Complications neurologiques du VIH

Introduction

• Les complications neurologiques liées au VIH sont fréquentes et touchent le SNC et le SNP.
• Elles peuvent survenir à tous les stades de la maladie.
• Elles sont liées directement au VIH, à des infections opportunistes, à un lymphome ou encore à une toxicité médicamenteuse.
• Ces complications peuvent être réversibles spontanément ou sous traitement spécifique.
• Elles peuvent entraîner le décès.
• Les infections opportunistes doivent être systématiquement suspectées.

Physiopathologie

• Les cellules microgliales sont les principales cellules infectées.
• L'infection précoce des macrophages via le VIH expliquerait la précocité de l'infection à VIH dans le SNC.

Données épidémiologiques (2020)

• Personnes vivant avec le VIH : 37.7 millions dans le monde.
• Nouvelles infections à VIH : 1.5 million dans le monde.
• Décès liés au sida : 680 000 dans le monde.
• Personnes ayant accès au traitement antirétroviral : 27.5 millions dans le monde.

Histoire naturelle virologique et immunologique

• Primo-infection : Diminution du taux de CD4, augmentation de la charge virale.
• Phase de latence : Période asymptomatique.
• Phase SIDA : Apparition de symptômes et chute importante du taux de CD4.

Classification de l'infection par le VIH

• La classification se base sur le nombre de lymphocytes CD4+ et les catégories cliniques (A, B, C).
• A : Asymptomatique, primo-infection, lymphadénopathie généralisée persistante.
• B: Symptomatique sans critères A ou C.
• C : Sida.

Causes de troubles neurologiques lors d'une infection au VIH

• Manifestations neurologiques liées au VIH lui-même (atteinte du SNC et du SNP), lymphomes et infections opportunistes du système nerveux (toxoplasmose, cryptococcose, CMV, LEMP), et troubles neurologiques secondaires au traitement antirétroviral.

Primo-infection

• Syndrome rétroviral aigu survenant 1 à 6 semaines après le contact contaminant.
• Syndrome infectieux proche de la mononucléose infectieuse dans 50 % des cas.
• Les symptômes incluent fièvre (90%), pharyngite (60%), rash cutané maculopapuleux (50%), adénopathies, arthralgies et diarrhée.
• Biologiquement, on observe une lymphopénie initiale suivie d'une hyperlymphocytose.
• L'ARN VIH plasmatique est détectable dès le 10ème jour après la contamination, l'antigène p24 à partir du 15ème jour, puis les anticorps spécifiques après 20 jours.
• Manifestations neurologiques (10% des cas) : méningoencéphalite, méningite lymphocytaire isolée, polyradiculonévrite de type Guillain-Barré, mononévrite (paralysie faciale périphérique), neuropathie périphérique, myélopathie.

Phase du sida

• Forme évoluée de l'infection au VIH, définie par la survenue de manifestations infectieuses opportunistes ou tumorales.
• L'ensemble du système nerveux peut être touché à tout moment de l'évolution.

Neuropathies périphériques (Phase SIDA)

• Des anomalies histologiques du SNP sont constantes.
• Polyradiculonévrites aiguës : Tableau clinique comparable à un syndrome de Guillain-Barré. La corticothérapie est un traitement de référence.

Polyneuropathies axonales distales (Phase SIDA)

• Surtout sensitives, au stade avancé du déficit immunitaire.
• Une origine toxique médicamenteuse doit toujours être recherchée (antirétroviraux).

Myopathies (Phase SIDA)

• Amaigrissement avec polymyosite proximale.
• Augmentation des enzymes musculaires avec tracé myogène à l'ENMG.
• Peuvent être liées au VIH, à l'administration d'AZT, à une cachexie du sida, des infections opportunistes ou tumorales.

Atteintes du SNC (Phase SIDA)

• Souvent associé à un déficit immunitaire avancé.
• Quatre circonstances diagnostiques : céphalées, syndrome neurologique focal, tableau d'encéphalite, et troubles de la marche.

