Complicaciones Quirúrgicas en el Embarazo

Complicaciones Quirúrgicas en el Embarazo

• La colaboración entre obstetra, anestesiólogo, neonatólogo y cirujano general es crucial para diagnosticar y manejar trastornos no obstétricos en embarazadas.
• Es importante considerar el abdomen agudo en el embarazo, enfermedades por trimestre y edad materna, enfermedades extrauterinas y tratamientos médicos y quirúrgicos.

Morbilidades Quirúrgicas

• La frecuencia de enfermedades quirúrgicas es similar en pacientes embarazadas y no embarazadas.
• Un 1.5-2% de los embarazos requiere intervención quirúrgica no obstétrica.
• Los síntomas iniciales de trastornos quirúrgicos son parecidos en gestantes y no gestantes.
• Los trastornos más comunes son apendicitis, colecistitis, tumores de ovario, miomatosis, obstrucción intestinal, torsión de anexos, traumatismos y enfermedades cervicales y mamarias.
• Es crucial no demorar la cirugía si hay sospecha de infección sistémica o enfermedad grave para evitar riesgos a la madre y al feto.

Cambios Fisiológicos en el Embarazo.

• Los cambios en el organismo materno pueden ser evidentes para la madre, solo detectables por exploración física del médico, o solo detectables por estudios paraclínicos.
• Los cambios evidentes para la madre incluyen aumento de peso, aumento de volumen abdominal, aumento del tamaño de las mamas, poliaquiuria, estreñimiento, pirosis e hiperpigmentación de la piel.
• Los cambios detectables por exploración física incluyen reducción de la tensión arterial, aumento de la frecuencia cardíaca y presencia de S3 en los ruidos cardíacos.
• Los cambios detectados mediante estudios paraclínicos incluyen cambios en la biometría hemática y examen general de orina.

Cambios Fisiológicos y su Impacto

• Relajación del músculo liso vascular causa edema en miembros inferiores o hemorroides por la acentuación de venas varicosas en extremidades interiores.
• El relajación del músculo liso vascular causa reducción de la tensión arterial media
• El incremento del volumen plasmático y gasto cardiaco causa anemia fisiológica por hemodilución
• Incremento de la frecuencia cardiaca
• El tercer ruido de Korotkoff (S3).
• El incremento del ensanchamiento capilar en las mucosas nasal, orofaríngea y laríngea mayor producción de moco, incrementando los casos de epistaxis.
• El diafragma se eleva, esto produce un aumento en el volumen de reserva inspiratoria, lo que causa sensación de falta de aire y aumento de la frecuencia respiratoria
• La dilatación venosa puede, además de la hipercoagulabilidad, favorecer el desarrollo de trombosis venosa.
• Ante una deficiencia previa de hierro o falta de aporte puede presentarse anemia.

Cambios Anatómicos en el Embarazo y su Sintomatología

• Náuseas, pirosis, regurgitación y estreñimiento como la relajación del músculo liso del esófago y esfínter superior y la compresión gástrica, incrementando el riesgo de broncoaspiración durante procedimientos anestésicos.
• La estimulación de la médula ósea y aumento en niveles de cortisol provocan leucocitosis y aumento de factores de coagulación, aumentando los eventos embóticos
• Los incrementos de la tasa de filtración glomerular provoca poliuria incrementando la proteinuria.

Diagnóstico Adecuado

• Se basa en una historia clínica completa, incluyendo sintomatología, características del dolor, edad gestacional y antecedentes.
• El examen físico debe ser completo e integral, incluyendo signos vitales, peso y talla.
• Son importantes los exámenes de laboratorio y gabinete como hemograma, química, TP de coagulación, USG, Rx, TAC y RMN.

Principios del Manejo Quirúrgico

• Las técnicas quirúrgicas generalmente no se alteran durante el embarazo.
• Un buen cuidado preoperatorio es esencial, incluyendo hidratación adecuada, disponibilidad de sangre para transfusión y uso apropiado de medicamentos.
• La exploración quirúrgica inmediata es necesaria en presencia de irritación peritoneal, obstrucción intestinal con gangrena o hemorragia intraabdominal.
• En casos no urgentes, es preferible demorar la cirugía hasta el segundo trimestre o el puerperio.

Diagnósticos Diferenciales

• Apéndice, tracto urinario, útero-ovario, aparato biliar, intestino delgado y otros.

Diagnóstico y Tratamiento de Apendicitis Durante el Embarazo

• El riesgo de inducción del parto con laparoscopia o laparotomía diagnóstica es bajo si se evita la manipulación innecesaria.
• Existe mayor probabilidad de aborto espontáneo con cirugía antes de las 14 semanas o en presencia de peritonitis.
• La frecuencia de la enfermedad no aumenta durante la gestación, pero la ruptura del apéndice es más común debido a la demora en el diagnóstico y cirugía.
• La morbilidad y mortalidad materna y perinatal aumentan si la apendicitis se complica con peritonitis.
• El diagnóstico de apendicitis en el embarazo es desafiante.
• Los signos y síntomas son atípicos y poco notables
• Puede haber dolor en el cuadrante inferior derecho (CID) o en el cuadrante medio, siendo menos común en el CID.
• Náuseas, vómito y anorexia son comunes, al igual que en pacientes no embarazadas.
• La temperatura y el pulso pueden ser normales al inicio. La fiebre elevada no es común y el 25% no la presenta.
• La leucocitosis relativa del embarazo dificulta la interpretación de infección.
• El examen general de orina puede mostrar piuria significativa o hematuria microscópica es un indice de apendicitis
• Un apéndice no compresible en la ecografía es anormal, mientras que la MRI o CT pueden mostrar un apéndice agrandado con líquido, con o sin fecalito.

