Delirio: definición y subtipos

Delirium

• Definición: Un estado de confusión aguda, de la cognición que fluctúa en el curso de horas o días. Se caracteriza por un déficit de atención, el dato distintivo del delirio. Causa principal de morbilidad y mortalidad.
• Subtipos: dos, hiperreactivo (delirium tremens, caracterizado por alucinaciones, agitación e hiperactividad con inestabilidad neurovegetativa potencialmente mortal, temblores) e hiporreactivo, ejemplificado en la intoxicación por benzodiacepina.
• Factores de riesgo:
  • Edad avanzada
  • Disfunción cognitiva inicial
  • Privación sensorial
  • Índices de salud global deficientes
  • Factores intrahospitalarios: colocación de sonda vesical, sujeción física, privación de sueño y sensitiva, adición de 3 o más fármacos nuevos
  • Factores de riesgos quirúrgicos y anestésicos: procedimientos como derivación cardiopulmonar, anestésicos inhalables
  • Enfermedades médicas o neurológicas subyacentes
  • Demencia, especialmente la demencia con cuerpos de Lewy
• Patogenia:
  • El dato neuropsicológico distintivo del delirio parece tener una ubicación difusa en el tronco encefálico, la corteza prefrontal y los lóbulos parietales.
  • Las lesiones focales no suelen desencadenar en delirios.
  • Las lesiones parietales derechas y talámicas dorsales mediales son más frecuentes, lo que resalta la importancia de estas zonas en la patogenia del delirio.
  • Mayormente el delirio es resultado de alteraciones difusas en las regiones corticales y subcorticales
  • El delirio puede considerarse como una “prueba de estrés para el cerebro” en la que la exposición a factores desencadenantes, puede provocar un mal funcionamiento cerebral.
• Diagnóstico
  • Clínico: Se establece a la cabecera del paciente, se requiere de anamnesis y exploración física minuciosa.
  • Herramientas de detección: Confusion Assessment Method (CAM), Nursing Delirium Rating Scale, Organic Brain Syndrome Scale, Delirium Rating Scale, Delirium Detection Score
  • Pruebas neuropsicológicas: valoración de la atención, prueba sencilla de repetición anterógrada de dígitos (los adultos sanos pueden repetir una serie de cinco a siete dígitos antes de equivocarse, la capacidad para cuatro dígitos o menos casi siempre indica una deficiencia de atención, a menos que haya barreras de audición o lenguaje.
  • Estudios de laboratorio y valoración diagnóstica: los antecedentes y la exploración física sirven como guía.
• Manejo:
  • Antipsicóticos típicos: haloperidol.

Diferencias entre Delirium y Demencia

• Delirio: nivel de consciencia deteriorado (fluctuante), reversible.
• Demencia: nivel de consciencia alerta, irreversible

Recomendaciones para el paciente con delirium

• Considerar una enfermedad neurológica subyacente no reconocida en caso de que el paciente con demencia desarrolle delirio
• Investigar los antecedentes del paciente de forma exhaustiva.

