Diagnostic de l'anxiété : Discussion clinique

• Le Dr Dominique SERVANT de l'Unité Stress et Anxiété du CHU de Lille présente une discussion clinique et un diagnostic de l'anxiété et des troubles anxieux.

Introduction

• L'anxiété est un problème psychologique très répandu.
• L'anxiété a un impact significatif sur la santé.
• L'anxiété affecte la vie quotidienne et le travail.
• L'anxiété n'est pas toujours diagnostiquée ni suffisamment prise en charge.

Motifs de consultation

• L'anxiété peut être aiguë ou chronique.
• Les patients peuvent présenter un mal-être psychique ou une plainte attribuée à un problème médical.
• La demande peut provenir du patient ou de son entourage, comme un enfant, un adolescent ou une personne âgée.
• L'anxiété peut se manifester comme un trouble isolé ou associé à d'autres troubles comme la dépression ou l'addiction.
• Les patients peuvent être à leur première consultation ou avoir un long historique de prises en charge multiples.

Prévalence des troubles anxieux

• La prévalence des troubles anxieux sur la vie varie entre 15 et 20%.
• En France, selon l'étude ESEMed, la prévalence est de 22,4%.
• Une étude ESEMed dans 6 pays européens rapporte une prévalence de 13,6%.
• Aux États-Unis (NCS), la prévalence est de 24,9%.
• Aux Pays-Bas (NEMESIS), la prévalence est de 19,3%.

Résultats de l'étude ESEMed

• L'étude ESEMed, réalisée sur une population européenne générale, a révélé des taux de prévalence différents selon le genre.
• La prévalence totale des troubles anxieux est de 22,4%, divisée en 15,6% chez les hommes et 28,7% chez les femmes.
• L'anxiété généralisée présente une prévalence de 6,0% au total, avec 4,8% chez les hommes et 7,0% chez les femmes.
• L'agoraphobie atteint 1,8% au total, avec 1,2% chez les hommes et 2,3% chez les femmes.
• Le trouble panique est à 3,0% au total, avec 2,6% chez les hommes et 3,4% chez les femmes.
• La phobie sociale est à 4,7% au total, avec 2,6% chez les hommes et 6,6% chez les femmes.
• Les phobies spécifiques touchent 11,6% au total, avec 6,8% chez les hommes et 16,0% chez les femmes.

Plaintes anxieuses principales

• Urgence anxieuse, telle que crise ou panique.
• Plaintes somatiques variées.
• Insomnie.
• Anxiété réactionnelle au stress.
• Un sentiment général de mal-être anxieux.

Objectifs

• Connaissance de la sémiologie de l'anxiété.
• Capacité à identifier les principaux troubles anxieux.
• Prévention des complications liées à l'anxiété.
• Information sur le trouble, les moyens de traitement et orientation du patient.

Dépistage de l'anxiété

• Savoir poser les bonnes questions.
• Evaluer les différentes dimensions de l'anxiété.
• Evaluer les syndromes.
• Préciser le diagnostic.
• L'anxiété est caractérisée par une triade de signes : physiques, psychologiques et comportementaux

Objectifs des premiers entretiens

• Écouter la demande du patient et analyser le contexte.
• Établir une alliance et une relation avec le patient.
• Rechercher les symptômes, les syndromes et les troubles.
• Préciser les événements stressants et le contexte familial, social et professionnel.
• Prendre en compte les facteurs individuels, tels que la personnalité et les stratégies d'adaptation.
• Informer le patient sur son trouble et les principes de la prise en charge.

Démarche clinique

• La démarche clinique comprend trois niveaux : les symptômes, les syndromes et les troubles anxieux.

Syndromes anxieux

• Un ensemble de symptômes qui semblent liés les uns aux autres.
• Ces symptômes sont associés à un état ou un comportement observé de nature anxieuse, comme une attaque de panique ou des phobies.

Symptôme anxieux

• Les symptômes anxieux se manifestent dans trois registres : somatique, psychologique et comportemental.