Complicaciones de la Apendicitis Durante del Embarazo

• Trabajo de parto prematuro después de la cirugía en 25% de las pacientes durante el segundo trimestre y hasta 50% en el tercer trimestre.
• En el 25% de las pacientes, la apendicitis puede llegar a una perforación, riesgo mayor con demora de más de 24 horas.
• Con rotura del apéndice, las tasas de pérdida fetal son de hasta el 30% y la mortalidad materna del 4%, ocurriendo más frecuentemente en el tercer trimestre.

Tratamiento de la Apendicitis en el Embarazo

• La intervención quirúrgica inmediata es indicada si es diagnosticada la apendicitis
• Si hay trabajo de parto activo, la cirugía se realizará de inmediato después del parto.
• Las opciones quirúrgicas son apendicectomía convencional, laparotomía exploradora o VLP.
• Si el trabajo de parto progresa después de la cirugía a finales del tercer trimestre, se permite progresar, puesto que no se asocia con riesgo importante de dehiscencia de la incisión.

Colecistitis y Colelitiasis

• La enfermedad de la vesícula biliar es uno de los trastornos médicos más comunes durante el embarazo.
• La colecistitis aguda ocurre entre 1 de cada 1600 a 1 de cada 10,000 embarazos.

Datos Clínicos en Colecistitis

• Los factores de riesgo incluyen edad, sexo femenino, fertilidad, obesidad y antecedentes familiares.
• Se estima que al menos el 3.5% de las embarazadas tienen cálculos biliares.
• Las multíparas tienen un mayor riesgo de enfermedad de la vesícula biliar.
• La progesterona y el estrógeno aumentan la litogenia biliar y disminuyen la contractilidad de la vesícula biliar
• Signos y síntomas similares a los de casos no relacionados con el embarazo, como anorexia, náuseas, vómito, dispepsia e intolerancia a grasas.
• El dolor puede estar en el cuadrante superior derecho, epigastrio, omóplato derecho, hombro o incluso en el cuadrante superior o inferior izquierdo.
• Las crisis de cólico biliar tienen un inicio agudo, activándose con alimentos y durando minutos u horas.
• En casos de colecistitis aguda, hay fiebre y dolor en el cuadrante superior derecho, e hipersensibilidad.
• Los en casos graves, puede haber una leve ictericia y síntomas de sepsis.

Datos de Laboratorio en Colecistitis

• Leucocitosis y neutrofilia
• Elevación de TGO y TGP
• Elevación de fosfatasa alcalina
• Probable elevación del BBT a predominio directo
• La elevación de la lipasa y la amilasa sugiere pancreatitis asociada.

Estudios de Imagen en Colecistitis durante el Embarazo

• Los hallazgos ecográficos incluyen cálculos biliares, engrosamiento de la pared (>3-4mm), acumulación de líquido alrededor de la vesícula, dilatación del conducto biliar común e inflamación del páncreas.
• La ecografía es precisa para detectar litiasis biliar en el embarazo, convirtiéndose en el método preferido.

Diagnóstico Diferencial de Colecistitis

• Apendicitis
• Colitis
• Gastritis
• Sd HELLP
• Hígado graso
• Hepatitis Aguda
• Úlcera péptica
• Herpes Zóster
• IAM

Complicaciones de la Colecistitis en el Embarazo

• Infección secundaria por flora entérica como Escherichia coli, Klebsiella o Streptococcus faecalis en una quinta parte de los casos.
• La pancreatitis acompañante puede causar pérdida fetal en 3-20% de las embarazadas.
• Otras complicaciones incluyen retención de cálculos, colecistitis gangrenosa, perforación, fístulas colecistoentéricas y colangitis ascendente.

Tratamiento de la Colecistitis en el Embarazo

• El tratamiento inicial involucra reposo intestinal, hidratación intravenosa, corrección electrolítica y analgésicos.
• Si es necesario, se administran antibióticos si no hay mejoría en 12-24 horas y si hay síntomas sistémicos para la resolución de los síntomas agudos.
• La intervención quirúrgica se reserva para pacientes cuyos síntomas no mejoran con el tratamiento médico, en episodios recurrentes de cólico biliar y cuando existen complicaciones.
• Idealmente, la cirugía se debe realizar en el segundo trimestre.

Otras Enfermedades Comunes

• Enfermedad ácido péptica
• Pancreatitis
• Obstrucción intestinal
• Hemorroides
• Morbilidades obstétricas y ginecológicas
• Traumas