Céphalée (Phase SIDA)

• Tuberculose : Syndrome méningé progressif avec atteinte fréquente des nerfs crâniens.
• Cryptococcose : Taux de CD4+ < 200/mm3.
• LCS : Cellularité faible à prédominance lymphocytaire, hyperprotéinorachie modérée.
• Antigène cryptococcique dans le sang ou le LCS +++.

Syndrome neurologique focal (Phase SIDA)

• Réaliser en urgence une imagerie cérébrale (TDM ou IRM).
• Trois étiologies seront évoquées : toxoplasmose cérébrale, lymphome primitif du SNC, leucoencéphalopathie multifocale progressive.
• Toxoplasmose cérébrale : Infection la plus fréquente du SNC.
• Tableau aigu associant fébricule, céphalées, signes de focalisation et crises convulsives.
• Imagerie cérébrale: images multiples prenant le contraste.
• Traitement spécifique en urgence: pyriméthamine et sulfadiazine ou clindamycine.

Lymphome primitif du SNC (Phase SIDA)

• D'installation insidieuse.
• Céphalées, troubles mnésiques, confusion puis signes de focalisation.
• Imagerie cérébrale : lésions multiples et bilatérales prenant le contraste.
• La biopsie stéréotaxique confirme le diagnostic.
• Traitement : chimiothérapie associée à une restauration immunitaire.

Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) (Phase SIDA)

• Affection démyélinisante due à un polyomavirus.
• Tableau subaigu ou progressif.
• Signes de focalisation, crises épieptique, ataxie, troubles visuels sans fièvre.
• Taux de CD4 < 1 OO/mm3.
• L'IRM cérébrale : Images confluantes hypo-intenses de la substance blanche en T1, hyperintenses en T2 ou FLAIR.
• Il n'existe pas de traitement spécifique. Amélioration clinique si restauration antivirale.

Encéphalite au VIH (Phase SIDA)

• A diminué depuis l'introduction des trithérapies antirétrovirales.
• Début insidieux.
• Clinique : Syndrome dépressif, troubles de mémoire et de la concentration.
• A un stade avancé : Syndrome démentiel sous-cortical, troubles du comportement.
• L'IRM : Atrophie cérébrale avec des hypersignaux en T2 bilatéraux et symétriques péri-ventriculaires.

Encéphalite à cytomégalovirus (CMV) (Phase SIDA)

• La plus fréquente des infections virales opportunistes.
• Début brutal ou subaigu.
• Encéphalite avec atteinte des nerfs crâniens.
• L'IRM : Prise de contraste méningée péri-ventriculaire (ventriculite).
• LCS : présence du CMV en culture ou par PCR.
• Traitement: ganciclovir, Cymevan®, et foscarnet.

Trouble de la marche (Phase SIDA)

• Neuropathie débutante ou polymyosite.
• Myélopathie vacuolaire : Evoquée à un stade tardif de la maladie.
• Tableau de paraparésie spastique avec troubles sensitifs modérés et troubles sphinctériens.

Neurosyphilis et VIH

• La prévalence de la NS au cours du VIH est 10 fois supérieure à celle de la population générale.
• Le tableau habituel : méningite lymphocytaire, associée à une uvéite, des atteintes des nerfs crâniens et/ou des AVC ischémiques.
• L'imagerie cérébrale : Anomalies de la SB, anomalies de la membrane, des AVC ischémiques, nodules.
• LPC : Hyperproteinorachie avec hypercytose.
• Traitement : Antibiothérapie (pénicilline G ou autres).

Effets neurologiques indésirables des antirétroviraux

• la didanosine et la stavudine causent des polyneuropathies.
• Le ritonavir et l'amprénavir peuvent entraîner des céphalées, vertiges et paresthésies.
• L'efavirenz peut provoquer un syndrome confusionnel et des crises épileptiques.

Conclusion

• Les manifestations neurologiques au cours de l'infection VIH se rencontrent à tous les stades de la maladie.
• Elles sont liées directement au VIH, à des infections opportunistes, à un lymphome ou d'origine médicamenteuse.
• Ces manifestations sont variées, incluant céphalées, signes de focalisation et encéphalite.