Chirurgia Mammaria e Protesi

Anomalie Mammarie

Le anomalie mammarie possono essere suddivise in due categorie principali: congenite e acquisite.

Anomalie Congenite:

Le anomalie mammarie congenite includono:

1\. Anomalie di origine malformativa: Queste anomalie sono spesso legate a sindromi, in cui si riscontrano malformazioni mammarie sin dalla nascita.

2\. Anomalie di sviluppo: Comprendono condizioni come:

•	Agenesia (mancanza di sviluppo della mammella)

•	Ipomastia (sviluppo insufficiente della mammella)

•	Gigantomastia (sviluppo eccessivo della mammella)

•	Asimmetrie mammarie (differenza di dimensioni o forma tra le mammelle)

3\. Anomalie di posizione: Possono verificarsi alterazioni nella posizione normale delle mammelle.

Anomalie Acquisite:

Le anomalie mammarie acquisite si distinguono in:

1\. Secondarie a traumi, infezioni, ustioni, tumori: Queste anomalie sono di particolare interesse didattico e si verificano come conseguenza di eventi esterni o patologie.

2\. Di origine iatrogena: Derivano da trattamenti medici, come radiazioni o esiti postchirurgici.

Chirurgia della Mammella

La chirurgia della mammella si suddivide principalmente in due tipi:

1\. Chirurgia Demolitiva: Quando l’intera mammella viene asportata, come nel caso della mastectomia.

2\. Chirurgia Conservativa: Quando solo una parte della mammella viene asportata.

Obiettivi della Chirurgia Mammaria

Gli obiettivi della chirurgia mammaria comprendono:

•	Correzione del volume

•	Correzione della forma

•	Correzione della posizione

•	Ristabilire la funzione della mammella

Chirurgia Correttiva dei Volumi: Mastoplastica Additiva

La mastoplastica additiva si occupa di aumentare il volume della mammella e fa uso di protesi. Le protesi mammarie possono differire per vari aspetti:

Tipi di Protesi Mammarie

1\. Forma:

•	Emisferiche o rotonde: Presentano una forma uniforme.

•	Anatomiche: Hanno una forma in discesa, meno proiettata nel polo superiore e più proiettata nel polo inferiore, per simulare una forma più naturale.

2\. Profilo:

•	In base alla proiezione anteroposteriore, le protesi sono classificate in:

•	Basso profilo

•	Medio profilo

•	Alto profilo

3\. Superficie:

•	Liscia: Superficie uniforme.

•	Irregolare: Con texture più o meno marcate. Le superfici irregolari possono essere suddivise in:

•	Microtesturizzazioni

•	Macrotesturizzazioni

•	Nanotesturizzazione (una forma di testurizzazione più recente)

Alcune protesi presentano un rivestimento speciale costituito da schiume di poliuretano per migliorare l’aderenza.

4\. Lume:

•	Protesi con lume singolo o doppio lume. Le protesi a doppio lume contengono una camera con una valvola rifornita da soluzione fisiologica, utile per l’espansione della sede.

5\. Contenuto:

•	Oggi tutte le protesi sono riempite con gel di silicone, che può avere vari livelli di coesività.

•	In passato, venivano usati olio di silicone, olio di soia e soluzione fisiologica, ma questi sono stati abbandonati per motivi di sicurezza o di inefficacia a lungo termine.

•	Il silicone è stato inizialmente dibattuto per questioni di sicurezza, ma oggi è considerato sicuro, specialmente nelle sue forme di gel coesivo, rispetto al vecchio olio di silicone.

Qualità delle Protesi

La qualità delle protesi mammarie è determinata principalmente da due parametri legati al contenuto:

•	Coesività: Maggiore è la coesività del gel, minore è la dispersione in caso di rottura. Alcune protesi anatomiche, se tagliate, continuano a mantenere la loro forma originale.

•	Sofficità: La coesività deve essere bilanciata con una certa morbidezza per garantire il comfort dell’organismo ospite. Una buona qualità dell’impianto protesico ha una consistenza il più naturale possibile.

