Communication Soignant-Patient: Concepts Clés

Les Déterminants de la Relation Soignant-Soigné

• Les circonstances de la rencontre soignant-soigné sont des déterminants importants de la relation.
• Contexte 1 implique un patient malade, un diagnostic posé par le soignant, une consultation classique et la prescription d'un traitement.
• Contexte 2 survient lorsqu'un patient ne se sent pas malade mais le soignant le considère potentiellement malade, menant à un dépistage précoce.
• Le dépistage précoce dans le cadre d'une prévention secondaire permet une prise en charge rapide et améliore le pronostic de la maladie.
• Un exemple est le dépistage du cancer du sein ou colorectal proposé par l'Assurance maladie aux populations à risque.
• Dans une situation très fréquente, les gens consultent un médecin sans être malades.
• La certification, comme un certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive, est un exemple.
• L'examen clinique de non contre-indication peut servir de prévention secondaire pour détecter des maladies cardio-vasculaires à risque.
• La vaccination et la prévention primaire, pour éviter que le patient ne tombe malade, sont des actions préventives.
• La médicalisation de la grossesse pour prévenir les complications et les consultations de planning familial sont d'autres contextes.
• La contraception, la prévention des maladies sexuellement transmissibles et la régulation des naissances sont d'autres exemples.
• Contexte 4 est celui d'un patient qui se sent malade mais aucune maladie n'est trouvée par le soignant.
• Dans ce cas de figure, le patient a des souffrances psychologiques/psychiques ayant un retentissement somatique.
• Ces souffrances sont difficiles à identifier car les soignants sont davantage formés à déceler les dysfonctionnements organiques.

Contexte 4 : le patient se sent malade mais le soignant ne trouve aucune maladie

• La conversion ou les troubles conversifs impliquent l'apparition de problèmes sans atteinte organique sous-jacente (paralysie sans cause neurologique).
• Ces troubles sont retrouvés dans les pathologies anxieuses et sont souvent liés à des états de stress post-traumatique.
• Exemple: convulsion hystérique
• Les plaintes fonctionnelles ou troubles fonctionnels médicalement inexpliqués surviennent lorsqu'aucune cause médicale connue n'explique les symptômes.
• La plainte peut être douloureuse ou fonctionnelle, limitant une fonction.
• Ces situations reflètent la subjectivité du patient et une souffrance de nature psychologique.
• Alors que les souffrances des patients appellent une reconnaissance et une réponse, les praticiens sont souvent démunis car aucune cause médicale n'est expliquée.
• Le recours à la médecine de spécialité est fréquent, mais risque d'écarter les patients des soins psychiques nécessaires.
• La fibromyalgie est un exemple de douleurs multiples sans cause médicale identifiée par les rhumatologues.
• Nommer le mal ressenti apporte un réconfort au patient et soulage son poids psychologique.
• Autres exemples: lombalgies, côlon irritable.
• La falsification inclut la création volontaire de lésions pour attirer l'attention du système de soins et est associée à des troubles psychologiques.
• Le syndrome de Münchhausen implique la création volontaire de saignements (anémie de Ferjol) pour consulter un médecin.
• Présence de troubles psychologiques.
• Rare en pédiatrie, le syndrome de Münchhausen par procuration voit les parents causer des lésions à leur enfant pour demander de l'aide.

Les Niveaux du Modèle du Système de Santé

• Les soins primaires sont les soins de premiers recours, de proximité, dispensés par un médecin généraliste ou pharmacien.
• Les soins secondaires incluent les soins de spécialités.
• Les soins tertiaires sont les soins hyperspécialisés, une référence régionale ou nationale, à ne pas confondre avec la prévention tertiaire.
• Le parcours de soins implique que chaque personne choisit un médecin traitant, se déclarant comme tel auprès de l'Assurance maladie.
• Le médecin traitant est en charge d'adresser ses patients vers un médecin spécialiste pour un accès coordonné aux soins.
• Le parcours de soins est une forme de régulation de la consommation de soins, nécessitant de passer par le niveau 1 (soin primaire) avant d'accéder au second (soin secondaire).
• L'assuré qui consulte directement un spécialiste sans être adressé par son médecin traitant est pénalisé financièrement.
• Le but est d'éviter une surconsommation de soins, dans un contexte de ressources économiques et humaines limitées.
• Un CHU rassemble les trois niveaux de soins : primaire (urgences), secondaire (spécialistes) et tertiaire (plateaux techniques, praticiens hyperspécialisés) avec des missions d'enseignement.
• Missions de recherche & élaboration de nouveaux savoirs et de nouvelles pratiques fondées sur les données d'évidence.

