Defectos del Piso Pélvico

Defectos del Piso Pélvico

• Los defectos del piso pélvico son abordados en esta presentación.
• La presentación fue realizada por la Dra. Delmy Aracely Avelar Monge, Uroginecóloga.

Epidemiología

• El riesgo estimado de sufrir Prolapso de Órganos Pélvicos (POP) es del 11%.
• El POP es la cuarta causa de Consulta Externa (CE).
• Es la tercera causa de histerectomía.
• El grado II es el grado más frecuente de POP.
• Las formas severas del POP representan del 5% al 10% de los casos.
• El POP comprende el 30% del trabajo quirúrgico en ginecología.

Fisiopatología

• El soporte de los órganos pélvicos depende del diafragma pélvico, la vagina, y el tejido conjuntivo del piso pélvico (fascia endopélvica).
• El diafragma pélvico está compuesto por los músculos elevadores del ano y los músculos coccígeos.
• Los músculos elevadores del ano son el puborrectal, pubococcígeo, e iliococcígeo.

Fascia Endopélvica

• Nivel I (Suspensión): Incluye los ligamentos cardinales y uterosacros.
• Nivel II (Unión): En la parte anterior está la fascia pubocervical, y en la posterior, el tabique rectovaginal.
• Nivel III (Fusión): En la parte anterior se encuentra el ligamento pubouretral, lateralmente la membrana perineal (diafragma urogenital), y posteriormente el cuerpo perineal.

Factores de Riesgo

• Congénitos: Anormalidades autosómicas dominantes que afectan el colágeno, deficiente inclinación de la pelvis, sacro plano, inmadurez femenina y espina bífida.
• Traumáticos: Embarazo, parto, coito, caídas, fracturas, traumatismos del piso pélvico, laceraciones y aumento crónico de la presión intraabdominal.
• Hormonales: Hipoestrogenismo, sobrepeso y obesidad.

Clasificación

• Los sistemas de clasificación incluyen el sistema de Baden y Walker.
• El Sistema de Cuantificación del Prolapso de Órganos Pélvicos (POP-Q) es un sistema de cuantificación del prolapso de órganos pélvicos.
• El punto fijo de referencia en el sistema POP-Q es el himen o carúnculas himeniales.
• Las mediciones proximales al himen tienen números negativos, mientras que las distales tienen números positivos.
• Los puntos de referencia incluyen dos en el compartimento anterior (Aa, Ba), dos en el medio (C, D) y dos en el posterior (Ap, Bp).
• Otros parámetros incluyen el hiato genital (gh), cuerpo perineal (pb) y longitud vaginal total (tvl).

Nomenclatura

• Anterior: incluye cistocele (vejiga) y uretrocele (uretra).
• Medio: incluye prolapso uterino (útero) y prolapso de cúpula vaginal (cúpula vaginal después de histerectomía).
• Posterior: incluye enterocele (intestino en el fondo de saco de Douglas) y rectocele (recto).

Diagnóstico

• Se basa en la historia clínica y el examen físico.
• El motivo de consulta más común incluye sensación de "chibola" (masa) que protruye, incontinencia urinaria o fecal, retención urinaria, y/o fístulas.
• Se deben investigar la enfermedad actual, antecedentes personales patológicos y no patológicos, y antecedentes familiares.

Síntomas

• Urinarios: Incontinencia, polaquiuria, urgencia miccional, chorro urinario débil y sensación de vaciado incompleto.
• Intestinales: Dificultad para la defecación, incontinencia a gases o heces, urgencia defecatoria, y necesidad de digitación vaginal para evacuar.
• Sexuales: Incapacidad para el coito, dispareunia, y falta de satisfacción u orgasmo.
• Otros: Sensación de presión vaginal, dolor vaginal o perineal, sensación de protrusión, lumbalgia y pérdida hemática o purulenta.

Examen Físico

• Se realiza de pie y en posición de litotomía, con observación simple, uso de espéculo y tacto vaginal.
• Evaluar la anatomía en búsqueda de atrofia vulvar o vaginal, secreciones y lesiones.
• Evaluar la función neurológica mediante reflejos sacros como el bulbocavernoso, anal y el reflejo de la tos (o giño anal).

Pruebas Adicionales

• Se pueden realizar pruebas del hisopo, de la sábana, de la toalla, diario urinario y defecatorio.
• Se realizan exámenes de laboratorio como EGO y urocultivo en casos de incontinencia urinaria.
• Pruebas para fístulas como la prueba de Moir o de azul de metileno.
• Citología y biopsias en caso de sospecha de lesiones precancerosas.
• Estudios de imagen como cistoscopia, USG, pielogramas, cistogramas y defecogramas.
• Estudios urodinámicos.

Tipos de Defectos del Piso Pélvico

Cistocele

• El cistocele se caracteriza por incontinencia urinaria (15%), retención urinaria, micción incompleta, tenesmo vesical y cistitis de repetición.