Caratteristiche Ideali di un Impianto

Un impianto ideale deve essere:

•	Sicuro, non cancerogeno, e compatibile con altre diagnosi della mammella come ecografia, risonanza magnetica e mammografia.

•	Morbido, coesivo, ma resistente alle sollecitazioni meccaniche.

•	Stabile alle temperature corporee e non deve subire modificazioni.

•	Non interferire con le diagnosi delle malattie della mammella.

Parametri da Considerare per la Scelta dell’Impianto

Per scegliere l’impianto più adatto, si devono considerare:

•	Volume della mammella

•	Spessore e consistenza del tessuto mammario

•	Posizione del solco sottomammario

•	Obiettivo da raggiungere

Accessi Chirurgici per l’Impianto Protesico

I principali accessi chirurgici per inserire una protesi mammaria sono:

1\. Accesso Periareolare:

•	L’incisione viene fatta lungo il bordo areolare, consentendo una cicatrice poco visibile.

2\. Accesso dal Solco Sottomammario:

•	Questo è l’accesso più comunemente utilizzato nella pratica clinica. Consente una visibilità totale del campo operatorio, facilitando il controllo durante l’emostasi.

3\. Accesso Ascellare:

•	Questo approccio permette di posizionare la cicatrice lontano dalla regione mammaria, ma ha una visibilità limitata del campo operatorio, specialmente durante l’emostasi. A volte è necessario un ausilio endoscopico per migliorare la visibilità.

Vantaggi e Svantaggi degli Accessi Chirurgici

1\. Accesso Ascellare:

•	Vantaggi: Cicatrice meno visibile poiché lontana dalla zona mammaria.

•	Svantaggi: Visibilità limitata durante l’intervento e necessità di ausilio endoscopico. Inoltre, la cicatrice tende a retrarre nel tempo, e in alcune situazioni di abbigliamento può essere visibile.

2\. Accesso Sottomammario:

•	Vantaggi: Maggiore visibilità del campo operatorio, che facilita l’esecuzione dell’intervento, soprattutto per l’emostasi. La cicatrice è più facilmente gestibile e può essere localizzata in un’area meno visibile.

•	Svantaggi: Difficoltà nel calcolare il solco mammario, specialmente se deve essere abbassato. Se la cicatrice non è localizzata correttamente, potrebbe risultare visibile o collocata nel punto sbagliato. Inoltre, il derma nella zona del solco sottomammario è piuttosto spesso, il che potrebbe influire sulla qualità della cicatrice.

3\. Accesso Periareolare:

•	Vantaggi: La cicatrice è più difficile da notare, poiché si trova nella zona di transizione tra la pelle dell’areola e quella circostante. Adatto anche per chi indossa bikini o abiti succinti.

•	Svantaggi: L’intervento chirurgico è più complesso, con un controllo minore del piano durante la chirurgia.

Collocazione della Protesi Mammaria:

Le protesi mammarie possono essere collocate in diverse posizioni, a seconda delle indicazioni e delle caratteristiche anatomiche della paziente:

1\. Posizionamento Sottoghiandolare (al di sotto della ghiandola mammaria):

La protesi viene inserita sotto la ghiandola mammaria. Questo approccio è indicato quando lo spessore del tessuto sottocutaneo (misurato con il “pinch test”) è sufficiente, soprattutto nella zona del polo superiore, con uno spessore maggiore di 3-3,5 cm. Se il tessuto è troppo sottile, la protesi potrebbe essere visibile o palpabile, mentre se lo spessore è adeguato, la visibilità della protesi sarà minore nel tempo. La presenza della protesi può causare un’atrofia progressiva della ghiandola. Il posizionamento sottoghiandolare è tecnicamente più facile e comporta un decorso post-operatorio più semplice, in quanto non richiede il sollevamento dei muscoli, evitando il dolore tipico derivante dalla manipolazione muscolare. Inoltre, la protesi non è sottoposta a sollecitazioni muscolari, riducendo il rischio di rotazione. Tuttavia, uno svantaggio è la maggiore visibilità della protesi nel lungo termine, dovuta all’atrofia della ghiandola, e il rischio di contrattura capsulare.