Les Déterminants de la Relation Soignant-Soigné (Statut et Temporalité)

• Le statut du patient peut être malade ou non malade.
• La temporalité distingue la maladie aiguë, où la participation du professionnel de santé est plus importante, comme lors d'un infarctus du myocarde, de la maladie chronique.
• Dans la maladie chronique, la participation du patient est plus importante, car il vit avec sa maladie et la gère.
• Le patient expert maîtrise sa maladie, comme le diabétique insulino-dépendant qui gère son auto-contrôle et ses doses d'insuline.
• Compétences techniques: compétences différentes entre professionnel de santé et patient: le patient a des compétences d'autosoin, le professionnel conduit l'entretien.
• L'asymétrie des connaissances entre soignant et patient est compensée par le savoir scientifique du soignant.
• La tendance est à la réduction de l'asymétrie avec les associations de patients développant leur propre savoir (patients séropositifs VIH).
• Importance du savoir-être, des attitudes et contre-attitudes dans la relation, avec une réaction spontanée face à l'attitude de l'autre
• Un cadre éthique et légal, principes du Code de la Santé publique et cadre légal régissant la pratique, encadre la relation.

La relation soignant-soignée (compétences et cadre éthique)

• L'importance de la délibération éthique est à souligner lors de conflits de valeurs et de représentations entre soignant et soigné.
• La conduite de l'entretien du point de vue du soignant requiert des compétences techniques.
• Le colloque singulier comprend des temps propres distincts, avec un passage clair de l'un à l'autre.
• Les temps sont la préparation, l'initiation, le corps (exploration des univers du patient, examen clinique) et la synthèse/propositions, puis la prise de congé.
• La préparation de l'entretien requiert des informations en amont, comme le motif de consultation.
• L'anticipation aide à la rencontre.
• La configuration de la salle est aussi importante.

La conduite de l'entretien

• Distance et organisation spatiale de l'entretien dépendent du moment, avec séparation lors de l'interrogatoire et rapprochement lors de l'examen somatique.
• Prévenir et demander l'autorisation pour modifier la distance est important pour éviter craintes et méfiances.
• L'anticipation de la configuration de l'espace et la consultation sont importantes et garantissent le bon déroulement.
• La disposition (professionnel face au patient) est plus courante.
• Les situations difficiles nécessitent des mesures de protection (bouton d'alarme)
• L'initiation de l'entretien requiert de prendre en compte les premiers échanges: avis subjectifs, perceptions d'indices réciproques.
• L'expression du motif par le patient doit-être prise en compte.

L'Entretien : Expression du motif de sa consultation

• Il faut accorder du temps au patient car plus on laisse du temps au patient pour exprimer le motif, plus le médecin a de chance d'avoir un maximum d'informations (temps court en médecine générale)
• L'entretien nécessite un colloque singulier avec le patient composé d'injonctions et de questions
• Il faut laisser le patient raconter ce qu'il veut en toute liberté, sans orienter sa réponse
• Pour orienter les réponses: questions ouvertes et fermées

Le Corps de l'Entretien

• Le corps de l'entretien est composé du temps 1: prise d'information + temps 2 examen clinique
• L'anamnèse consiste à faire la synthèse des hypothèses diagnostiques et traitements possibles
• On recherche des antécédents: médicaux, chirurgicaux...
• A noter la différence entre signe et symptôme:
• Les signes cliniques
• La sémiologie clinique est la science des signes et symptomes des maladies

Compétences et propositions

• Parmi les compétences et propositions: annonce de l'hypothèse au patient, prescription ou non de médicaments
• Prise de décision partagée en situation d'incertitude
• Paiement de la consultation
• Proposition de suivi de la consultation: moment de la consultation où le médecin annonce s'il souhaite revoir le patient
• Parmi les compétences du patient:
• Les comportements attendus: auto soin, communication et décision
• L'auto soin: capacité à mettre en œuvre un certain nombre d'actions au bénéfice de sa santé

Ce texte explore l'importance de la communication dans la relation soignant-patient. Il souligne la nécessité d'anticiper les objectifs, de gérer la distance physique et d'adapter l'environnement. L'article met en évidence l'importance de demander l'autorisation avant de procéder à un examen physique.