Cicatrices Hypertrophiques et Chéloïdes

Cicatrisation normale et pathologique

• La présentation aborde la cicatrisation normale et pathologique, en distinguant les plaies aiguës et chroniques.
• La peau est constituée de l'épithélium, de la jonction dermo-épidermique, du derme (tissu conjonctif) et de l'hypoderme conjonctivo-adipeux.
• L'épiderme est composé de la couche cornée (protectrice), de la couche claire, de couches granuleuse, épineuse et basale.
• La jonction dermo-épidermique (papilles dermiques) est importante pour la fonctionnelle de la peau.
• L'hypoderme est relié à la peau et aux organes sous-jacents sans limite.
• Les interactions entre le derme et l'épiderme assurent le soutien et la nutrition de l'épiderme.
• Le derme et l'épiderme sont connectés par une jonction dermo-épidermique.

Rappels

• Les lésions tissulaires incluent les phases de la cicatrisation normale, les plaies aiguës avec cicatrisation pathologique (cicatrices hypertrophiques et chéloïdes), et les plaies chroniques.
• Les plaies aiguës pathologiques sont liées aux traumatismes, brûlures, dermabrasions. Elles présentent une accumulation de cellules et de MEC (matrice extracellulaire), principalement du collagène.

Types de Cicatrices

• Les cicatrices hypertrophiques ne dépassent pas la zone de la suture, peuvent régresser spontanément et se résolvent généralement en 18 à 24 mois.
• Les cicatrices chéloïdes dépassent la zone de suture, ne régresse pas et se caractérisent par une évolution au-delà de 18 mois.

Etiologies

• Facteurs locaux: les cicatrices perpendiculaires aux lignes de tension de la peau, présence de corps étrangers à l'intérieur des lésions, et la localisation (zones à haut ou bas risque comme le sternum, le cou, les membres supérieurs, lombes, abdomen...).
• Facteurs généraux: Affectent les deux sexes (sex ratio=1), l'âge compris entre 10 et 30 ans et incidence variable selon les ethnies (noirs africains 16%, hispaniques 4,5% plus rares chez les caucasiens). Hormonaux liés à la puberté, grossesse, et acromégalie.

Histologie

• Les cicatrices pathologiques (hypertrophiques ou chéloïdes) montrent une hyperplasie épidermique, un épaississement du derme, une richesse en fibroblastes et vaisseaux sanguins, une zone de collagène hyalinisé, l'absence de fibres élastiques, la présence de mastocytes, et des atrophies des annexes.
• La prédominance des myofibroblastes est caractéristique des cicatrices hypertrophiques.

Traitements

• Médicaux: corticoïdes locaux, rétinoïdes locaux, antimitotiques, IFN alpha et gamma.
• Chirurgicaux: exérèse simple, intralésionnelle, traitements complémentaires (pressotherapie, lasers, cryochirurgie).
• Agents physiques: radiothérapie superficielle, curiethérapie interstitielle, pressothérapie, bandes adhésives occlusion/silicone, crénothérapie, kinésithérapie.
• Intérêt des associations: chirurgie + CS, chirurgie + pressothérapie, chirurgie + radiothérapie per/post. opératoire + pressothérapie, le plus efficace.
• Traitements pour la pressothérapie: vêtements compressifs sur mesure, plaques thermo-moulées, clips pour lobes. silicone en plaques (au moins 22 heures/jour).

Prévention

• Connaître les facteurs de risque (FR) et le terrain.
• Eviter les corps étrangers et l'infection.
• Respecter les règles chirurgicales.
• Utiliser des vêtements compressifs en postopératoire précoce, plaques ou gel de silicone si terrain favorable / localisation à risque.
• Massages pétrissage précoces par kinésithérapeute.

Plaies chroniques (> 4-6 semaines)

• La cicatrisation est plus lente, avec une dégradation et une synthèse protéasique perturbé(s) dans les plaies chroniques.
• Les protéases sécrétées par les cellules immunitaires, les fibroblastes et les cellules endothéliales décomposent la matrice extracellulaire, ce qui entraine un retard de la cicatrisation.
• Certaines bactéries comme Pseudomonas aeruginosa peuvent sécréter des protéases exacerbant le problème.
• L'équilibre dégradé entre la décomposition et la réparation du tissu est responsable des plaies chroniques telles que les escarres et les ulcères de jambe.