Cuidados Centrados na Pessoa e Paliativos

Cuidados Centrados na Pessoa

• Envolver ativamente os doentes nas tomadas de decisão
• Respeito pela dignidade da pessoa humana
• Atenção às necessidades humanas básicas (as necessidades variam de acordo com a situação clínica da pessoa)
• Controle adequado dos sintomas

Necessidades em Cuidados Paliativos

• Físicas (partes do corpo, funções corporais, sensação de bem-estar físico, boa saúde)
• Psicológicas (auto-regulação emocional, auto-imagem, esperança, futuro, projetos, sonhos, privacidade e liberdade (vida íntima), papéis cotidianos (cônjuge, progenitor))
• Sociais (vida de família, vida convivial, vida de trabalho, vida civil, política, comunidade religiosa)
• Intelectuais (memória de curto prazo, funcionamento cognitivo (atenção, concentração), sentimento de controle)
• Espirituais (sentimento de integridade, sentimento de ambição de valor pessoal, sentimento de esperança e significado, sentimento de “estar no mundo”, relação com o transcendente, confiança numa entidade divina)

Avaliação e Método Acertar

• Avaliar as necessidades do doente e dos seus próximos, de modo global
• Referenciar situações de maior complexidade
• Anticipar o plano de cuidados
• Comunicar eficazmente com o doente e os seus próximos
• Empoderar o doente e os seus próximos
• Tratar os sintomas presentes e antever os que se aproximam
• Rever/reduzir intervenções diagnósticas e terapêuticas inapropriadas

Objetivos e Intervenções

• Avaliar as necessidades paliativas e atuar de forma holística
• Considerar os aspetos físicos, emocionais, familiares, sociais e espirituais
• Comunicar claramente o diagnóstico, a progressão da doença e o prognóstico, de acordo com a vontade do doente e da família
• Trabalhar para ajustar as expectativas
• Esclarecer dúvidas, receios e mitos
• Desenhar os cuidados de acordo com as preferências do doente
• Permitir o exercício da autonomia
• Priorizar cuidados em casa e acções que diminuam deslocações ao hospital/clínicas que não beneficiem o doente

Quando Referenciar para Cuidados Paliativos

• Abordagem integrativa: referenciar a pessoa com doença grave e progressiva o mais precocemente possível, de preferência quando for feito o diagnóstico, se houver vulnerabilidades (sintomas não controlados, hesitações face ao futuro).
• Manter o seguimento nas demais especialidades, sendo os cuidados paliativos um modelo integrativo

Doença e Cuidados Paliativos

• Desenvolve-se ao mesmo tempo que a doença e integra o luto

Indicadores de Saúde Frágil/Agravamento da Saúde

• Admissões hospitalares urgentes não programadas
• Saúde geral fragilizada ou piorada; incapacidade de recuperação completa da doença
• Necessidade de ajuda para cuidados devido a problemas físicos ou mentais
• Cuidadores precisam de mais ajuda e apoio
• Perda de peso significativa nos últimos meses, mantendo-se abaixo do peso
• Sintomas incomodativos apesar de tratamento adequado
• Doente (ou família) deseja/explicita desejo de redução/interrupção de tratamentos; ou foco na qualidade de vida

Problemas de Saúde

• Cancro: menos capaz de realizar atividades diárias e ficar pior; não está bem o suficiente para tratamento do cancro ou o tratamento é insuficiente para controlar sintomas.
• Demência/fragilidade: incapacidade de se vestir, andar ou comer; diminuição no consumo de alimentos e líquidos; perda de controlo da bexiga e intestino; dificuldades de comunicação; quedas frequentes, fraturas; infecções frequentes, pneumonia
• Problemas de coração/circulação: insuficiência cardíaca ou episódios de dor no peito; falta de ar; circulação sanguínea deficiente nas pernas, impossibilitando cirurgias.
• Problemas pulmonares: problemas pulmonares crónicos; falta de ar mesmo em repouso; necessidade de oxigénio.
• Problemas de rins: falência dos rins; necessidade de diálise; necessidade de tratamento de suporte.
• Problemas de fígado: agravamento dos problemas de fígado; acumulação de líquidos no abdómen.
• Problemas do sistema nervoso (Doença de Parkinson, Esclerose Múltipla, AVC, etc.): agravamento da saúde física e mental; aumento dos problemas para comunicar, engolir e aumentar os problemas de comunicação, engolir; infecções respiratórias frequentes, pneumonia; AVC grave, perda de movimento, incapacidade mantida.