Delirio

• El delirio se caracteriza por alucinaciones intensas, agitación e hiperreactividad, acompañadas de inestabilidad neurovegetativa potencialmente mortal, temblores.
• Subtipo Hiporreactivo: Se ejemplifica en la intoxicación por benzodiacepina, donde los pacientes están abstraídos e inmóviles, con apatía notoria y bradicinesia motriz.
• Manifestaciones Clínicas:
  • Alteraciones en los ciclos de sueño y vigilia.
  • Trastornos de la percepción como alucinaciones y delirios.
  • Disfunción cognitiva inicial.
• Factores de Riesgo:
  • Edad avanzada.
  • Privación sensorial: como alteraciones auditivas y visuales persistentes.
  • Índices de salud global deficientes: como inmovilidad inicial, desnutrición y enfermedades médicas o neurológicas subyacentes.
  • Intrahospitalarios: Colocación de sonda vesical, sujeción física, privación de sueño y sensitiva y la adición de tres o más fármacos nuevos.
  • Quirúrgicos y anestésicos: Deben incluir procedimientos como derivación cardiopulmonar, anestésicos inhalables y tratamiento inadecuado o excesivo del dolor en el periodo posoperatorio inmediato.
  • Demencia, disfunción cognitiva preexistente y Demencia con cuerpos de Lewy.
• Patogenia:
  • Punto Clave: El dato neuropsicológico distintivo del delirio parece tener una ubicación difusa en el tronco encefálico, la corteza prefrontal y los lóbulos parietales.
  • Las lesiones focales como accidentes cerebrovasculares isquémicos raramente desencadenan en delirios.
  • Las lesiones parietales derechas y talámicas dorsales mediales son más frecuentes, lo que resalta la importancia de estas zonas en la patogenia del delirio.
  • Mayormente el delirio es resultado de alteraciones difusas en las regiones corticales y subcorticales.
  • Punto Clave: Alteraciones en los neurotransmisores, factores proinflamatorios y genes específicos pueden participar en la patogenia del delirio.
• Epidemiología:
  • Pacientes hospitalizados: 10 a 50%, con tasas más elevadas para los ancianos y para los individuos sometidos a operaciones de la cadera.
  • Pacientes de edad avanzada que están internados en la ICU: 75%, aunque es difícil apreciar la disfunción cognitiva en el contexto de enfermedades multiorgánicas importantes y en un paciente sedado.
  • Etapa Final de la Vida: 50 a 80%.
  • "Un episodio de delirio se consideraba como un trastorno transitorio con un pronóstico benigno".
  • “El delirio se relaciona con una morbilidad sustancial y un aumento en la mortalidad, ya que los enfermos con un episodio de delirio intrahospitalario tienen una mortalidad cinco veces más elevada en los meses y los años subsiguientes a su enfermedad en comparación con los pacientes hospitalizados sin delirio”.
  • Punto Clave: El delirio debe considerarse una emergencia médica hasta que se demuestre lo contrario.
• Diagnóstico:
  • El diagnóstico de delirio es clínico y se establece a la cabecera del paciente, se requiere de anamnesis y exploración física minuciosa.
  • Punto Clave: Los pacientes con demencia son vulnerables a desarrollar delirio.
• Herramientas de detección del delirio:
  • Confusion Assessment Method (CAM)
  • Nursing Delirium Rating Scale
  • Organic Brain Syndrome Scale
  • En la ICU, la versión ICU de la CAM y el Delirium Detection Score.
• Estudio del Paciente:
  • Anamnesis: Los tres aspectos más importantes de los antecedentes incluyen: Paciente diagnosticado de Delirium Tremens, Insuficiencia cerebral aguda, Estado de confusión aguda, Psicosis aguda, Psicosis postoperatoria.
  • Pregunta 3: En cuanto a las causas comunes de Delirio en trastornos endocrinos encontramos, EXCEPTO: Insuficiencia renal crónica, Hipertiroidismo, Hipertiroidismo, Hiperparatiroidismo, Insuficiencia suprarrenal.
  • Pregunta 4: Paciente varón de 35 años traído por su esposa a sala de emergencias con cuadro de alucinaciones, falta de atención y pensamiento desorganizado en cuanto a la valoración inicial debemos realizar, excepto: Interrogatorio con especial atención a fármacos, Electrocardiograma, Exploración física general y examen neurológico, Estudios de electrólitos que incluyen calcio, magnesio, fósforo, Pruebas de funcionamiento renal y hepático incluida albúmina.

Confusión y Delirio

• El delirio se define como una confusión aguda, un estado mental y conductual de merma de la comprensión, la coherencia y la capacidad para razonar.
• El delirio se caracteriza por un déficit de atención que fluctúa en el transcurso de horas o días.
• Delirium tremens (DT) es una forma de delirio que se manifiesta por agitación psychomotora, confusión mental, alucinaciones y temblores.
• Delirium: curso rápido y fluctuante, nivel de conciencia deteriorado (fluctuante)
• Demencia: curso de deterioro lentamente progresivo, nivel de conciencia alerta
• Delirio: es reversible.
• Demencia: es irreversible.
• Causas más comunes de delirio: metabólicas, fármacos, alcoholismo, exposición a sustancias tóxicas.
• Manejo del delirio: antipsicóticos típicos (haloperidol), antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina)
• Manejo de enfermería: mantener la nutrición, el estado volumétrico, tratar la incontinencia y las escaras.
• Medio ambiente: ambiente tranquilo y en penumbra por la noche, habitación bien iluminada durante el día con actividades o ejercicios para prevenir siestas.
• En la valoración de un paciente con delirio: incluye interrogatorio, exploración física completa, estudios de laboratorio (electrolitos, función renal y hepática).