2\. Posizionamento Sottomuscolare (al di sotto dei muscoli pettorali):

In questo caso, la protesi è inserita sotto i muscoli pettorali, che coprono completamente l’impianto. L’intervento prevede il sollevamento del muscolo grande pettorale dal suo margine inferolaterale, così che il muscolo copra la porzione supero-mediale della protesi. Questo tipo di posizionamento riduce drasticamente il rischio di contrattura capsulare (spessimento della capsula che circonda la protesi), poiché il massaggio muscolare continuo sulla protesi disorganizza le fibre della capsula, riducendo la probabilità di formazione di fibre disposte parallelamente, che aumenterebbero il rischio di contrattura. Questo approccio, sebbene riduca la possibilità di contrattura capsulare, comporta un dolore maggiore post-operatorio dovuto allo stretching muscolare (distensione del muscolo), soprattutto se l’aumento di volume della protesi è significativo. Un altro svantaggio è l’aumento della possibilità di rotazione della protesi, soprattutto se l’impianto è anatomico (con forma predefinita). Tuttavia, nel caso di impianti sferici, la rotazione non è rilevante. Inoltre, c’è il rischio di iperanimotion, una dislocazione infero-laterale della protesi durante contrazioni muscolari forzate.

3\. Posizionamento Sottomuscolare Parziale (“Double Plane”):

Questo approccio è una collocazione parzialmente sottomuscolare. In questo caso, il muscolo viene sezionato in tre diverse modalità:

•	Tipo I: Il taglio è sotto il margine inferiore dell’areola.

•	Tipo II: Il taglio è al centro dell’areola.

•	Tipo III: Il taglio è sopra il margine superiore dell’areola.

In questa posizione, la protesi è parzialmente coperta dal muscolo (che copre il polo superiore) e parzialmente dalla ghiandola (che copre la parte inferiore). Questo tipo di posizionamento ha il vantaggio di ridurre il rischio di contrattura capsulare e offre una maggiore espansione del polo inferiore della protesi. La ghiandola, più spessa nei poli inferiori, copre maggiormente la parte inferiore della protesi.

Complicazioni:

1\. Contrattura Capsulare:

La contrattura capsulare è una complicanza specifica dell’introduzione di un impianto protesico. Quando una protesi viene inserita nel corpo, l’organismo forma una capsula attorno all’impianto come una risposta immunitaria. Sebbene questa capsula sia normalmente protettiva, in alcuni casi può diventare eccessivamente spessa e costringere l’impianto, modificandone la consistenza naturale e causando dolore. La contrattura capsulare viene classificata in base alla sua gravità attraverso la scala di Bostwik e Regnoù:

•	Primo grado: Presente in tutti i pazienti.

•	Secondo grado: Consistenza media.

•	Terzo grado: Consistenza dura.

•	Quarto grado: Consistenza dura e dolore.

Quando la contrattura capsulare si manifesta, può essere trattata con farmaci come il Zafirlukast, che inibisce i leucotrieni, coinvolti nel processo infiammatorio che porta alla contrattura capsulare. Se la contrattura è già avanzata, il farmaco potrebbe non essere efficace.

2\. Sieroma e Ematoma:

L’inserimento di una protesi può causare la formazione di un ematoma (accumulo di sangue) o un sieroma (accumulo di liquido). Queste complicanze possono richiedere un drenaggio per evitare infezioni o altre complicazioni.

3\. Trasudazione del Contenuto Protesico:

Se le protesi sono di scarsa qualità, possono verificarsi perdite di olio dal loro interno, anche in assenza di rottura. Le protesi moderne, tuttavia, sono dotate di pareti più resistenti, spesso multi-strato (fino a sette strati), che limitano questo fenomeno.

Scelta del Tipo di Intervento:

La scelta della collocazione della protesi dipende da vari fattori:

•	Abitudini della paziente: Pazienti che praticano molta attività fisica potrebbero non essere adatte per un impianto sottomuscolare.