Causas de Dispneia

• Tumorais (tumor primário, metástases, derrame pleural/pericárdico, síndrome da veia cava superior, linfangite carcinomatosa, atelectasia, paralisia do nervo frénico, obstrução traquéia/brônquios, fístula traqueo-esofágica, ascite maciça, distenção abdominal, microêmbolos tumorais múltiplos, hemoptises)
• Não tumorais (anemia, síndrome anorexia-caquexia, astenia, embolia pulmonar, pneumonia, empiema, pneumotórax, fraqueza muscular, miastenia gravis, sindroma de Eaton-Lambert, doenças do neurônio motor periférico, insuficiência cardíaca, deformidade da parede torácica, fratura da costela, tireotoxicose, distress psicológico, ansiedade, obesidade, asma, DPOC, doença pulmonar intersticial)
• Tratamentos (cirurgia, radiação, quimioterapia, fibrose pulmonar, cardiomiopatia)

Avaliação da Dispneia

• Subjetiva (sentimento de dificuldade respiratória, desproporcional ao esforço físico)
• Ferramentas de avaliação: Escala visual-analógica, escala numérica, escala verbal

Tratamentos de Dispneia

• Medidas não farmacológicas (ambiente favorável, fluxo de ar, ventoinha, ar ambiente, posicionamentos, oxigenioterapia, máscaras de oxigénio)
• Medidas farmacológicas (opioides, Benzodiazepinas)

Tosse

• Reflexo de defesa em resposta a estímulos dos receptores na árvore brônquica
• Etiologia: Embolismo pulmonar, infecções do trato respiratório superior, pós infecção viral, rinorreia posterior, asma, DPOC, tabagismo, pneumonia, bronquiectasias, fibrose pulmonar, sarcoidose, IECA, causas psicogênicas.

Avaliação da Tosse

• Histórias clínicas, exame físico, exames complementares

Tosse Persistente/Incomodativa

• Preferência por expectorantes (diminuição da viscosidade das secreções)
• Uso de mucolíticos (acetilcisteína, bromexina) que melhoram as características reológicas do muco
• O aumento do volume de secreções pode tornar-se prejudicial, em casos de insuficiência respiratória

Outros agentes

• Brometo de ipratrópio inalado reduz a tosse em doentes com bronquite crônica e infecção respiratória

Neoplasias

• Redução do tamanho do tumor ou drenagem do derrame pleural
• Radioterapia, quimioterapia, drenagem de derrame pleural, corticosteróides

Medicamentos

• Dexametasona
• Antibióticos EV ceftriaxone ou cefotaxime

Hidratação

• Hidratação adequada do paciente para auxiliar na expulsão das secreções das vias aéreas

Medidas Simples

• Transmitir calma
• Controlar a ansiedade
• Relaxamento, distracção, hipnose
• Sentando/elevar a cabeceira
• Abrir a janela
• Reduzir o número de pessoas no quarto
• Ventoinha ou ar fresco no quarto

Opióides

• São a 1ª opção para paliação de dispneia moderada a intensa em doenças avançadas
• A dosagem deve ser individualizada e ajustada ao alívio do conforto

Benzodiazepinas

• Lorazepam, Alprazolam, Midazolam

Controle da Dispneia

• Avaliação contínua
• Repouso e ar ambiente
• Oxigênio suplementar (se necessário)
• Opioides de ação rápida (se necessário).
• Opioides de ação prolongada (se necessário).
• Discussões de objetivos de cuidados e paliação de sedação (se necessário).

Sintomas Neuropsquiátricos

• Depressão
• Ansiedade
• Delirium

Depressão

• Dificuldade na resposta à situação de doença
• Perturbações de adaptação à doença (ansiedade ou depressão)
• Perturbações psiquiátricas detectáveis
• Depressão maior
• Delirium

Causas de Depressão

• Médicas (dor, sintomas físicos, doenças endócrinas, doenças neurológicas, doenças cerebrovasculares, tumores cerebrais, neoplasias, fibromialgia)
• Psicossociais e espirituais (acontecimentos de vida precedentes, luto, perda de entes queridos, apoio social baixo, preocupação com o sofrimento da família, sobrecarga financeira, culpa, perda de independência, sofrimento existencial, desespero, perda de significado)
• Medicamentosas (hormônios, corticosteróides, estrogênios, digoxina, interferão, tamoxifeno; analgésicos, antibióticos)
• Psiquiátricas (depressão maior; perturbações de adaptação; dependência de álcool ou drogas; personalidade obsessiva)

Depressão e Dor

• A depressão é 2 a 3 vezes mais frequente em pessoas com dor elevada, especialmente em doenças metastáticas

Diagnóstico de Depressão

• Difícil devido ao caráter subjetivo da patologia
• Muitos doentes tentam esconder a o problema para evitar preocupações dos cuidadores e da família
• Medo da estigma social associado à doença

Escuta e Atenção aos Sinais de Depressão

• Sinto-me stressado
• Sinto-me ansioso
• Sinto-me angustiado
• Estou farto de tudo, não me apetece nada
• Sinto-me cansado
• Já não consigo, é demais
• Sinto-me deprimido

Escalas de Avaliação de Depressão

• HADS – Hospital Anxiety and Depression Scale
• EPDS – Escala de Edimburgo
• "Esteve deprimido a maior parte do tempo nas últimas 2 semanas?"

