• Se clasifican según tejidos, motivos u órganos afectados.

El CIE Clasifica las enfermedades en

• Epidérmicas.
• Constitucionales o generales.
• Localizadas ordenadas por sitios.
• Del desarrollo.
• Traumatismos.

Codificación en CIE-10

• ICD-10 consta de 25 códigos (letras) de A a la Z y que generan 20 grupos de enfermedades.
• Esta clasificación no es perfecta, porque el eje de clasificación no está bien definido.
• En la CIE-10, el eje que se utiliza es etiológico, anatómico o un periodo en particular de la vida. Fue difícil establecer una sistemática de agrupaciones de enfermedades que obedeciera a un único eje.
• Parte de los problemas es que en la atención primeria no pueden ser expresadas o descritas en términos de enfermedades.
• Para los estudios epidemiológicos tiene importantes limitaciones ya que sigue un esquema puramente “biologicista”.