•	Allattamento: L’intervento non interferisce generalmente con l’allattamento, ma è necessario prestare attenzione a non danneggiare i dotti galattofori.

•	Screening diagnostico: L’intervento deve essere pianificato in modo da non interferire con gli esami diagnostici necessari durante la vita della paziente.

Conclusione:

Ogni tipo di posizionamento della protesi mammaria ha vantaggi e svantaggi. Il posizionamento sottoghiandolare è più semplice, con un post-operatorio più tollerabile, ma rischia una maggiore visibilità della protesi nel tempo. Il posizionamento sottomuscolare riduce il rischio di contrattura capsulare, ma comporta un dolore post-operatorio maggiore. La scelta tra queste opzioni dipende dalle esigenze estetiche e funzionali della paziente, nonché dalle sue caratteristiche anatomiche.

Chirurgia Correttiva della Posizione (Mastopessi)

La mastopessi è una chirurgia correttiva della posizione della mammella, finalizzata a riposizionare il seno in una posizione più anatomica e corretta, senza ridurre il volume mammario. In questo caso, vengono creati dei lembi adipo-ghiandolari che permettono di riposizionare la mammella senza modificarne il volume. Questo tipo di chirurgia viene eseguita in presenza di una ptosi mammaria. Un esempio di questa condizione è rappresentato da una paziente con parenchima mammario dislocato sotto il solco sottomammario, con una ptosi di 4° grado secondo la classificazione di Boshwuick (nota, tuttavia, che non sono state trovate fonti relative a tale scala classificativa).

Nel post-operatorio, il risultato mostra una cicatrice discreta e un miglioramento significativo della forma del seno, che appare con un polo superiore più pieno rispetto al polo superiore pre-operatorio, che era completamente svuotato. Il seno appare più giovane e migliorato.

Mastoplastica Riduttiva: Procedura, Tecniche e Considerazioni Cliniche

Definizione e Indicazioni

La mastoplastica riduttiva è un intervento chirurgico finalizzato alla riduzione del volume mammario, utilizzato prevalentemente nei casi di gigantomastia. Questa condizione si caratterizza per un’ipertrofia mammaria marcata che può interferire con le normali attività quotidiane, sia personali che lavorative, oltre a determinare difficoltà igieniche e relazionali. L’intervento non ha solo uno scopo estetico, ma anche funzionale, migliorando la qualità della vita delle pazienti.

La chirurgia riduttiva delle mammelle è complessa e prevede l’uso di diverse tecniche chirurgiche, ciascuna mirata a:

•	Ridurre il volume mammario.

•	Riposizionare il cono mammario, migliorandone la forma e l’armonia con il corpo.

La riduzione può essere:

•	Unilaterale, nei casi di asimmetria mammaria.

•	Funzionale, come nei casi di gigantomastia, in cui il peso eccessivo del seno provoca dolori alla schiena, problemi posturali e difficoltà motorie.

Dal punto di vista sociale e psicologico, l’intervento è spesso determinante per il benessere psicofisico della paziente. Sebbene sia più frequente nelle pazienti obese, non è esclusiva di questa categoria.

Obiettivi e Fattori Determinanti nella Scelta della Tecnica

L’obiettivo di ogni tecnica è la rimozione dell’eccesso di tessuto in tre componenti:

1\. Cute.

2\. Tessuto adiposo.

3\. Tessuto ghiandolare.

La scelta della tecnica chirurgica dipende da molteplici fattori:

•	Volume mammario finale desiderato.

•	Grado di ptosi mammaria, definito in base alla posizione della ghiandola mammaria rispetto al solco sottomammario.

•	Nei casi di mammelle molto grandi, il tessuto mammario può trovarsi completamente al di sotto del solco sottomammario, perdendo la sua localizzazione anatomica fisiologica.

•	Età della paziente.

•	Morfologia corporea generale (“body shape”).

Scelta del Peduncolo Vascolare

Un aspetto cruciale della mastoplastica riduttiva è la scelta del peduncolo vascolare, ovvero il lembo di tessuto che garantirà la vascolarizzazione del complesso areola-capezzolo (CAC), prevenendo il rischio di necrosi.