Medidas Não Farmacológicas para Depressão

• Relação de ajuda
• Tratamento de causas reversíveis
• Intervenção de psicoterapia breve
• Intervenção multidisciplinar

Intervenções para Depressão

• Integrar a doença terminal na experiência de vida da pessoa
• Estabelecer expectativas e objetivos a curto prazo
• Reforçar pontos fortes da pessoa, nomeadamente os episódios de superação
• Apoio emocional
• Presença ativa dos cuidadores para minimizar o tempo de isolamento e solidão
• Restabelecer o sentimento de pertença, utilidade e significado

Tratamento Farmacológico para Depressão

• Alguns antidepressivos têm efeito analgésico podendo ser útil esta sinergia
• Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS)
• Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN)
• Tetraciclicos

Delirium

• Distúbrio transitório e potencialmente reversível
• Disfunção orgânica cerebral difusa: estado confusional agudo
• Etiologia multifactorial
• Complica os cuidados em fim de vida
• Maior prevalência em idosos e doentes com cancro avançado

Fatores Predisponentes para Delirium

• Idade avançada
• Demência ou outras patologias do SNC
• Gravidade da doença

Fatores Ambientais para Delirium

• Mudanças de local
• Desconhecimento do ambiente
• Ruído, alarmes, campanhas
• Mudança de profissionais
• Mudanças de rotinas

Diagnóstico de Delirium

• De acordo com o critério da American Psyquiatric Association • Alteração da consciência/desatenção • Alterações nas funções cognitivas • Início agudo e curso flutuante • Atribuível a: • Condição médica geral • Substâncias • Fármacos • Multiplas etiologias

Tipos de Delirium

• Hipoativo: sonolência, prostração, letargia
• Hiperativo: confusão, agitação, alucinações, mioclonias, hipersensibilidade a estímulos

Hipoativo

• Frequente na desidratação
• Letargia
• Poucos sintomas psicóticos

Dados de Tratamento Farmacológico (Medicamentos)

(Ver tabelas de medicamentos e suas especificações no corpo principal do documento)

Objetivos de Tratamento

• Tranquilizar o doente
• Recuperar sempre que possível a sua capacidade de comunicação
• Reduzir a desorientação
• Minimizar os estímulos sensoriais

Família

• Explicar a alteração do funcionamento do cérebro, mas não de dor crônica
• Não se deve desdizer ou contrariar o doente
• Falar calmamente
• Utilizar outras técnicas de comunicação (toque, etc.)

Promover um Ambiente Seguro

• Comunicar de forma clara e concisa
• Tom de voz suave
• Falar sobre fatos cotidianos
• Presença de objetos pessoais & pessoas familiares
• Diferenciar o dia da noite (luz & som, etc.)
• Manter a constância na equipe de atendimento

Causas de Náuseas e Vómitos

• Cancro
• SIDA
• ICC
• IRC

Causas de Obstinação

• Extrínseca (dieta inadequada, líquidos insuficientes, esquecimento de evacuar, etc.)
• Estrutural (neoplasias, estruture, isquemia, volvulo, etc.)
• Sistêmica (hipocalemia, hipercalcémia, hiperparatireoidismo, hipotireoidismo, hipertireoidismo, diabetes melito, panhipotireoidismo, doença de Addison, feocromocitoma, porfiria, urémia, amiloidose, esclerose sistêmica, gravidez)

Diagnóstico de Obstinação

• Anamnese
• Exame físico
• Exames complementares
• Escala das fezes(Bristol Stool Chart)

Medidas Gerais para Obstinação

• Educação
• Prescrição sistemática de laxantes
• Hidratação
• Ambiente adequado, privacidade
• Minimizar a imobilidade (mudanças de posição, exercícios, caminhadas)
• Maximizar conforto no momento da evacuação
• Dispor de cuidadores nos momentos “chave” (pós-prandial, manhã, após massagem abdominal)

Dieta para Obstinação

• Sucos de frutas ou água fresca pela manhã
• Sumo de ameixa
• Hidratação oral
• Fibras (ameixas, kiwi, maçãs)
• Evitar chás preto, açúcares, chocolates, arroz, queijo e bananas

Medidas Farmacológicas para Obstinação

• O objetivo é o conforto, diferente da evacuação diária
• Via oral (preferencialmente)
• 40 a 60% necessitam de tratamento retal
• Prescrição regular
• Se necessário, suspender o uso por 24 horas, caso haja diarreia

Enemas

• Não é medida de rotina
• Indesejado e utilizado em situações de impactação fecal.
• Se for utilizada, deve ser com critério para reduzir secreções.