Symptômes somatiques

• Les symptômes somatiques sont des symptômes physiques gênants sans étiologie médicale précise, souvent sous forme de troubles fonctionnels,
• Ils touchent les systèmes cardiovasculaire, respiratoire, neurologique, digestif et autres systèmes physiologiques.

Anxiété psychologique

• Les cognitions consistent en des interprétations, pensées automatiques, monologues intérieurs et images mentales.

• Les émotions sont des sentiments accompagnés de sensations.

• Les signes neuropsychologiques impactent la concentration, l'attention et la mémoire.

• Les cognitions s'associent à un événement ou une situation.

• Les émotions peuvent être simples (peur, honte) ou complexes (mélangées).

Cognition anxieuse

• La cognition anxieuse implique une perception exagérée d'une menace ou d'un danger.
• Elle s'accompagne d'une sensation d'appréhension et d'anxiété.
• Elle concerne des événements futurs et des catastrophes potentielles.
• Elle empêche de raisonner clairement et peut être difficile à contrôler, parfois obsédante.

Les émotions

• Il est important de repérer la colère et la peur, ainsi que la culpabilité et la tristesse.
• La dimension émotionnelle est considérée comme centrale dans l'anxiété.
• Les émotions échappent au raisonnement et au contrôle, même si le patient en a conscience.
• La répétition des émotions anxieuses peut créer un mode de réaction automatique, dont le patient peut avoir plus ou moins conscience.

Le souci

• Les soucis sont des pensées et des idées concernant une vision menaçante et négative du futur, échappant au contrôle.
• Ces pensées et idées sont accompagnées d'un sentiment d'appréhension et d'anxiété.
• Elles concernent les événements futurs et les catastrophes.
• Elles empêchent de raisonner clairement et sont très difficiles à contrôler.

Signes comportementaux

• Agitation.
• Inhibition anxieuse.
• Évitement de situations, d'activités, de relations et d'expériences.
• Compulsions (rituels).
• Recherche répétée de réassurance, d'aide, de sédation (anxiolytiques, alcool).

Signes associés

• Troubles du sommeil, notamment difficulté à s'endormir (insomnie d'endormissement), souvent due aux ruminations.
• Hyper éveil.
• Hypervigilance.
• Tension intérieure.
• Altération des fonctions neuropsychologiques comme l'attention, la concentration et la mémoire.
• Asthénie.

Anxiété pathologique

• Anxiété trop intense.
• Anxiété inadaptée.
• Anxiété disproportionnée par rapport à ses causes.
• Anxiété qui entraîne un handicap social ou professionnel.

Mesurer l'anxiété

• L'évaluation de l'anxiété peut être réalisée à l'aide d'échelles et de questionnaires.
• Il existe deux approches principales : dimensionnelle et catégorielle.
• L'approche dimensionnelle évalue l'intensité d'un symptôme ou syndrome tel que l'anxiété, la phobie ou l'obsession.
• L'approche catégorielle vise à établir le diagnostic d'un syndrome ou d'un trouble anxieux, comme avec le MINI entretien structuré.

Echelle dimensionnelle

• Il existe de nombreuses échelles et questionnaires validés.
• Ces outils peuvent être utilisés en auto-évaluation ou en hétéro-évaluation.
• L'échelle générale (HADS) échelles spécifiques peuvent être utilisées pour évaluer des dimensions ou troubles spécifiques, tels que l'anxiété sociale, l'estime de soi ou l'affirmation de soi.

Exemples d'échelles d'anxiété

• L'échelle HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale).
• Le State Trait Anxiety Inventory (STAI A-B).
• Le Questionnaire sur les inquiétudes du Penn State (PSWQ).

HADS

• L'échelle HADS (Hospital Anxiety Depression Scale) est utilisée pour évaluer l'anxiété.
• Elle comprend des questions telles que "Je me sens tendu ou énervé", "J'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver", "Je me fais du souci" et "Je peux rester tranquillement assis à ne rien faire et me sentir décontracté".
• Chaque item est coté de 0 à 3.
• Un score supérieur à 8 indique une probabilité d'anxiété marquée.