I principali peduncoli utilizzati sono:

•	Peduncolo superiore → consente una riduzione del parenchima a sede inferiore.

•	Peduncolo laterale → basato sull’arteria mammaria esterna, consente una riduzione nei quadranti supero-mediale ed infero-mediale.

•	Peduncolo mediale → basato sulle arterie perforanti della mammaria interna, permette una riduzione differente rispetto al peduncolo laterale, con un diverso pattern di rimozione adipo-cutanea.

•	Peduncolo inferiore → permette la riduzione del volume nei quadranti superiore, laterale e mediale.

Oltre al peduncolo, si deve considerare anche il pattern di resezione cutanea, poiché le mammelle possono avere eccedenze di volume distribuite diversamente:

•	Alcune hanno un eccesso nei quadranti infero-laterali.

•	Altre presentano un’abbondanza centrale.

Tecnica dell’Innesto Libero del Complesso Areola-Capezzolo

Un’alternativa alla conservazione del CAC su peduncolo vascolare è la tecnica dell’innesto libero, descritta da Torek, che prevede:

1\. Distacco completo dell’areola e del capezzolo.

2\. Riposizionamento della struttura come un innesto cutaneo.

Questa tecnica consente la massima mobilizzazione dei margini, ma presenta uno svantaggio rilevante:

•	L’impossibilità assoluta di allattamento, poiché i dotti galattofori non vengono più collegati alla ghiandola mammaria.

Cicatrici e Modalità di Confezionamento

L’orientamento della cicatrice dipende dalla tecnica utilizzata e dal tipo di peduncolo selezionato. Le cicatrici possono avere diverse conformazioni:

1\. Cicatrice periareolare → posizionata intorno all’areola.

2\. Cicatrice verticale → si estende dal polo inferiore dell’areola fino al solco sottomammario.

3\. Cicatrice nel solco sottomammario.

4\. Cicatrice a “T invertita” → tipica delle riduzioni con peduncolo inferiore.

5\. Cicatrici a “J” o “L”.

Sebbene la lunghezza e la qualità della cicatrice siano argomenti importanti da discutere con la paziente, la qualità finale della cicatrizzazione dipende da:

•	Tecnica chirurgica adottata.

•	Materiali utilizzati.

•	Abilità del chirurgo.

•	Fattori genetici della paziente.

Ad esempio, nella cicatrice a “T invertita”, la parte posizionata nel solco sottomammario è meno visibile, rassicurando le pazienti. Tuttavia, per i chirurghi rappresenta una sfida, poiché tende a formare cicatrici di qualità inferiore nel tempo.

Complicanze Postoperatorie

Le complicanze della mastoplastica riduttiva possono includere:

•	Deiscenza delle ferite.

•	Formazione di ematomi.

•	Necrosi del complesso areola-capezzolo (la complicanza più temibile).

•	Liponecrosi.

•	Infezioni.

Esempi Clinici e Risultati

L’analisi di immagini pre e postoperatorie mostra:

•	Pazienti con mammelle di dimensioni medio-grandi, sottoposte a riduzione mammaria.

•	Disegno preoperatorio con incisione cutanea evidenziata in nero e peduncolo in rosso.

•	Rimozione del tessuto in eccesso, con asportazione di cute, ghiandola e grasso.

•	Necessità di analisi istologica del tessuto asportato per escludere patologie.

Un caso specifico ha mostrato:

•	Riposizionamento del complesso areola-capezzolo da 32 cm a 23 cm, con un rialzo di circa 10 cm.

•	Pattern di resezione che ha incluso il polo superiore, il quadrante infero-laterale e una piccola parte del quadrante infero-mediale.

•	Risultati postoperatori a 6 mesi con cicatrici ancora visibili, ma destinate a schiarirsi e diventare quasi impercettibili nel tempo.

Conclusione

La mastoplastica riduttiva è un intervento chirurgico altamente personalizzabile, con numerose tecniche adattabili in base alle esigenze della paziente. La scelta della tecnica e del peduncolo deve essere attentamente valutata per garantire un risultato estetico e funzionale ottimale, riducendo al minimo i rischi di complicanze.