Oclusão Intestinal

• Parcial ou completa
• Única ou múltipla
• Mais frequente no jejuno-íleon e cólon
• Superior a 20% nos dois locais

Causas Malignas Primárias de Oclusão Intestinal

• Tumor do ovário (5,1% a 51%)
• Tumor colorretal (10% a 28%)
• Desidratação & distúrbios do equilíbrio hidro-eletrolítico (instala-se rapidamente e pode levar a morte sem intervenção)

Consequências da Oclusão

• Peristaltismo anormal
• Acumulação de fluidos e eletrólitos
• Edema na parede abdominal (anóxia e necrose)
• Disfunção cardiopulmonar
• Choque

Recomendações para Oclusão Intestinal

• Cirurgia
• Prótese
• Procedimentos de ventilação
• Fármacos (analgesia, anti-eméticos, anti-secretórios)
• Hidratação criteriosa
• Comunicação
• Nutrição (gelatinas, pudins, iogurte, néctares)
• Pode haver suporte parenteral (controversial)
• Últimos dias ou horas de vida (minimizar o sofrimento, desmistificação da transição, cuidados com foco em conforto, ajustar expectativas, e adaptar o plano assistencial)

Desafios da Fase Final da Doença

• Identificar o mais precoce possível
• Agravamento global das funções vitais • Identificar causas reversíveis (infecções, retenção urinária, etc.)
• Ajustar o plano terapêutico às novas necessidades do doente/família

Alterações Clínicas na Fase Final da Doença

• Estado geral: deterioração física progressiva, debilidade, falência multiorgânica

• Respiração: padrão respiratório alterado, estertor, apneia

• Função cognitiva: diminuição do nível de consciência, oscilações cognitivas, desorientação, dificuldade em comunicar, agitação, confusão, delírio.

• Eliminação: incontinência urinária/fecal, retenção urinária, oligoanúria ou anúria

• Sono/repouso: inversão do padrão sono-vigília

• Alterações cutâneas: livores, cianose, pele fria, hipoperfusão (falência da pele)

Sintomas Comportamentais e Psicológicos na Fase Final da Doença

• Apatia, isolamento, desmotivação, perda de interesse
• Agressividade, agressividade física/verbal, resistência
• Alucinações, delírios
• Tristeza, choro fácil, desespero, baixa auto-estima, ansiedade, culpa

Impactos dos Sintomas Agressivos na Fase Final da Doença

• Maior risco de institucionalização
• Sintomas psicóticos exacerbados com o tratamento
• Maior sobrecarga ao cuidador
• Maior risco físico para o prestador de cuidados

Avaliação Breve do Estado Mental (ABEM)

(Detalhada nas notas de página 205).

Medidas Não Farmacológicas para Pacientes com Demência

• Envolver ativamente os doentes em sua rotina
• Atenção às necessidades básicas
• Manter ambientes calmos
• Ambiente caseiro
• Promoção da higiene do sono
• Avaliação regular das funções sensoriais
• Orientação para a realidade (calendário, relógio, jornal, atividades cotidianas)

AVDs

• Preparo do doente para cada atividade
• Promoção da privacidade
• Preparar as condições de segurança
• Verificar condições de segurança para o banho

Comer e Beber na Fase Final da Doença

• Adaptar a dieta ao gosto do doente
• Ambiente calmo
• Material adaptativo
• Avaliar o peso e prega cutânea sempre que necessário
• Preferencialmente usar "hand-feeding"

Mobilização/Deambulação

• Verificar condições de segurança
• Criar barreiras visuais
• Supervisionar a deambulação
• Estimular exercício físico
• Passeios ao ar livre
• Avaliar risco de queda e escaras 


Desorientação Espacial e Temporal

• Rotular objetos com fotos
• Rotular portas com nome das áreas
• Informar sobre a data e local
• Ler jornais diários para estimular a memória
• Identificar fatores etiológicos dos quadros confusionais

Outros Sintomas

• Agitação, desinibição, apatia/depressão
• Perturbações do sono
• Resistência aos cuidados
• Atividades de ocupação

Apoio ao cuidador informal

• Estimular os recursos psicológicos (stratégias adaptativas, relaxamento/anti-stress, evitar burn-out)
• Explorar os recursos sociais (apoio formal/informal, informação, etc.)

Fontes de Desconforto

• Síndrome de imobilização
• Obstinação
• Incontinência urinária
• Insônia
• Alterações do comportamento
• Recusa alimentar

Comunicação na Fase Final da Doença

• Manter conversas
• Participação nas decisões sobre os cuidados do paciente
• Importância de discutir questões de fim de vida com o paciente, família e equipe médica
• Importância do inicio precoce das discussões sobre o fim de vida
• Habilidades de comunicação/escuta ativa
• Aceitação, empatia, autenticidade, congruência e compaixão