STAI

• Le STAI (State-Trait Anxiety Inventory) est un questionnaire comprenant 20 items cotés de 1 à 4.
• L'intensité de l'anxiété-état est évaluée avec les réponses non=1, plutôt non=2, plutôt oui=3, oui=4.
• La fréquence de l'anxiété-trait est évaluée avec les réponses presque jamais=1, parfois=2, souvent=3, presque toujours=4,
• Le score total se situe entre 20 et 80.
• Le STAI est l'échelle d'auto-évaluation de l'anxiété la plus utilisée et prend environ 5 minutes à compléter.
• Le STAI existe en deux formes : Y-A (anxiété-état) et Y-B (anxiété-trait).

Normes pour l'anxiété STAI

• Très élevée : score supérieur à 65.
• Élevée : score de 56 à 65.
• Moyenne : score de 45 à 55.
• Faible : score de 36 à 45.
• Très faible : score inférieur ou égal à 35.

Autres échelles utiles dans l'évaluation de l'anxiété

• Echelle visuelle analogique anxiété (EVA-anxiété).
• Hamilton Anxiety Scale (HAMA).
• Beck Anxiety Inventory (BAI).
• Depression Anxiety Stress Scale (DASS).

Utilisation des échelles d'anxiété

• En recherche, les échelles sont indispensables pour valider scientifiquement une hypothèse.
• En clinique, certains instruments peuvent évaluer l'intensité, suivre l'évolution, aider le patient à comprendre son trouble, à s'auto-évaluer et à adhérer à la thérapie.

Distinguer anxiété et troubles anxieux

• La présence de syndromes spécifiques.
• Une durée prolongée, presque tous les jours depuis plusieurs semaines.
• Un niveau de souffrance et de gêne dans le fonctionnement normal du sujet.

Classification du DSM-5

• Le DSM-5 offre une description clinique catégorielle des troubles.
• Il propose une classification multiaxiale.
• Il suit une démarche similaire à la CIM de l'OMS.

Troubles anxieux dans le DSM-5

• Anxiété de séparation.
• Mutisme sélectif.
• Phobie spécifique.
• Anxiété sociale (phobie sociale).
• Trouble panique.
• Agoraphobie.
• Anxiété généralisée.
• Trouble anxieux dû à une affection médicale.
• Trouble anxieux induit par une substance.
• Trouble anxieux non spécifié.

Orientation diagnostique des troubles anxieux

• Crises aigues (attaques de panique)
• Peurs phobiques (phobies spécifiques, phobies sociales, agoraphobie)
• Ruminations mentales incontrôlables (soucis pour événements à venir, inquiétudes pour des problèmes actuels (santé, famille travail...))

Phobie spécifique

• Selon le DSM-5, la phobie spécifique se caractérise par une peur ou une anxiété intense à propos d'un objet ou d'une situation spécifique.
• L'objet de la situation phobogène provoque presque toujours une peur ou une anxiété immédiate.
• La situation phobogène est activement évitée ou vécue avec une peur ou une anxiété intense.
• La peur ou l'anxiété est disproportionnée par rapport au danger réel engendré par l'objet ou la situation.
• La phobie est persistante, d'une durée de 6 mois ou plus.
• Elle entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement.
• Le trouble n'est pas mieux expliqué par un autre trouble.

Différentes phobies spécifiques

• Animaux (arachnophobie, chiens, chats, souris, oiseaux).
• Éléments naturels (acrophobie, eau profonde).
• Situations (voiture, avion, claustrophobie).
• Sang, blessures, hôpitaux.
• Autres (émétophobie).

Caractéristiques cliniques des phobies spécifiques

• Elles débutent souvent dans l'enfance.
• Elles sont fréquentes, mais sans caractère pathologique.
• L'anxiété intense est provoquée immédiatement et systématiquement lors de l'exposition.
• L'exposition est appréhendée et parfois évitée (anxiété anticipatoire).

