Diabetisches Fußsyndrom: Beratung und Risiken

Beratung bei Patienten mit diabetischem Fußsyndrom

• Bei diabetischer Polyneuropathie suchen Betroffene oft verspätet ärztliche Hilfe, und das Ausmaß der Verletzungen wird unterschätzt.
• Amputation bleibt oft die einzige Behandlungsoption.
• Polyneuropathie führt zu einer veränderten Körperwahrnehmung, dem sogenannten „Leibesinselschwund", bei dem betroffene Gliedmaßen als Fremdkörper wahrgenommen werden.

Diabetisches Fußsyndrom

• Mehr als 10% der Diabetiker entwickeln ein diabetisches Fußsyndrom, eine gefürchtete Komplikation.
• Es führt zu monatelanger Unbeweglichkeit und Beschwerden und kann sogar dazu führen, dass Wunden nie verheilen.
• Die Wahrscheinlichkeit erneuter Ulzerationen liegt je nach Nachsorgequalität zwischen 30 und 100%.
• Ungefähr einer von 200 Diabetikern verliert jährlich ein Bein.
• Anhaltend hohe Blutzuckerwerte sind die Hauptursache für diabetische Folgekomplikationen, welche oft bereits bei der Diagnose vorliegen, da Typ-2-Diabetes oft bis zu sieben Jahre unentdeckt bleibt.
• Etwa 10% der Diabetiker haben bereits bei der Diagnose eine Neuropathie, und innerhalb der ersten vier Jahre verdoppelt sich diese Zahl.
• Nach 15 Jahren Diabetesdauer sind mehr als 50% der Diabetiker betroffen.
• Neuropathie, arterielle Durchblutungsstörungen (bei bis zu 20% der Patienten) sowie äußere Verletzungen sind Ursachen für das diabetische Fußsyndrom und können zur Amputation der Extremität führen.
• In ca. zwei Drittel der Fälle ist die Neuropathie verantwortlich, oft in Kombination mit äußeren Verletzungen oder Verbrennungen.
• Verletzungen entstehen oft durch unpassendes Schuhwerk, Fußdeformationen, falsche Fußpflege, Erfrierungen oder Wärmflaschen.
• Der Verlust der Schmerz- und Druckwahrnehmung ist die Hauptursache für Fußkomplikationen.

Wagner-Klassifikation und Interventionen

• Die Wagner-Klassifikation wird zur Klassifizierung des diabetischen Fußsyndroms verwendet.
• Die Grade reichen von 0 bis 5, wobei 0 eine Präläsion (z.B. Kallusbildung) darstellt und 1 bis 2 oberflächliche oder tiefere Ulzerationen beschreiben.
• Grad 3 beinhaltet tiefe Ulzerationen mit Komplikationen, während 4 und 5 lokalisierte bis ausgedehnte Nekrosen beschreiben.
• Je nach Krankheitsbild können verschiedene Verfahren eingesetzt werden, inklusive Entlastung, Débridement, Wundbehandlung und Infektsanierung.

Probleme bei der Behandlung

• Es ist unverständlich, warum Patienten so lange warten, bis sie einen Arzt aufsuchen.
• Die Ignoranz des Patienten ist unverständlich und Missverständnisse sind die Folge.
• Dem Patienten wird signalisiert, dass er die Therapie nicht versteht, seine Mitarbeit verweigert oder eine Teilschuld trägt.
• Die Patienten kaufen zu enge Schuhe, wenden Hilfsmittel zur Druckentlastung nicht oder falsch an, Wunden werden belastet und Rezidive häufen sich.
• Patienten mit Neuropathie scheinen eine gestörte Wahrnehmung von Beschwerden und eine eingeschränkte emotionale Reaktionsfähigkeit zu besitzen.
• Der „Leibesinselschwund" liefert eine Erklärung für die fehlende Schmerzwahrnehmung.

