Что такое СИБР?

• СИБР (синдром избыточного бактериального роста) - состояние, при котором в тонком кишечнике присутствует избыточное количество бактерий, приводящее к нарушению пищеварения и абсорбции.

История публикаций о СИБР

• Самое раннее исследование СИБР, доступное в Medline, было опубликовано ParsonAJ в 1969 году и касалось кишечной псевдообструкции с избыточным бактериальным ростом в тонком кишечнике.
• Всего существует более 970 исследований СИБР, размещенных в PubMed.
• Около 400 из этих исследований были проведены после 2000 года.

Дыхательный тест и эндоскопические пробы

• Производство оборудования для проверки дыхания компанией Quintron началось в 1962 году.
• Забор дуоденального аспирата с помощью эндоскопа стал доступен с конца 1950-х годов.

Этиология синдрома раздраженного кишечника (СРК)

• Этиология СРК включает пищевую аллергию/непереносимость, синдром илеоцекального клапана и паразитарные инфекции.
• Также могут влиять эмоции, доминирование симпатики, гипоацидоз и панкреатическая недостаточность.
• Рост дрожжей, чрезмерное размножение комменсалов, комменсальные бактерии + археи, вирусы и бактерии, а также СРК с повышенной проницаемостью кишечной стенки, также играют роль.

Симптомы СИБР

• Симптомы включают вздутие живота/газы (отрыжка, метеоризм).
• Боль в животе, спазмы, запоры, диарея, изжога и тошнота могут быть симптомами.
• Возможна повышенная проницаемость кишечной стенки, чувствительность к пище, боль в суставах, кожные и дыхательные симптомы и проблемы с когнитивным восприятием.
• Может возникнуть мальабсорбция, стеаторея и анемия.

Римские категории

• Функциональные гастроинтестинальные расстройства являются результатом взаимодействия между ЖКТ и центральной нервной системой, согласно Римским критериям IV.
• Категории кишечных расстройств: синдром раздраженного кишечника (СРК), функциональный запор, функциональная диарея, функциональное абдоминальное вздутие/растяжение, неспецифическое функциональное кишечное расстройство и опиоид-индуцированный запор.
• Двунаправленная коммуникационная сеть оси "нейроэндокринная система - кишка" включает центральную нервную систему и нейроэндокринную систему кишечника.
• Важные патогенетические механизмы СРК включают кортикотропин-рилизинг-фактор, провоспалительную активность, нарушение функционирования оси "головной мозг-кишка", изменение микробиоты и нарушение местного иммунитета.

Заболевания, связанные с СИБР

• СРК, болезнь Крона, язвенный колит, ГЭРБ, глютеновая чувствительность/целиакия, аутизм и фибромиалгия/синдром хронической усталостии связаны с СИБР.
• Также связаны интерстициальный цистит, синдром беспокойных ног, акне розацеа, диабет, гипотиреоз, склеродермия, неалкогольная жировая болезнь печени, цирроз и печеночная энцефалопатия и дивертикулит.

Ключевые индикаторы при сборе анамнеза

• Пациенты испытывают значительное улучшение симптомов ЖКТ после приема антибиотиков.
• Пациенты испытывают ухудшение после приема пробиотиков (пребиотиков).
• Пациенты испытывают ухудшение при употреблении волокон (запоры и другие симптомы со стороны ЖКТ).
• Пациенты с целиакией отмечают лишь незначительные улучшения на строгой безглютеновой диете.
• Пациенты могут развить симптомы дисбаланса ЖКТ после приема ингибиторов протонной помпы.
• Увеличение симптомов дисбаланса ЖКТ после приёма опиатов.
• Увеличение симптомов дисбаланса ЖКТ после длительного приёма антибиотиков широкого спектра.
• Лекарства, увеличивающие риски СИБР: ИПП (Pyleris E, 2012; Jacobs C, 2013), опиаты (Nieuwenhuijs VB, 1998), антибиотики
• Длительное поддержание низкого уровня ферритина или железа без очевидных причин
• Развитие постинфекционного СРК

Этиология СИБР

• Постинфекционный СИБР может быть вызван генетической предрасположенностью, иммунной дисфункцией, воспалением слизистой, инфекцией и изменениями бактериальной флоры, а также психосоциальным дистрессом.
• Постинфекционный СРК развивается после кишечной инфекции и часто вызывается Campylobacter, Salmonella и Shigella.
• Кишечная палочка, вирусы (ZaniniB, 2012) и лямблии (Hanevikk, 2009) также могут быть причиной.
• До 31% людей заболевают PI-IBS после заражения патогенной бактериальной пищей.

Бактерии

• Бактерии, наиболее часто являющиеся причиной СИБР: комменсальные анаэробы (бактероиды, лактобактерии, клостридии) и комменсальные аэробы (стрептококки, кишечная палочка, энтерококки, стафилококки, клебсиелла, протей) (Bouhnik Y, 1999), (Pyleris E, 2012).