Phobie sociale

• La phobie ou anxiété sociale se caractérise par une peur ou une anxiété intenses dans des situations sociales où le sujet est exposé au regard de l'autre.
• Il y a une peur de présenter des symptômes d'anxiété comme rougir ou trembler.
• La personne craint le jugement négatif des autres.

Critères diagnostiques de la phobie sociale (DSM-5)

• La peur ou l'anxiété intenses se manifestent dans une ou plusieurs situations sociales où le sujet est exposé à l'éventuelle observation d'autrui.
• Des exemples de situations incluent les interactions sociales, être observé et les situations de performance.
• La personne craint d'agir ou de montrer des symptômes d'anxiété d'une façon qui sera jugée négativement.
• Les situations sociales provoquent presque toujours une peur ou une anxiété.

Signes de la phobie sociale

• Émotions (peur, honte).
• Comportements (évitements situationnels et subtils).
• Cognitions (anxiété d'évaluation).
• Manifestations physiques (rougir, transpirer, trembler).

Symptômes de l'anxiété sociale

• Appréhension, anxiété aiguë, panique.
• Manifestations physiques (rougissement, tremblement, sueur, palpitations, vertiges).
• Peur, gêne, honte.

Situations sociales redoutées

• Manger, boire, écrire devant les autres.
• Être dans un groupe.
• Converser, échanger, s'exprimer oralement.
• S'affirmer et défendre ses droits.

Diagnostics différentiels

• Personnalité schizoïde.
• Paranoïa sensitive.
• Troubles psychotiques.
• Dépression.
• Agoraphobie.
• Anxiété sociale secondaires à des problèmes médicaux.
• Anxiété sociale secondaire à des anomalies physiques.
• Dysmorphophobie.

Évolution

• Début fréquent dans l'enfance.
• Prévalence plus élevée chez les femmes.
• Comorbidité avec la dépression, autres troubles anxieux et alcoolisme.
• Risque d'évolution chronique et de handicap.

Échelle d'anxiété sociale de Liebowitz

• Cette échelle comprend 24 situations sociales potentiellement anxiogènes, afin d'évaluer le niveau d'anxiété sociale d'une personne.
• Des exemples de situations incluent : téléphoner en public, participer à un groupe, manger en public, parler à des gens qui détiennent une autorité, ou écrire en étant observé.

Attaque de panique (DSM-5)

• Une période bien délimitée de crainte ou de malaise intense.
• La peur de perdre le contrôle.
• Une survenue brutale avec un pic en moins de 10 minutes.
• Présence d'au moins 4 symptômes parmi une liste de 13.

Symptômes d'une attaque de panique selon le DSM-5

• Palpitations ou accélération du rythme cardiaque.
• Transpiration.
• Tremblements ou secousses musculaires.
• Sensation de souffle coupé ou impression d'étouffement.
• Sensation d'étranglement.
• Douleur ou gêne thoracique.
• Nausée ou gêne abdominale.
• Sensation de vertige, d'instabilité ou impression d'évanouissement.
• Frissons ou bouffées de chaleur.
• Paresthésies (sensations d'engourdissement ou de picotements).
• Déréalisation (sentiment d'irréalité) ou dépersonnalisation (être détaché de soi).
• Peur de perdre le contrôle ou de devenir fou.
• Peur de mourir.

Diagnostiques différentiels des causes médicales

• Affections cardiovasculaires : troubles du rythme cardiaque, insuffisance cardiaque, insuffisance coronaire, hypertension artérielle.
• Affections endocriniennes : hyper et hypothyroïdie, hypoglycémie.
• Affections respiratoires : asthme.
• Affections neurologiques : épilepsie temporale.

Définition d'un trouble panique selon le DSM-5

• Au moins une des attaques est suivie d'une période d'un mois ou plus avec l'un ou l'autre des symptômes suivants:
• Crainte persistante ou inquiétude d'autres attaques de panique ou de leurs conséquences (ex. perdre le contrôle, avoir une crise cardiaque, « devenir fou »).
• Changement de comportement significatif et inadapté en relation avec les attaques (évitement).