Phänomen „Leibesinselschwund“

• Der Begriff „Leib“ stammt aus der Anthropologie und umfasst Empfindungen wie Schmerz, Hunger, Angst oder Ekel.
• Leibliche Phänomene sind dabei näher und realer als psychische Reaktionen.
• Die Leibesinseln sind die "orale", "genitale", "anale" Zone sowie als Leibesinsel der Füße.
• Die Ausdehnung der Leibesinseln ist unterschiedlich.

Diskrepanz zwischen ertast- und erfühlbaren Körperteilen

• Die diabetische Polyneuropathie zeigt sich als Störung der Nervenleitgeschwindigkeit oder als verminderte Wahrnehmung von Reizen.
• Die sensible Polyneuropathie führt zur Änderung aller Empfindungen jenseits des Kniegelenks.
• Im Gegensatz zu Phantomgliedschmerzen bei Amputierten liegt bei der diabetischen Polyneuropathie „Körper ohne Leib“ vor.
• Es liegt eine Diskrepanz zwischen den ertastbaren und den erspürbaren Körperteilen vor und eine Veränderung der Patientenpersönlichkeit.
• Betroffene haben das Gefühl, nicht mehr „mit beiden Beinen im Leben“ zu stehen.
• Der Kauf von zu engen Schuhen ermöglicht durch Druck die Füße wieder zu spüren.
• Nicht ordnungsgemäß angewendete Hilfsmittel helfen dem Patienten nicht subjektiv.
• Nicht wahrgenommene Läsionen führen dazu, dass gefühlsmäßig alles in Ordnung erscheint.

Fallbeispiel Herr L.

• Herr L., 55 Jahre alt, Raucher mit Folgeerkrankungen und ausgeprägter Neuropathie in Füßen und Händen.
• Er lebt zurückgezogen und nutzt Pflegegeld ohne professionelle Hilfe.
• Nach einem Sturz werden extreme Verletzungen am linken Fuß festgestellt, aber er kann keine Angaben zum Bestehen der Nekrosen machen.
• Seine Gangunsicherheit gleicht er mit hohem Schuhwerk und Rollator aus.
• Die Therapie verläuft schwierig, aber Fortschritte können erzielt werden.
• Durch Beratungsgespräche erlangt Herr L. mehr Verständnis und Wissen, was zur Verbesserung der Wunden führt.

Beratungsziel bewusste Selbstfürsorge

• Die Beratung sollte die Hintergründe des „Leibesinselschwunds“ berücksichtigen und die Selbstmanagementkompetenzen fördern.
• Die zerstörte nervale Sensorik soll durch bewusste Selbstfürsorge überbrückt werden.
• Die Begriffe „Compliance“ und „Adherence“ versinnbildlichen die unterschiedlichen Beratungsansätze.

Compliance versus Adherence

• Das Konzept der „Compliance“ beruht auf einem paternalistischen Verständnis der Arzt-Patient-Beziehung.
• Ein Therapieerfolg ist abhängig davon, dass die Empfehlungen eingehalten werden.
• „Adherence“ berücksichtigt die individuellen Möglichkeiten des Patienten und beschreibt die Einhaltung der gemeinsam vereinbarten Behandlungsschritte.
• Die veränderte Wahrnehmung des Patienten muss mit den Therapie erforderlichen Gegebenheiten in Einklang gebracht werden.

Zusammenfassung

• Eine durch Diabetes ausgelöste Polyneuropathie führt zu einer veränderten Wahrnehmung in den Füßen und dem „Leibesinselschwund".
• Die Füße werden als Umgebungsfaktoren und nicht als zugehörig zum eigenen Körper empfunden.
• Patienten suchen oft zu spät einen Arzt auf.
• Das Konzept der „Adherence“ ist in der Beratung am erfolgversprechendsten.
• Die individuellen Vorstellungen und Kompetenzen des Patienten werden bei der Erstellung eines Therapieplans berücksichtigt.