Chirurgia Correttiva delle Malformazioni

Una delle malformazioni più comuni trattate con chirurgia correttiva è la mammella tuberosa, che ha una patogenesi complessa. Tra le diverse teorie proposte, quella di Mandraksas è una delle più accreditate, sostenendo che alla base della malformazione vi sia un ispessimento della fascia superficiale. Nonostante non siano state trovate fonti che confermino la teoria di Mandraksas, la sua correlazione con l’anomalia muscolare trova consensi nel mondo accademico e chirurgico.

Teoria di Mandraksas e Embriologia della Mammella

Dal punto di vista embriologico, la mammella si sviluppa a partire dal bottone mammario residuo che rimane dopo il riassorbimento della cresta del latte. Questo bottone mammario si trova contenuto in uno sdoppiamento della fascia superficiale. La fascia superficiale è composta da due strati muscolari:

•	Strato muscolare ventrale: che riveste anteriormente la ghiandola mammaria, ma con discontinuità in corrispondenza del complesso areola-capezzolo.

•	Strato muscolare dorsale: che separa la ghiandola mammaria dal piano muscolare retrostante ed è continuo.

Secondo la teoria di Mandraksas, si verifica un ispessimento del foglietto anteriore che riveste il bottone mammario. Questo ispessimento obbliga il bottone a “tuffarsi” attraverso un pertugio naturale nella fascia sottostante, impedendo lo sviluppo radiale della mammella. Questo ispessimento provoca anche l’assenza del polo inferiore della mammella, una caratteristica comune nelle mammelle tuberose.

Classificazione delle Mammelle Tuberose

La mammella tuberosa non è facile da diagnosticare, a meno che non si tratti di casi estremamente evidenti. Diversi sistemi di classificazione sono stati proposti, tra cui quelli di von Heimburg e Grolleau, che si basano sulla sede del difetto, ovvero la posizione della fibrosi e la sua estensione nei quadranti della mammella.

Una classificazione recente, proposta da un professore, tiene conto della quantità, della qualità e del volume della mammella tuberosa. Le mammelle tuberose vengono distinte in due categorie principali:

•	Mammelle ipoplasiche: con volume inferiore alla norma, e suddivise in:

•	Mammelle solide: con complessi areola-capezzolo piccoli, una base mammaria larga e legamenti di Cooper molto tenaci che saldano il parenchima al derma, conferendo una consistenza dura.

•	Mammelle soffici: pendule e quasi appese al torace, con un rivestimento cutaneo quasi interamente rappresentato da un’areola molto allargata e facilmente sollevabile in pliche. In queste mammelle sono quasi completamente assenti i legamenti di Cooper.

•	Mammelle normoplasiche: con volume maggiore rispetto alle ipoplasiche, e suddivise in tre tipi:

•	Tipo 1: Assenza del quadrante infero-mediale.

•	Tipo 2: Manca entrambi i quadranti inferiori.

•	Tipo 3: Presenta un’erniazione intraghiandolare all’interno dell’areola, che può essere persistente o intermittente, visibile solo con una pressione sul seno. Se trattata esclusivamente con una protesi, questa condizione può causare il fenomeno del “double bubble”, in cui si evidenziano due solchi distinti.

Tecniche Chirurgiche Correttive

La chirurgia correttiva per la mammella tuberosa richiede tecniche complesse, che includono la realizzazione di lembi, l’allargamento delle basi mammarie, il rilascio della costrizione fasciale e una modificazione del solco sottomammario per permettere una distribuzione uniforme della ghiandola. In alcuni casi, è necessario un re-shaping dell’areola. La tecnica più avanzata prevede l’uso di espansori, ma oggi si preferisce un intervento che consente di ottenere una forma mammaria più armoniosa con un singolo intervento.