La crise de panique

• Un épisode anxieux à début brutal atteignant son intensité maximale en quelques minutes, parfois nocturne.
• Présence de symptômes somatiques au premier plan tels que tachycardie, dyspnée, sueurs et douleurs thoraciques.
• Peur intense de perdre le contrôle, d'un danger imminent, de mourir ou de perdre connaissance.
• Présence possible de modifications perceptuelles telles que sensations de déséquilibre, de déréalisation ou de dépersonnalisation.

Le trouble panique

• Il débute brutalement vers l'âge de 25-30 ans, avec une prédominance féminine (2 femmes pour 1 homme).
• Il se caractérise par la répétition des crises de panique entraînant une anxiété anticipatoire de nouvelles crises.
• Peut mener aussi à une anxiété focalisée sur certaines situations spécifiques, comme l'agoraphobie.
• Les complications comprennent l'agoraphobie, la dépression, l'alcoolisme et l'invalidité.

Trouble panique

• Le trouble panique se caractérise par des attaques de panique récurrentes et inattendues.

• Une attaque de panique est une montée brusque de crainte intense ou de malaise intense atteignant son acmé en quelques minutes, avec la survenue de quatre (ou plus) symptômes.

• Au moins une des attaques est suivie par une période d'un mois (ou plus) avec l'un ou l'autre des symptômes suivants :

• Crainte persistante ou inquiétude d'autres attaques de panique ou de leurs conséquences.

• Changement de comportement significatif et inadapté en relation avec les attaques.

Agoraphobie (DSM-5)

• Peur ou anxiété marquée concernant deux (ou plus) des cinq situations suivantes :

• Utiliser les transports publics.

• Être danes des espaces ouverts.

• Être dans des endroits clos.

• Être dans une file d'attente ou dans une foule.

• Être seul à l'extérieur du domicile.

• La personne craint ou évite ces situations, car il pourrait être difficile de s'en échapper ou de trouver du secours en cas de symptômes de panique.

Situations phobogènes

• Conduite automobile.
• Magasins, centres commerciaux, cinéma.
• Avion, transports en commun.
• Être seul ou loin d'un pôle de sécurité.
• Être dans la foule ou faire la queue.
• Être enfermé ou loin d'une sortie.
• Ponts, tunnels, escaliers roulants, ascenseurs.
• Grands espaces, vide, hauteurs.
• Coiffeur, dentiste, médecin, hôpital.

Diagnostiques différentiels (causes psychiatriques)

• Phobies spécifiques.
• Phobie sociale.
• Anxiété généralisée.
• Personnalité à forte composante émotionnelle.
• Stress post-traumatique.
• Dépression.
• Troubles liés aux toxiques.

Inquiètude (Le souci)

• Pensées et idées concernant une vision menaçante et négative du futur échappant au contrôle.
• Accompagnées d'un sentiment d'appréhension et d'anxiété.
• Concernant les événements futurs et les catastrophes.
• Empêche de raisonner clairement.
• Très difficile à contrôler.

Subject de l'inquiétude:

• Portés sur au moins deux thèmes différent et non sur une seule préoccupation spécifique.
• Appartient au domaine de la vie quotidienne (santé, argent, travail/étude, famille/relationnel).

Échelles d'évaluation du TAG

• Échelle d'anxiété de Hamilton.

• Questionnaire sur les inquiétudes du Penn State (PSWQ).

• Questionnaires sur l'inquiétude et l'anxiété (Dugas et al, 1995).

• State-Trait Anxiety Inventory (STAI) A-B, Spielberger, 1983.