Цитотоксический растягивающий токсин (ЦТТ)

• Циттолетальный цитиновый токсин (ЦТТ) экспрессируется кишечными патогенами, вызывающими ПИ-СРК.
• ЦТТ, будучи депонированным в нервных клетках желудочно-кишечного тракта, приводит к выработке антител и к продукции антивинкулиновых антител за счет молекулярной мимикрии.
• ЦТТ вызывает аутоиммунное разрушение интерстициальных клеток Кахаля.
• Винкулин - это белок цитоскелета, связанный с соединениями "клетка-клетка" и "клетка-матрица", позволяющий клеткам соединяться и растягиваться.
• Бактерии, вырабатывающие циолетальный растягивающий токсин, также могут запускать анти-продукцию винкулина АТ (молекулярная мимикрия).

Рекомендации

• Рифаксимин на 99,6% остается в желудочно-кишечном тракте и работает в просвете кишечника, не всасываясь в кровь и особенно полезен для уменьшения избыточного бактериального роста в кишечнике.
• Может применяться при диарее путешественников, разрастании бактерий в тонком кишечнике и гепатоэнцефалопатии.
• Рифаксимин показан для лечения пациентов (≥ 12 лет) с диареей путешественников, вызванной неинвазивными штаммами E. coli; не следует применять пациентам с осложненной лихорадкой диареей, кровью в стуле или диареей, вызванной возбудителями, отличными от кишечной палочки.

СИБР - газы, выделяемые бактериями

Бактериальные газы

• Водород, метан и сероводород производятся из кишечной флоры, а не человеком, но в кишечнике вылабатывается небольшое количество сероводорода.
• Люди с СИБР, могут иметь газы в объеме до 5000 мл, а здоровые люди - до 50 мл.
• Избыток газов вызывает боль, отрыжку, метеоризм и изменение моторики.

Газ и запоры

• Газообразный метан взаимодействует со стенкой тонкого кишечника, изменяя нормальную физиологию и приводит к запорам. .

Газ и диарея

• Газообразный водород связан с диареей, чем больше содержания водорода в тесте, тем больше диарея.

Превенция СИБР

• Профилактике СИБР способствует достаточное количество желудочной кислоты, ферментов поджелудочной железы и желчных кислот.

Терапевтические подходы при СИБР

• К ним относятся диета (специфическая углеводная диета, FODMAP диета, элементарная диета), отпускаемые по рецепту или растительные антибиотики.

Диеты СИБР

• Существуют различные диеты СИБР: специфическая углеводная диета (Haas/Gottschall), исключение FODMAP (Shepherd/Gibson), диета Cedars-Sinai с низким уровнем ферментации (Pimentel) и специфический протокол СИБР (комбинация СУД и FODMAP).

Общие рекомендации при диете СИБР

• Избегайте сырых продуктов и салатов и выбирайте фрукты и овощи с низким содержанием FODMAP.
• Избегайте цельного зерна и бобовых и будьте осторожны с орехами и семенами.
• Крахмал может быть подвергнут метаболизму: белый рис, белый картофель, белая пшеница (если переносится глютен).
• Безлактозные продукты обычно хорошо переносятся, клеверный мед переносится хорошо.

Резюме по антибактериальной терапии

• Кислоты и антибиотики
  • Водород продуцирующий СИБР: Рифаксимин: по 550 мг 3 раза в день х 10-14 дней & метан продуцирующий СИБР: Рифаксимин: 550 мг 3 раза в день х 10-14 дней.
  • ПЛЮС Метронидазол - 250 мг три раза в день х 10-14 дней или Неомицин - 500 мг два раза в день х 10-14 дней

Растительные антибиотики

• Травы, содержащие берберин - 5000 мг / день. + Азадирахта индика: 300 мг 3 раза в сутки. + Орегано 50 мг три раза в день.
• Водород продуцирую СИБР имеет в среднем сокращение H2 на 25-35 частей на миллион за 30 дней.

Что наиболее эффективно при лечении СИБР?

• Одинаково эффективны и антибиотики, и травяные антибактериальные агенты.
• Согласно исследованию Джона-Хопкинса: травы на 12% более эффективны в нормализации дыхательного теста (34 против 46%).

Профилактический этап лечения СИБР

• Необходимо соблюдать диету, принимать прокинетики на протяжении 90 дней.
• Эритромицин (агонист мотилина), прукалоприд (резолор) и низкие дозы налтрексона - все каждый вечер перед сном.
• Дополнительно можно принимать иберогаст, мотил про и имбирь.

Гипоацидоз

• Принимать 1-2 чайные ложки уксуса в воде перед едой.
• Принимать горькие настойки.
• Принимать Бетаин НСІ, дозировка которого подбирается индивидуально до 3120 мг на один прием пищи.

Восстановление функции илео-цекального клапана

• Оценивается функционально или с помощью колоноскопии, может быть «закрытый» или «открытый».
• Дисфункция ИЦК может вызвать рефлюкс в тонкий кишечник, тем самым подпитывая СИБР.
• Лечение может осуществляться висцеральными и спинальными методами, включая мягкие ткани правого нижнего квадранта.
• Рекомендуется работа с позвоночником С5 / L1 или СЗ / L3.

Коррекция недостаточности поджелудочной железы

• Рекомендуется использовать пищеварительные ферменты, такие как растительные и панкреатин после еды а так же папаин и бромелайн.