Chirurgia Correttiva delle Asimmetrie

Le asimmetrie mammarie, spesso associate a mammelle tuberose, possono comportare problematiche funzionali significative, in particolare a livello dei cingoli scapolo-omerali. In questi casi, l’intervento chirurgico mira a equiparare i volumi delle due mammelle e a correggere la forma per ottenere un aspetto simmetrico e funzionale. È importante, in queste situazioni, valutare le possibilità terapeutiche per stabilire la tecnica correttiva più appropriata, basata sulle caratteristiche specifiche della malformazione.

Considerazioni sul Lungo Periodo

È fondamentale tenere conto che, nel corso del tempo, la ghiandola mammaria risponde a vari stimoli come ormoni, gravidanze, aumenti di peso e allattamenti. Queste modificazioni naturali potrebbero influire sulla forma e sulla simmetria delle mammelle, pertanto è essenziale considerare le possibili evoluzioni nel tempo quando si scelgono le tecniche chirurgiche e le protesi più adatte. La preferenza del professore, ad esempio, è di ridurre il gap tra le due mammelle, cercando di avvicinarsi al volume della mammella più piccola, per garantire una maggiore simmetria a lungo termine.

In conclusione, la chirurgia correttiva delle malformazioni e delle asimmetrie mammarie richiede un’accurata valutazione delle caratteristiche individuali di ciascun caso, con l’obiettivo di ottenere risultati funzionali e estetici ottimali, adattando le tecniche al tipo di malformazione e alle esigenze della paziente.

Ecco la riorganizzazione dettagliata e strutturata delle informazioni sulla ricostruzione mammaria, suddivisa in modo chiaro e consequenziale per un facile studio.

RICOSTRUZIONE MAMMARIA

La ricostruzione mammaria dopo un intervento demolitivo può essere eseguita con diverse tecniche, suddivisibili in tre categorie principali:

1\. Ricostruzione eterologa → utilizzo di protesi ed espansori, con o senza lembi.

2\. Ricostruzione mista → combinazione di protesi e lembi autologhi.

3\. Ricostruzione autologa → utilizzo esclusivo di tessuti della paziente.

1. RICOSTRUZIONE MAMMARIA ETEROLOGA

Si avvale di dispositivi protesici per ripristinare il volume mammario e può prevedere l’uso di:

•	Protesi mammarie definitive.

•	Espansori tissutali temporanei.

•	Lembi di vicinanza con protesi.

•	Lembi a distanza e/o microchirurgici con protesi.

Espansori tissutali

Gli espansori sono dispositivi temporanei dotati di una valvola che consente il riempimento progressivo con soluzioni fisiologiche per distendere i muscoli, preparandoli ad accogliere la protesi definitiva.

•	L’obiettivo principale è distendere il muscolo serrato anteriore, molto sottile e fragile, che necessita di un’espansione progressiva, a differenza del muscolo grande pettorale che può essere sollevato più facilmente.

•	La rapidità dell’espansione dipende dalla compliance della paziente, dal dolore e dalla tolleranza alla distensione.

Tipologie di espansori:

1\. Espansori con valvola → i più utilizzati, permettono il riempimento controllato con una puntura percutanea.

2\. Espansori a richiamo osmotico → contengono sali che richiamano liquidi dal corpo, determinando un’espansione non controllabile.

3\. Espansori a gas → rilasciano gas internamente per provocare l’espansione.

Espansore di Becker: è un espansore definitivo a doppio lume, che può essere lasciato in sede e riempito tramite puntura. Tuttavia, la sua valvola metallica può interferire con risonanze magnetiche e altre procedure future.

Follow-up e adattamenti post-ricostruzione

•	Dopo una ricostruzione, specialmente monolaterale, è necessario un programma di follow-up per valutare lo stato della protesi e decidere se modificarla.

•	L’obiettivo è rendere la mammella ricostruita il più simile possibile alla controlaterale, che invecchierà fisiologicamente mentre quella protesica rimarrà invariata.

2. RICOSTRUZIONE MAMMARIA MISTA

Prevede l’uso combinato di protesi e lembi autologhi, sfruttando tessuti propri della paziente.

Lembo del muscolo grande dorsale

•	È il lembo più utilizzato e si basa sulla vascolarizzazione del fascio toracodorsale.