  • Utiliser l' échelle ci-dessous pour exprimer jusqu'à quel point chacun des énoncés suivants vous correspond actuellement .
  • 1 Pas du tout caractéristique
  • 2 Un peu caractéristique
  • 3 Assez caractéristique
  • 4 Très caractéristique
  • 5 Extrêmement caractéristique

Exemples de questions

• Si je n'ai pas assez de temps, je ne m'en inquiète pas.
• Mes inquiétudes me submergent.
• Je n'ai pas tendance a m'inquiéter.
• Plusieurs situations m'amènent à m'inquiéter.
• Je sais ce que je ne devrait pas m'énerver, mais peux rien y faire.
• Quand je suis sous pression, je m'inquiète beaucoup.
• Je remarque que je m'inquiète pour certains sujets.
• Est facile pour moi de debarasser des pensée inquiétantes.
• Dès que termine une taches, commence directement a m'en faire pour une autre.
• je ne m'inquiète jamias.
• Quand je n'ai plus rien a faire sur mon surci, je ne m`en fait plus.
• Je me décris comme une personne inquiète pour le reste de ma vie.
• Quand commence a m'énver j'ai du mal a arréter.
• Je m'inquiète tout le temps.
• Je minquiète au sujet de mes projets jusquas ce quils soient terminès.

Norme QIPS

• 65 TAG
• 55 TAA
• 25/30 Teméoin

Critères du TAG (DSM-5)

• Anxiété et soucis excessifs survenant la plupart du temps durant au moins 6 mois concernant un certain nombre d'événements ou d'activités.
• Difficulté à contrôler cette préoccupation.
• Les soucis sont associés à au moins 3 des 6 symptômes suivants : agitation, fatigabilité, difficultés de concentration ou trous de mémoire, irritabilité, tension musculaire ou perturbation du sommeil.
• L'anxiété et des soucis n' est pas limité aux manifestations d' un autre trouble
• Souffrance cliniquement significative ou altération du fonctionnement social ou professionnel.
• N;est pas du fait physiologique directs d'une substance ou est pas exclusive au cours d un trouble de Thumeur, ou un trouble psycholique.

Anxiété généralisée (TAG)

• Anxiété d'évolution chronique (plus de 6 mois).
• Inquiétudes et appréhensions continues concernant la vie quotidienne (travail, famille, argent, santé, etc.).
• Exagérée, envahissante et incontrôlable.
• Hypervigilance (insomnie, tension musculaire parfois douloureuse, réactivité accrue, fatigabilité, hyperactivité, agitation, etc.).

Les frontières du TAG

• Dépend des particularités d'un individu, de sa personnalité et de son histoire (Dépression Dysthymia Trouble de l'adaptation Troubles anxieux Obsessions Anxiété normale )

Caractéristiques cliniques

• Peut apparaître chez l'enfant (6-10 ans).
• Débute de façon progressive.
• S'installe souvent à l'adolescence et atteint un seuil clinique vers l'âge de 20 ans.
• Évolution chronique.
• Comorbidité élevée somatiques et psychiatriques.

Troubles anxieux

• Début le plus souvent dans l'enfance.
• Touche plus les femmes (2/3).
• Comorbidité avec la dépression, les autres troubles anxieux et les conduites addictives.
• Evolution chronique et handicap (troubles anxieux graves).

Complications des troubles anxieux

• Chronicité, rechutes.
• Gêne sociale et retentissement dans le travail.
• Impact sur la santé et les maladies.
• La dépression.
• Abus d'alcool et de substances toxiques ou de psychotropes.

Troubles anxieux - Résumé

• Distingue les troubles aigus, chroniques et réactionnels.
• Crise de panique, trouble panique, trouble phobique, trouble anxieux généralisé, stress post-traumatique et troubles de l'adaptation peuvent être identifiés et distingués.

Traitements

• Deux types de traitements sont recommandés : les traitements médicamenteux et les traitements psychologiques.
• Les traitements médicamenteux sont à limiter et comprennent les benzodiazépines (pour les manifestations anxieuses sévères) et les antidépresseurs (pour la prévention des crises d'angoisse et l'anxiété généralisée).
• Les traitements psychologiques sont à recommander et comprennent la psychoéducation, les thérapies cognitivo-comportementales (TCCE), l'approche psychocorporelle (relaxation, pleine conscience).