Prolapaso Uterino

• El prolapso uterino se caracteriza por sangrado escaso, sensación de peso en el hipogastrio, lumbalgia, dificultad para la micción, incontinencia urinaria de esfuerzo, urgencia de micción, polaquiuria, infecciones recurrentes, dispareunia y pérdida de lívido.
• Grado I: Descenso a la mitad de la vagina.
• Grado II: Descenso a nivel del introito.
• Grado III: Salida parcial del útero fuera del introito.
• Grado IV: Salida total del útero fuera del plano vulvar.

Prolapso de Cúpula Vaginal o de Cérvix

• Se caracteriza por caída, descenso o eversión completa de la cúpula vaginal después de histerectomía total o del cérvix en pacientes con histerectomía parcial.
• Los síntomas incluyen protrusión del tejido a través del introito, sensación de cuerpo extraño, incontinencia urinaria de esfuerzo, dolor dorsal y ocasionalmente hemorragia.

Rectocele

• El rectocele se caracteriza por hernia del recto hacia la pared vaginal posterior.
• Los síntomas incluyen molestias defecatorias, tenesmo rectal e incontinencia a gases o heces líquidas o sólidas.

Enterocele

• El enterocele se caracteriza por la formación de un saco herniario entre la pared vaginal posterior y la pared anterior del recto, que contiene intestino delgado o epiplón, debido a la lesión de los ligamentos uterosacros.
• Los síntomas incluyen sensación de pesadez en el hipogastrio y dolor lumbar.

Diagnósticos Diferenciales

• Incluyen quiste de inclusión, quiste de Gardner, quiste de la glándula de Skene, divertículo vesical, divertículo uretral y fibroma uretral.

Tratamiento

Tratamiento Médico

• El tratamiento médico incluye hábitos saludables, hormonoterapia, ejercicios de Kegel, electroterapia, uso de pesarios vaginales y hábitos miccionales adecuados.

Tratamiento Quirúrgico

• Los aspectos a considerar para el tratamiento quirúrgico incluyen edad, sintomatología, tipo de prolapso, paridad, vida sexual e incontinencia urinaria.
• Los objetivos de la cirugía son restaurar la anatomía vaginal, la función sexual de la mujer, y preservar las funciones intestinal y vesical.
• Corrección mediante técnica vaginal, abdominal, laparoscópica o combinadas.
• Los procedimientos oclusivos, como la colpocleisis de Lefort y la colpocleisis completa, son apropiados para pacientes ancianas o con enfermedades concomitantes y requieren menos tiempo quirúrgico.
• Los procedimientos reconstructivos restauran la anatomía pélvica.
• Corrección quirúrgica del uretrocele:
• Fijación vaginal mediante plicatura de Kelly o suspensión al retropubis.
• Fijación retropúbica mediante uretropexia retropúbica de Marshall-Marchetti-Krantz o uretropexia de Burch.
• Fijación con aguja transvaginal de uretropexia mediante la técnica Modificada de Pereira o la técnica de Stamey.
• Operación de Cabestrillo.
• El cistocele se trata mediante colporrafia anterior.
• El rectocele se trata mediante colporrafia posterior con perineoplastia si hay descenso perineal.
• El histerocele se trata mediante histerectomía vaginal o abdominal (si la paciente tiene vida sexual activa) o colpocleisis total.
• El enterocele se trata mediante reparación por vía vaginal (pequeño a moderado) o abdominal (severo).
• La eversión de cúpula vaginal se trata por vía vaginal mediante suspensión al ligamento sacroespinoso o por vía abdominal mediante sacrocolpopexia.

Fístulas Genitourinarias

• Son comunicaciones anormales entre las vías urinarias (uréteres, vejiga y uretra) y los órganos genitales (útero, cuello uterino y vagina) con una incidencia aproximada del 1%.
• El tipo más frecuente es la fístula vesicovaginal.
• Después de la lesión hay inflamación, daño, necrosis y no hay regeneración celular.
• Clasificación según su origen: congénitas o adquiridas.
• Las fístulas congénitas son raras y se cree que se producen por fusión anormal de la yema ureteral, o por incorporación de una yema ureteral abortada.
• Las fístulas adquiridas son resultado de traumatismos, cirugía pélvica, radioterapia, neoplasias malignas, cuerpos extraños, infecciones severas, EPI o enfermedad intestinal inflamatoria.
• Clasificación según su ubicación entre genitales femeninos y vías urinarias:
• Vagina con uréter, vejiga y uretra.
• Cuello uterino con uréter, vejiga y uretra.
• Útero con uréter, vejiga y uretra.

Fístulas Rectovaginales

• Pueden ser congénitas o adquiridas.
• Los factores de riesgo para las adquiridas incluyen complicaciones obstétricas, enfermedad intestinal inflamatoria, infección, cirugía previa en el área anorrectal, radioterapia pélvica y traumatismos.
• Los síntomas incluyen salida de flatos o heces por la vagina, infección vesical o vaginal recurrente, hemorragia rectal o vaginal y dolor.
• El diagnóstico de fístula rectovaginal incluye: inspección del periné y la pared vaginal posterior.
• Las pruebas diagnósticas incluyen vaginoscopia, enema con bario y tomografía computarizada.
• El tratamiento depende de la causa, tamaño y localización.