•	Consente miglioramenti della cute, particolarmente utili per pazienti con radiodermiti (cute dura, sclerotica e nera).

•	Tuttavia, la rimozione del muscolo comporta una perdita funzionale, riducendo la capacità di trazione del tronco sulle mani (es. trazioni alla sbarra, sci di fondo).

→ In genere, questa funzione viene compensata da altri muscoli.

Caratteristiche del lembo:

•	Può essere prelevato mantenendo i vasi perforanti della toracodorsale.

•	Può includere isole cutanee in caso di deficit cutaneo nella regione toracica anteriore.

•	Dopo il prelievo, il lembo viene tunnellizzato sotto l’ascella e posizionato nel quadrante anteriore della mammella.

Orientamento del lembo cutaneo:

•	Se orizzontale, è utile per colmare deficit infero-laterali della mammella.

•	L’esito cicatriziale dorsale viene posizionato in modo da essere coperto dal reggiseno.

Lembi perforanti

•	Permettono il prelievo di sole isole cutanee, risparmiando il muscolo.

•	La vascolarizzazione è affidata a un’arteria perforante della toracodorsale.

•	Sono preferibili quando non serve tessuto muscolare, ma solo cute e grasso.

Lembo di Holmstrom

•	Un lembo di vicinanza prelevato sulle perforanti della toracica laterale/mammaria esterna.

•	Può essere usato per ricostruire il quadrante infero-laterale della mammella, trasferendo tessuto cutaneo e adiposo dalla porzione superiore dell’addome.

3. RICOSTRUZIONE MAMMARIA AUTOLOGA

Utilizza esclusivamente tessuti propri della paziente, senza impiego di materiali protesici.

TRAM flap (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous Flap)

•	Lembo storico che prevede la rimozione di una losanga cutanea con una porzione del muscolo retto dell’addome.

•	Il muscolo serve da vettore vascolare, ma la sua asportazione causa indebolimento della parete addominale, con:

•	Difficoltà ad alzarsi dal letto.

•	Problemi nella defecazione per ridotta contrazione del torchio addominale.

Evoluzione del TRAM flap → muscle sparing

•	Il muscolo viene parzialmente conservato, prelevando solo una striscia contenente il fascio vascolo-nervoso.

DIEP flap (Deep Inferior Epigastric Perforator Flap)

•	Tecnica avanzata che lascia il muscolo retto intatto, isolando solo una perforante dall’arteria epigastrica inferiore profonda.

•	Richiede microchirurgia per connettere i vasi al sistema ricevente della mammaria interna.

SIEP flap (Superficial Inferior Epigastric Perforator Flap)

•	Variante del DIEP che sfrutta i vasi epigastrici superficiali, ma è di difficile gestione per la piccola calibro dei vasi.

Lembi alternativi

•	Lembo gluteo (vascolarizzato dall’arteria glutea superiore/inferiore).

•	Lembo dalla coscia anteriore (vascolarizzato dall’arteria circonflessa mediale del femore).

→ Questi lembi sono meno usati perché trasferiscono meno tessuto rispetto a quelli addominali.

Controindicazioni

•	Obesità → secondo le linee guida, il lembo addominale non può essere prelevato se il BMI è >30, il che può rappresentare un problema poiché molte pazienti sono oversize.

Espansione inversa e innesti adiposi

•	Tecnica completamente autologa con bassa morbilità.

•	Prevede l’uso di un espansore, successivamente riempito con infiltrazioni di grasso prelevato e purificato (es. con tecnica Sydney Coleman: centrifugazione a 3500 rpm per 3 min).

•	Il grasso viene infiltrato:

•	Tra la capsula dell’espansore e il tessuto sottocutaneo.

•	Nel muscolo grande pettorale, per aumentare i piani di infiltrazione.

Controversie oncologiche

•	La presenza di cellule staminali adipocitarie solleva dubbi in pazienti oncologiche.

•	È usata soprattutto per quadrantectomie, evitando l’infiltrazione nel corpo ghiandolare residuo.